Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы — с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы).

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделений для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и с преимущественно симптоматической направленностью.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель — изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнушение по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

При невротических реакциях и других расстройствах невротической природы применяются различные формы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова преимущественно краткосрочного характера, реализующие в полном объеме этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов психической дезадаптации.

Для смягчения и ликвидации невротических расстройств используются гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др. С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы невротического регистра (тревога, страх, астения, депрессия, нейровегетативные, нейросоматические и другие расстройства).

При невротических нарушениях могут быть использованы различные виды гипносуггестивной психотерапии: метод мотивированных внушений Н. В. Иванова, имеющий не только симптоматическую, но и патогенетическую направленность; вариант разработанной В. Е. Рожновым эмоционально-стрессовой психотерапии, методика нейролингвистического программирования и др.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при расстройствах неврастенического круга (общеневротическая симптоматика, нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии и т.д.).

Метод наркопсихотерапии с целью снятия зафиксированных истерических моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками.

Поведенческие методы весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у этих больных даже при затяжном, неблагоприятном течении болезни.

Рациональная психотерапия широко используется самостоятельно либо в сочетании с другими методами. Методика адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психологической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.

ПСИХОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ. В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В. М. Бехтерева (1954), Шильдера (Schilder P., 1938), а также в работах более позднего периода (Давиденков С. Н., 1956; Платонов К. И., 1962; Карвасарский Б. Д., 1980; Яцков Л. П., 1981, и др.).

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка невропатологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что помимо лечебного значения применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962), а в последние годы — и других авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт К. И. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В.М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что «...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы» и что поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения». На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления — несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. — в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности в преодолении болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко А. Г., 1966). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи «сойти с ума», кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925, и др.).