Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В соответствии с этими представлениями авторами была разработана методологическая схема поэтапной коррекции и активизации социального функционирования детей с ранним детским аутизмом и другими психическими заболеваниями.

1-й этап — индивидуальные занятия. Этот этап необходим детям, находящимся в наиболее тяжелом состоянии ввиду отсутствия коммуникативных навыков и отказа от общения в любой форме. Основная задача психотерапевта — вызвать у ребенка чувство «коммуникативного удовольствия». Она может быть достигнута за счет снятия акцентов с регламентирующей и информационной функции коммуникации и впоследствии присоединения к сохранным, здоровым частям личности. На этом этапе ребенку позволяются любые проявления поведения, кроме угрожающих жизни.

2-й этап — занятия в малой (2-3 человека) коррекционной группе. Все без исключения дети с синдромом раннего детского аутизма проходят через этот этап со щадящим с точки зрения предъявляемых требований режимом. Начиная с этого этапа в терапевтический процесс на правах котерапевтов включаются сверстники пациента, способные продемонстрировать более зрелые формы игровой деятельности, обладающие хорошими коммуникативными навыками и выраженными эмпатическими способностями. Здесь главная задача — достижение бесконфликтного существования рядом со сверстниками и заинтересованного (хотя бы в форме наблюдения) отношения к ним.

3-й этап — занятия в смешанной коррекционной группе (от 6 до 15 человек) — является основным и самым продолжительным в психотерапевтическом процессе. Открытые и гетерогенные по возрастному и нозологическому параметрам группы объединяют детей с различными пограничными состояниями и социальными поведенческими девиациями. Причем у ядра коллектива возрастные различия сведены к минимуму. Исключение составляют дети с тяжелыми психическими заболеваниями (ранним детским аутизмом, в частности), которые сознательно направляются в группы более старших и более младших по возрасту, исходя из так называемого «принципа встречного движения». Осуществление на практике данного принципа заключается в том, что в начале занятий дети, находящиеся в наиболее тяжелом состоянии с точки зрения развития коммуникативных навыков, дальше всего отстоят от основного возрастного ядра группы. Это обусловлено тем, что максимально отличающиеся по возрасту дети предъявляют друг другу минимальные требования, что снижает чувство опасности и тревоги при организации коммуникации. По мере развития навыков общения у детей с ранним детским аутизмом и улучшения их состояния в целом они переводятся в группы, где возраст участников несколько приближен к возрасту пациента. Предполагается, что на заключительных стадиях психокоррекционной работы ребенок с синдромом раннего детского аутизма сможет строить адекватные взаимоотношения со своими ровесниками и отвечать предъявляемым требованиям, не испытывая при этом чувства тревоги и дискомфорта. Основная задача на этом этапе — осуществление перехода от одиночной предметной игры в присутствии других детей к игре вместе с ними. Отсутствие речи или минимальная речевая активность детей с тяжелыми расстройствами, как показывает практика, не является непреодолимым препятствием.

4-й этап — занятия в открытой социальной среде. Они зачастую проводятся параллельно с занятиями 3-го этапа и включают в себя посещения театров, музеев, экскурсии по городу, туристские походы и проживание в летнем лагере. Основная цель данного этапа — закрепление навыков самостоятельного взаимодействия с окружающим миром.

Каждый ребенок посещает занятия 1 — 2 раза в неделю в течение учебного года, иногда на протяжении нескольких лет. Продолжительность одного занятия около полутора часов. Поведение психотерапевта на всех этапах психотерапевтического процесса недирективно, воздействие осуществляется на основе эмпатических коммуникаций. Особое внимание на протяжении всей работы специалисты уделяют подбору участников терапевтических занятий. Здесь важны не биологический возраст и нозологические параметры, а скорее личностные особенности и уровень социальной зрелости пациента.

Участники психокоррекционного процесса подбираются с учетом их принадлежности к четырем основным группам: 1) дети с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями (преимущественно ранним детским аутизмом) представляют основную группу для направленных терапевтических усилий; 2) дети с пограничными расстройствами и незначительными поведенческими нарушениями составляют группу, которая в ходе психокоррекционного процесса не просто является «игровой средой» для детей с тяжелыми психическими заболеваниями, но и в первую очередь решает собственные проблемы в рамках традиционно понимаемой игровой терапии; 3) дети с расстройствами социального поведения принимают участие в психокоррекционной работе как с целью нормализации собственных поведенческих проявлений, так и, на более поздних этапах, в качестве помощников; 4) здоровые дети-котерапевты являются ядром психотерапевтической группы. Они участвуют в работе на добровольных началах, осознанно, в качестве помощников, имеют опыт тренинга общения и обладают такими необходимыми качествами, как эмпатия, наблюдательность, активность и креативность. По мнению авторов, одновременное присутствие в группе детей четырех указанных категорий как раз и позволяет моделировать среду, максимально приближенную к естественной (микромодель социума), и с большой степенью вероятности прогнозировать поведение детей в открытом социуме.

Оценка результативности проводится по трем направлениям: наблюдения лечащего врача, отзывы родителей и независимая экспертная оценка психологов. Опыт работы показывает достаточно высокую эффективность предложенной методологической схемы. Положительным результатом для детей с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, как правило, является активизация и нормализация взаимодействия со своим окружением за счет снижения чувства тревоги и страха при построении коммуникации и, как итог, повышение личностного потенциала в целом. Для остальных участников психокоррекционного процесса следствием занятий в группе становится формирование положительного отношения к себе и окружающим, усиление активности и креативности за счет расширения границ принятия своих собственных проявлений и проявлений окружающих.

Исходя из понимания человека как целостного биопсихосоциального образования, авторы признают, что на всех этапах наиболее продуктивной является комплексная работа по биологической, психологической и социальной коррекции. Предложенная методика — лишь один из возможных вариантов использования психотерапии в системе лечения детей с ранним детским аутизмом.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ. Одно из направлений супружеского психологического консультирования и психологической коррекции с целью устранения нарушений во взаимоотношениях между супругами в сексуальной сфере.

В современной литературе встречается 2 близких понимания сексуальной дисгармонии: 1) под сексуальной (супружеско-сексуальной) дисгармонией (дисгамией) понимается первичное рассогласование во взаимодействии по одному или нескольким основным брачным факторам — физиологическому, материальному, культурному, сексуальному, психологическому, «когда силы, разрушающие союз, преобладают над силами сплачивающими» (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990); при определении сути сексуальных дисгармоний отмечается, что полное отсутствие сексуальной патологии у одного или обоих супругов, так же как отягощенность нескольких составляющих сексуальной функции у каждого из них, для диагностики дисгармонии не имеет принципиального значения; 2) более «психологизированное» определение сексуальной дисгармонии — комплекс последствий в виде различных сексуальных нарушений, возникающих в результате ошибок в подборе партнера (Imielinski K., 1982).

При несомненных различиях между этими понятиями супружеских дисгармоний общим является представление о функциональном характере нарушений в сфере взаимодействия супругов, сочетающихся с сексуальными расстройствами либо протекающих без них. В этом смысле термин «сексуальная дисгармония» отражает сложности самого характера семейно-супружеских отношений, которые, за редким исключением, являются особенностью конкретной сексуальной пары, и в определенной мере дополняет понятие «сексуальные нарушения» (см. Психотерапия сексуальных нарушений), отражающее клиническую и вместе с тем индивидуальную сторону сексуальной проблематики людей.

Единой и общепринятой классификации сексуальных дисгармоний нет. В. В. Кришталь (1984) выделяет следующие виды дисгармоний:

1) социально-психологическая дезадаптация супружеской пары;

2) социально-поведенческая дезадаптация;

3) дезинформационно-оценочный вариант дезадаптации;

4) дисгармония в результате расстройства мужской потенции;

5) дисгармония в результате фригидности.

Наиболее общие принципы динамики супружеских дисгармоний характеризуются двумя основными тенденциями (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990): 1) при любом их варианте без эффективной помощи с течением времени нарушаются как межличностные отношения, так и сексуальное взаимодействие; 2) если дисгармония начинается с нарушения межличностных отношений, то вовлечение сексуальной сферы и распад брачного союза происходят намного быстрее, чем при чисто сексуальном рассогласовании. В связи с тем что дисгармонии являются нарушениями, касающимися сложнейших аспектов взаимоотношений между супругами, и в конечном счете приводят к нарушениям в сексуальном функционировании супружеской пары, правомерен предложенный Мастерсом и Джонсон (Masters W. H., Johnson V. Е., 1970) парный подход к диагностике и лечению сексуальных нарушений, получивший развитие в нашей стране (Кришталь В. В., Агишева Н. К., 1986; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф., 1993). В основе его лежит системно-структурный анализ и формирование терапевтической и реабилитационной программы при сексуальных дисгармониях, включающей различные индивидуальные, семейные и групповые терапевтические методы.

Психотерапия при сексуальных дисгармониях супружеской пары, по сути дела, является главным методом лечения, особенно на первых этапах, когда собственно сексуальные нарушения у партнеров часто выражены нерезко. Особенности выбора стратегии и тактики проведения психотерапии определяются, с одной стороны, коммуникативными нарушениями, а с другой — наличием или отсутствием сексуальных нарушений у партнеров, этапом дисгамии. В литературе указывается на возможность использования различных психотерапевтических подходов, в том числе динамических, поведенческих, гуманистических, когнитивных и др., а также разных вариантов семейно-супружеского консультирования при сексуальных дисгармониях супружеской пары. Существенное место занимает так называемая супружеская психотерапия, в основе которой лежит уже указанный выше структурный подход, предполагающий психотерапевтическую направленность на супружескую пару как единое целое.

Психотерапия, как правило, начинается с тщательного выяснения взаимоотношений супругов, особенностей их личности, представлений о сексуальной жизни, истории формирования семьи. При психотерапии сексуальной дисгармонии целесообразно использовать рекомендации В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976), касающиеся направленности психотерапевтических мероприятий: от обсуждения внешних проявлений конфликта к пониманию истинных его причин и формированию новых установок и стереотипов реагирования. Большинство авторов отмечают сравнительно высокий удельный вес рациональной психотерапии при сексуальной дисгармонии супружеской пары, особенно на ранних этапах ее развития при условии отсутствия сексуальных и невротических нарушений. Во многих случаях повышение сексуальной компетенции супружеской пары, осознание уникального характера супружеских отношений, повышение исследовательского и творческого интереса к партнеру и возможностям сексуального взаимодействия способствуют преодолению сексуальной дисгармонии.

Психотерапия супружеской дисгармонии проводится в несколько этапов: первый этап — информирование и разъяснение с целью повышения уровня культуры отношений супружеской пары, второй — активное взаимодействие с парой с применением разных видов психотерапии с целью изменения установок супругов; третий — оптимизация отношений супругов в соответствии с их изменившимися представлениями, при этом применяется поведенческая психотерапия и сексуальный тренинг; на четвертом, последнем этапе проводится поддерживающая психотерапия.

В последние годы с развитием во многих регионах служб семьи возможности оказания квалифицированной помощи значительно возросли. В специализированных центрах активно внедряются новые методы работы: современные варианты семейно-супружеского консультирования, группы сексуального развития, сексологические семинары, тренинги с целью повышения сексуальной компетенции и др.

В более сложных случаях, особенно при выраженных личностных конфликтах супругов, показана семейно-супружеская психотерапия в различных ее вариантах.

При дисгамии, обусловленной неврозом, сексуальными и другими расстройствами, проводится также психотерапия основного заболевания.

См. также Психотерапия сексуальных нарушений, Семейная психотерапия, Супружеская психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ. Очень важна в лечебной практике, поскольку почти при всех видах сексуальных нарушений психологические факторы этиопатогенеза играют ведущую роль (Васильченко Г. С., 1980, и др.). В настоящее время П. с. н. основывается на научно обоснованных подходах, позволяющих осуществлять воздействие на различные стороны психологической составляющей сексуальных расстройств и сексуальных дисгармоний. При этом доля психотерапии в комплексном лечении сексуальных нарушений различна в зависимости от их генеза. Она становится ведущим методом при нарушениях психогенной этиологии, а при расстройствах соматогенной природы выступает в качестве одного из компонентов комплексного лечения. Например, при сексуальных нарушениях, обусловленных невротическим состоянием с синдромом ожидания неудачи, используется широкий арсенал психотерапевтических методик, а применение транквилизаторов патогенетически малооправданно, в то время как при нарушениях, вызванных инволюционными процессами, ведущим фактором лечения становится применение адаптогенов и других фармакологических препаратов в сочетании с психотерапией. Особенности П. с. н., к которым относятся комплексный характер психотерапевтического воздействия, деонтологическая направленность лечения и его щадящий характер, облигатно-индивидуальный характер планирования и осуществления терапевтических программ, учет структурно-синдромологического подхода, включение в индивидуальную психотерапию специфического варианта парной сексуальной терапии, определяются современным пониманием сексуальных расстройств как нарушения единственной в человеческой природе парной функции. Возникновению сексуальных нарушений способствуют сочетания различных этиологических моментов — наличие основного заболевания, неблагополучие в интимном взаимодействии, что, в свою очередь, определяется психологическими и социально-психологическими причинами, культурными особенностями, уровнем личной культуры и осведомленности и др. По мнению Г. С. Васильченко (1983), задачи сексолога не сводятся к решению чисто медицинских проблем, поскольку любое сексуальное проявление реализуется лишь в рамках межличностного взаимодействия сексуальных партнеров, традиционной формой которого является брачный союз. Эта особенность сексуальных нарушений обусловливает их понимание в контексте ведущих аспектов брака. На основе исходного положения о полифункциональности брачного союза выделяется 5 ведущих брачных факторов: физические, материальные, культурные, сексуальные и психологические (Васильченко Г. С., Решетняк Ю. А., 1978). Другие авторы выделяют несколько уровней сексуального взаимодействия партнеров (физиологический, эротический, интуитивный, чувственный, вербальный, ценностный) и факторы сексуального приспособления (чувство любви, взаимная сексуальная привлекательность, соответствие сексуальных шифров, сексуальная культура) (Imielinski K., 1986). Рассматривая современную семью, Э. Г. Эйдемиллер (1999) отмечает важность таких элементов, как функции семьи, ее структура и динамика. Многомерное взаимодействие брачных партнеров, определяющее их интимное благополучие, в полной мере учитывается парным подходом к диагностике и лечению сексуальных расстройств, предложенным Мастерсом и Джонсон (Masters W. Н., Johnson V. E., 1970). Этот подход в последнее десятилетие получил развитие и в нашей стране. В. В. Кришталь (1985), Б. Л. Винокуров (1993) разработали системный анализ сексуальных дисгармоний, который принципиально соответствовал структурному анализу (Васильченко Г. С., 1977).