Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

1) катастрофические установки,

2) установки обязательного долженствования,

3) установки обязательной реализации своих потребностей,

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку). Техника моделирования, демонстрация другим участникам группы различных вариантов поведения в проблемной ситуации существенно ускоряет модификацию установок. Реже прямые действия реализуются по типу методик наводнения или парадоксальной интенции (см. Парадоксальная интенция Франкла).

Важным этапом Р.-э. п. являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Сравнение Р.-э. п. и когнитивной психотерапии показывает близость их теоретических позиций и используемых приемов, однако Р.-э. п. в целом отличается большей структурированностью теоретических понятий и этапов последовательной работы с пациентом.

РЕБЕФИНГ ОРА. Движение «Свободное дыхание» зародилось в 70-х гг. (ориентировочно в 1975 г.) и обязано своим появлением трудам Грофа (Grof S.) и Ора (Orr L.), которые независимо друг от друга разработали техники, имеющие много общего и во многом разные.

Оба метода основаны на индукции измененного (необычного, но физиологичного) состояния сознания. В реальной жизни источниками измененного сознания являются стрессы, особый сексуальный опыт, роды, сон (сновидения). В некотором смысле это состояние естественно для новорожденных и детей раннего возраста (отсюда и физиологичность измененного сознания). В этих случаях человек может испытывать необычные состояния, которые кратковременны и не нуждаются во вмешательстве психиатров, так как они физиологичны.

Способов индукции измененного состояния сознания много, но, независимо друг от друга, Гроф и Ор остановились на гипервентиляции. Их методики значительно разнятся прежде всего из-за различной ее глубины. Сходным же является использование принципа связного дыхания для достижения измененного состояния сознания и, в какой-то мере, результаты.

Ор назвал свою технику ребефинг (от английского rebirthing — возрождение). Несколько лет работы по изучению феномена связного дыхания привели к созданию первого центра ребефинга. Тип дыхания, используемый при ребефинге, можно описать следующими параметрами: это дыхание без паузы между вдохом и выдохом; с быстрым, частым и глубоким, активным вдохом и мягким, полностью расслабленным, пассивным выдохом.

Ребефинг, по замыслу его автора, предназначался для разрешения последствий родовых травм. Ор относил к ним: 1) стресс рождения (болевой, связанный непосредственно с процессом рождения, и психологический, обусловленный отношением родителей, матери к ожидаемому ребенку — желанный или нежеланный и др.); 2) энергетические следствия (биоэнергетические нарушения); 3) раздробленность сознания (восприятие окружающего не как единого целого, а как имеющего две независимо существующие составные части, положительную и отрицательную), и отсюда, как следствие, — сужение, ограничение выбора суждений, т. е. оценка явлений, событий только как плохих или только как хороших); 4) болезни (как результат формирования комплексов, впоследствии запускающих какое-то заболевание); 5) психологические нарушения (страхи, тревога и т. д.), которые тоже базируются, берут свое начало от комплексов, играющих значительную роль в психическом формировании детей нервных, чувствительных, раздражительных и т. д.

Процессы ребефинга прошли многие люди, среди них были и те, кто продолжил развитие методики Ора и значительно расширил сферу ее применения. Среди них, например, Рей (Ray S.), разработавшая тренинг любящих отношений. Необходимо особо выделить Леонарда (Leonard J.), который ввел в теорию и практику пять элементов свободного дыхания и понятие интеграции, на основе которых им была создана в 1979 г. техника «вайвейшн». Эта техника позволила настолько расширить применение ребефинга, что трудно назвать психологические ситуации, в которых она не может быть использована.

В 1989 г. была создана Международная ассоциация свободного дыхания.

РЕЛАКСАЦИЯ (от лат. relaxatio — расслабление). Термином Р. обозначается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается либо во всем организме, либо в любой его системе (Everly G. S., Rosenfeid R., 1985). Чаще всего используются такие методы аутогенной (самостоятельно вызываемой) Р., как нервно-мышечная Р., аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания и различные формы биологической обратной связи.

Поведенческие аутогенные методы Р. широко практиковались в восточных культурах. На Западе эти методики стали изучаться и использоваться относительно недавно.

Применение поведенческих релаксационных методик оказалось эффективным при устранении стресса и его клинических проявлений. Последовательное овладение пациентом общими навыками Р. имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам.

1. Р. может вызвать на определенное время трофотропное состояние. Последнее характеризуется общим понижением психофизиологической активности, его можно назвать гипометаболическим состоянием бодрствования. Это состояние общей Р. опосредовано парасимпатической нервной системой. Глубокая Р. обладает терапевтическим эффектом вследствие того, что она: а) является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции; б) способствует, по-видимому, нормализации психофизиологического функционирования организма.

2. Постоянное практическое применение (1-2 раза в день в течение нескольких месяцев) этих методов может привести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим можно объяснить то, что пациенты, занимающиеся Р. в течение нескольких месяцев, сообщают об уменьшении у них общей тревожности, что является своего рода профилактической антистрессовой тенденцией. На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

3. Часто отмечаются сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Согласно научным данным, эти сдвиги способствуют укреплению психического здоровья. Самым заметным является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки. Хотя результаты этих исследований имеют предварительный характер, они представляют интерес для психотерапии, а также для охраны психического здоровья.

Большое влияние на исход лечения оказывают индивидуальные особенности пациентов. Наиболее перспективной областью исследований в плане поиска специфических переменных, которые могли бы рассматриваться в качестве предикторов эффективности Р., является изучение структуры личности, однако общепризнанных результатов пока не было получено. Отдельные релаксационные методы пригодны не для всех пациентов. Отбор методик может проводиться на основе теоретических и практических знаний психотерапевта, а также информации, полученной от пациента. Еще до начала психотерапии можно обеспечить пациенту возможность выбора предпочтительной для него методики путем простого метода проб и ошибок.

До последнего времени считалось, что Р. представляет собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста популярности этих методов был установлен ряд негативных побочных эффектов. Обобщив научные исследования и клинические наблюдения, Эверли и Розенфельд (1985) описывают пять основных типов побочных эффектов, которые могут возникнуть при обучении поведенческой Р.

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушения характеризуется развитием острых галлюцинаторных состояний (как слуховых, так и зрительных) и бреда (обычно параноидного типа). Могут возникать также деперсонализация и необычные соматические ощущения. Поэтому больным с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления не рекомендуется использовать методики, вызывающие глубокую Р. Необходимо также уделять особое внимание пациентам, склонным к чрезмерному фантазированию, так как глубокая Р. может обострить их состояние.

2. Реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента трофотропного состояния может усилить действие любого лекарственного препарата или другого химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты. В таких случаях систематическое применение Р. может в конечном счете привести к устойчивому снижению доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при Р., проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию или биообратную связь), а не более абстрактный подход (такой, как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной Р. в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевт может проинформировать пациента о возможности появления таких представлений. Он также должен быть готов оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. Чрезмерное трофотропное состояние. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены. 1) Состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1-3 минуты, прежде чем вставать после сеанса Р. 2) Состояние временной гипогликемии. Глубокая Р. оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы Р. широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. Хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому психотерапевту следует со всей ответственностью подходить к их применению. Это означает, что он должен быть осведомлен о мерах предосторожности и возможных нежелательных побочных эффектах. Работа Луте (Luthe W., 1969) представляет собой исчерпывающую трактовку этого вопроса.

РЕФЛЕКСИВНОЕ СЛУШАНИЕ (reflective listening). По своему содержанию Р. с. включает способность реагирования на другого человека возникновением эмпатии. Роджерсом (Rogers С. R.) и другими авторами эмпатия рассматривается как важный элемент психотерапевтического взаимодействия, как сложнейший способ восприятия того, что один человек находится рядом с другим, как человеческая способность, базирующаяся на наиболее поздно вовлекаемой части мозга и действующая как сила, уравновешивающая выраженные эгоцентрические стремления. Подход к изучению эмпатии основывается на анализе или учете вербальной экспрессии, и нет прямого способа измерения того, насколько глубоко человек чувствует переживания другого. При всей важности возникающих при этом телесных ощущений они, однако, трудноизмеримы. Отмечено некоторое сходство между эмпатическими взаимоотношениями и теми состояниями, которые возникают во время медитации. Роджерс приводит свидетельства того, что способность к эмпатии не связана с профессиональной академической или практической подготовкой.

Р. с. изучалось и преподавалось не только в контексте психотерапии. Родители обучались этому как средству поддержания открытых и доверительных отношений с собственными детьми. Отмечено, что у более эмпатичного учителя студенты в большей степени вовлечены в учебный процесс. Слушание всегда включает в себя переживание особого отношения к говорящему, принятие того содержания, которое пытается постичь, осознать говорящий. Слушающий поддерживает говорящего в его стремлении со всех сторон рассмотреть, проанализировать ситуацию и принять решение, но сам при этом не торопится с советами и предложениями, как и что сделать в определенных положениях и ситуациях. Как неоднократно высказывался Роджерс, слушающий не диагностирует и не оценивает. Цель Р. с. — находиться в мире чувств другого, а не вовлекать его в свой собственный мир. Иными словами, это такой способ пребывания с другим человеком, который приносит пользу последнему. В чем она заключается? Предполагается, что чувства и мысли говорящего в процессе слушания могут изменяться таким образом, что он сможет решить свои проблемы, пережить инсайт, снять внутренне напряжение, найти ответы на свои вопросы и преодолеть собственную противоречивость.