ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 14136
Скачиваний: 29
После диагностической фазы определяются далекие и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивированной для пациента, а это значит, что определенный успех должен быть в какой-то мере терапевтически запрограммирован. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении. Эта адаптация при определенных обстоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы.
В качестве методов стрессового вмешательства, по Коттону (1990), могут быть названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии:
1) индивидуальная,
2) групповая,
3) библиотерапия.
С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведенческие или физиологические. К физиологическим вмешательствам Дороти и Коттон (Dorothy H. G., Cotton G., 1990) относят, например, биологическую обратную связь, к когнитивным — самовербализационный тренинг, к поведенческим — тренинг компетентности (skill-training). Почти все методы вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а использовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивной технологии, имеющей значение для регулирования поведения.
Дисфункциональная обработка нагрузки обычно автоматизирована и поддерживается комплексными внутренними и/или внешними факторами, их усиливающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессивное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, которые следует заново выработать и довести до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количества мотивирующих факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения.
Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (Bloschl L. О., 1981) называет следующие: 1) формируемое поведение должно быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (например, точное установление частоты курения, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессоров и реакций на них); 2) разделение целей поведения на частичные или этапные; 3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и материальные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, указывает на использование неподходящего усилителя и / или на установление слишком высоких этапных целей); 4) планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного «высвечивания» методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие.
При образовании привычек через усилительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты, или контингентные договоры— соглашение, в которое вступают пациент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески-психологических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем; цели поведения необходимо разделить на небольшие «шаги», а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; переход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие альтернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску.
Как методический элемент самонаблюдение (self-monitoring) играет важную роль в различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает самоосознанию проблематичного поведения с количественных и качественных точек зрения (описательные функции), с тем чтобы пациент выучил условия дискриминации, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подобная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффектов вмешательства.
На начальной стадии очень поучительным может быть самонаблюдение незначительной степени структурирования — записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирования — умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоинструкций или когниций). Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Курильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. Перре и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через процессы, которые «вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею» (Kanfer F. H. et al., 1991), т. е. через когнитивные способы поведения — планирование, мышление, самокоммуникацию и т. д.
Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происходит контролируемая переработка информации. Терапия самоуправления отталкивается от того, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Самоконтроль понимается как особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. (1991) называют следующие основные цели самоконтроля: 1) научиться управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, в конфликтных) для достижения личных целей; 2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль), воздействовать на них или по возможности избегать их; 3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен:
1) создание благоприятных рабочих условий;
2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения;
3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели;
4) объединение целей вмешательства;
5) планирование и проведение специальных методов;
6) определение прогресса;
7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмешательства.
К специальным методам саморегулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Meichenbaum D., 1973), коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой.
Понятие «самоинструкция» (или «самовербализация») означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции могут быть исследованы на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостатка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовербализации, примененные при тренинге импульсивных детей, имели своей целью описать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведением и контролировать его. Самоинструкциями возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. В тренинговой программе участники разрабатывали примеры для самоинструкций в различных повседневных ситуациях, вызывающих трудности. Модифицированные самоинструкции помогают научить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что является, согласно Новако (Novako R. W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инструкций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоровое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее и с высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных самоинструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования (Beck А. Т., 1976). Психотерапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Пошаговая трансформация в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют сегодня центральную составную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стресса (Meichenbaum D., 1985, 1991).
Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов по отдельности или комплексно.
СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА («КОДИРОВАНИЕ») ДОВЖЕНКО. Суггестивный метод лечения больных алкоголизмом, сущность которого состоит в создании стойкой психологической установки на длительное воздержание от алкоголя. Такая установка создается путем применения комплекса психотерапевтических приемов и подходов, «материализованных посредством физиогенных (стрессовых) воздействий, направленных на активизацию эмоциогенных механизмов мозга» и инстинкта самосохранения (Довженко А. Р., 1982).
Применение метода предусматривает определенную этапность. На первом, вводном этапе формируется и укрепляется установка на лечение; доверие к методу; убежденность больного в безусловно положительном результате лечебного эффекта. Для решения этих задач применяется косвенное (опосредованное) внушение, используются механизмы психической индукции и сенсибилизации. Задачи второго этапа — актуализация инстинкта самосохранения, снятие «анозогнозической инертности», формирование «культа личности» врача-психотерапевта, иллюстрация его «исключительных волевых способностей», объяснение механизма положительного эффекта проводимой терапии, подготовка больных к следующему этапу лечения. На этой стадии проводятся групповые занятия в течение 1,5-2 часов с последовательным применением ряда психотерапевтических приемов, осуществляемых на фоне гипноидных (фазовых) состояний. На передний план выступает рациональная психотерапия (мотивированное внушение). Семантическим ядром методики является формула внушения, заключающаяся в том, что «не твоя (больного), а моя (психотерапевта) воля избавляет тебя от недуга». По мнению А. Р. Довженко, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить приводит к дезактуализации этого желания, полному исчезновению влечения к алкоголю. Кульминационные смысловые моменты завершаются эмоционально-волевыми императивными внушениями с элементами драматизации, ритуальными действиями. Больным внушается также, что направленными усилиями врача с помощью «гипнотических и физиогенных» воздействий у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения нервных клеток, который с момента «кодирования» блокирует влечение к алкоголю на длительные сроки — 1 год, 5, 10, 25 лет и более. На многочисленных примерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоциональной форме с элементами драматизации раскрываются возможные негативные последствия нарушения больным режима трезвости. Третий этап — процедура «кодирования» — длится 2-3 минуты. «Кодирование» представляет собой императивное внушение, осуществляемое на фоне физиогенных воздействий, называемых автором «материализацией внушения». К физиогенным воздействиям относятся: зрительная депривация (одномоментное принудительное закрывание глаз ладонью врача) и воздействие на вестибулярный аппарат (резкое насильственное забрасывание головы назад); затем кратковременное раздражение тройничного нерва в точках выхода (энергичное пальцевое давление в точках Валле в течение 2-5 секунд до появления болевых ощущений); несколько секунд спустя — орошение зева и глоточного пространства больного, находящегося в положении с широко открытым ртом, струей препарата плацебо, что сопровождается различными вегетативными нарушениями. Эти физиогенные воздействия значительно усиливают, по мнению А. Р. Довженко, психотерапевтический эффект предшествующих этапов.
Автор метода объясняет формирование отрицательного эмоционального отношения к алкоголю следующим нейрофизиологическим механизмом. В эмоциогенных системах мозга формируются сильные и стойкие очаги возбуждения. Возбуждение возрастает, когда к нему присоединяется возбуждение, возникающее в тех же отрицательных эмоциогенных системах мозга вследствие воздействия ряда «возмущающих» факторов: зрительной депривации («стресс ожидания»), болевого воздействия на точки Валле (эмоции боли), орошение зева препаратом плацебо (эмоции дискомфорта), резкого забрасывания головы (вестибулярный стресс) и др. В результате появляется сильный и постоянно подкрепляющийся очаг возбуждения в отрицательных эмоциогенных системах мозга, который вступает в конкурентные взаимоотношения с патологической интеграцией влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует его.
СТРУКТУРАЛИЗМ ЛАКАНА. Структурализм как общеметодологическое течение исходит из представления о преобладании, преимуществе структурного измерения в любых явлениях окружающего мира и, следовательно, из примата структурного анализа как метода познания природы и общества. В социальных феноменах структурализм в противовес своему непосредственному предшественнику и антиподу — экзистенциализму — и другим субъективистским течениям пытается отыскать нечто объективное, не подверженное субъективным влияниям и изменениям. Такую объективность структурализм усматривает в структурах: они не зависят от сознания, воплощают устойчивый момент действительности и дают тем самым возможность научного исследования. В социологии структурализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Объективность в социальной среде, по мнению адептов структурализма, представлена языком, в котором структуры существуют и функционируют изначально и формируются независимо от воли и желания людей. Таким образом, на практике структурный анализ в социологии — это поиск аналогий со строением языка во всех сферах культуры и социальной среды. Метод структурного анализа в социологии и генетически и содержательно связан с методами структурной лингвистики, семиотики и описывающими их разделами математики. Старшее поколение представителей структурализма (Леви-Стросс (Levi-Strauss С.), Лакан (Lacan J.)) использует структурный метод в этнографии и психоанализе. Для Леви-Стросса исследование систем родства, мифов, ритуалов, масок как особого рода языка становится средством постижения в многообразии, казалось бы, несходных явлений общих структур человеческого духа.
В истоках работ Лакана выявляется ряд связанных друг с другом факторов, сделавших возможным коренной пересмотр теории Фрейда (Freud S.). Отправным моментом явилась радикальная критика «американизированного» адаптивного психоанализа. Лакан был одним из тех, кто отчетливо и очень рано увидел глубокую связь Эго-психологии с «американским образом жизни», с идеологией человеческих отношений, с «человеческой инженерией». Отсюда его постоянный лозунг «Назад, к Фрейду», отражающий самую суть его позиции. Чтобы вернуться к Фрейду, Лакан использовал средства анализа, представленные в его распоряжение как уже сформировавшимися, так и находившимися еще в стадии становления областями знания. К первым относятся словарь гегелевской диалектики и данные антропологии XIX в., ко вторым — антропологический структурализм (отталкивавшийся от изучения структур родства и соссюровской лингвистики и использованный Лаканом задолго до фазы особенно интенсивного развития этого направления в 60-х гг.), формализованные системы, логика, теория игр, топология.