Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

3) религиозные терапевтические сообщества — возглавляются и управляются бывшими наркоманами и церковными деятелями (обычно в них принимаются лишь лица, принадлежащие к определенной конфессии);

4) традиционные непрофессиональные терапевтические сообщества — как правило, организуются лицами, имевшими проблемы с наркотиками, арсенал их лечебных методов эклектичен, обнаруживается несоответствие концепций, целей и способов достижения результатов.

Большинство терапевтических сообществ являются некоммерческими организациями, медицинский и финансовый контроль со стороны государства в них, как правило, затруднен. Исключение составляют лишь профессиональные терапевтические сообщества, которые имеют медицинскую лицензию, сертифицированных специалистов, юридическое оформление решений и процедур, касающихся клиентов, делопроизводство и отчетность по установленной законодательством форме, контроль качества и эффективности лечения.

Координирующую деятельность терапевтических сообществ наркологических больных осуществляет WFTC (Всемирная федерация терапевтических сообществ).

ТЕРАПИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПО БАНДУРЕ. В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (Bandura A., 1969) и Кендаллом (Kendall P. С., 1981).

Бандура разрабатывал проблемы социального научения, модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы — «Социальное научение и развитие личности» (издана совместно с Уолтером (Walter R.)), «Принципы модификации поведения», «Агрессия: анализ с позиций социального научения» и «Теория социального научения» (опубликована в 1977 г.).

Основное положение концепции социального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм поведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (Mead G. Н.) по имитации голоса и жестов; анализ процесса имитации и подражания Миллера (Miller N. Е.) и Долларда (Dollard J. А.), а также исследования Моурера (Mowrer О. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждение. Традиционные взгляды на социальное поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят независимо от результатов поведения. В работах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения между поведением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для изменений в своей среде; он не только подвержен влияниям, но и сам способен оказывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирование, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая деятельность, в том числе и поведение человека, опосредуется символической репрезентацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосредованы через когнитивные компоненты, осознание. Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регулятором поведения является также критика.

Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтического вмешательства. Новым для психотерапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механизмов оперантного и классического обусловливания с подчеркиванием важности когнитивных механизмов в регуляции поведения.

Бандура и его последователи существенную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладевают новыми навыками и умением справляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сериях обучения Бандура демонстрирует, например, как через наблюдение за моделями поведения в реальной жизни или отраженными в фильме можно вовлечь пациента в процесс взаимодействия или общения с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если последствия моделируемого поведения награждаются, то «ученик» может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамы побуждая пациента вести себя более уверенно или сам показывая приемы уверенного поведения, помогает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз «проиграть» трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для пациента хорошей моделью, объектом для подражания или идентификации. Даже прием «двойника» классической психодрамы может рассматриваться как моделирование «изнутри». В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включением тренинга самоинструкции, запись альтернативного решения проблемы на психотерапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важна обратная связь после перенесения опыта, полученного на психотерапевтическом занятии, в реальную микросреду.

В последующем Бандура разрабатывал положение о том, что как психотерапевтическая реакция, так и реакция избегания в процессе наблюдения за моделями поведения осуществляются через усиление чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию способности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьшает болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к защитному невротическому поведению.

ТЕРАПИЯ, ПОСТРОЕННАЯ НА МЕТАФОРАХ. Эмпирический подход в психотерапии и прикладной психологии (психокоррекции), использующий метафору как основное лечебное (психокоррекционное) средство. Терапия с использованием метафор не представляет в настоящее время научно обоснованной концепции, а развивается как система эмпирических техник, применяемых при разных психотерапевтических подходах. Психотерапевты, обосновывающие необходимость имплицитного использования метафор в психотерапии, в частности Гордон (Gordon D.), автор книги «Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала», отмечают, что в истории развития культуры метафоры использовались как приемы, при помощи которых развивались и передавались идеи. Шаманы, древние философы, проповедники — все они в сходной манере интуитивно сознавали и применяли силу метафоры. Начиная с известной аллегории о пещере Платона, с проповедей Будды и Христа и заканчивая Зигфридом Вольтера и учением Дона Хуана, метафора всегда выступала как средство изменения идей и воздействия на поведение.

Истории в той или иной форме использовались людьми как средство передачи важной культурной, социальной или этической информации от предыдущих поколений к последующим. Поэмы Гомера были связаны с важными уроками для современников относительно того, «как следует себя вести» в сложных обстоятельствах. Гомер учил читателей и напоминал им, как нужно обращаться с близкими и чужими людьми, как встречать опасности и преодолевать трудности и пр. В русских народных сказках представлен ценнейший опыт общения и взаимодействия старших и младших, богатых и бедных, умных и глупых, опыт разрешения труднейших загадок, которые порой ставит перед человеком жизнь. Хотя содержание этих произведений различно, существенной смысловой разницы между историями об Одиссее или Алисе в Зазеркалье, между опытом общения Карлоса Кастанеды с Доном Хуаном и Ивана-дурака с Коньком-Горбунком нет; во всех описываются реальные или выдуманные персонажи, сталкивавшиеся с проблемами, для решения которых им необходимо умение использовать свои индивидуальные возможности. Параллели между этими приключениями и мириадами проблем, с которыми люди сталкиваются в жизни, очевидны. Решения, найденные Одиссеем, могут быть неприемлемыми для некоторых людей, однако остается фактом то, что он часто находил выход из ситуаций, хорошо знакомых многим из нас. Приходилось ли нам чувствовать себя между Сциллой и Харибдой, когда нужно было принимать конкретное частное решение, или же привлекательными прекрасными сиренами, о которых нам каким-то образом известно, что рано или поздно они нас погубят? Нет ли в нашем прошлом опыта о нашей личной ахиллесовой пяте? Подобные параллели между мифами и баснями, с одной стороны, и человеческим опытом — с другой, настолько очевидны и настолько распространены, что в конце концов они проникли в язык как идиомы. В той или иной форме каждый из нас ежедневно имеет дело с ящиком Пандоры, со змеем-искусителем, спящими красавицами, с прекрасными принцами, царевнами-лягушками.

В различных психотерапевтических подходах современной психотерапии с той или иной мерой осознанности метафоры используются как психотерапевтические приемы. В широком смысле под терапией посредством метафор можно понимать применение в контексте терапевтического взаимодействия (изложение психотерапевтом или совместное составление с пациентом или группой пациентов) истории, обладающей важным качеством: в ней содержатся советы или поучительные сообщения о способах решения какой-то специфической проблемы. Некто сталкивается с определенной проблемой и преодолевает сложности либо препятствия. Способ, при помощи которого герой истории решает свою проблему, в аналогичной ситуации может подсказать решение и другим людям. Если какой-либо конфликт, описываемый в данной истории, напоминает нам аналогичный из нашей собственной жизни, рассказ становится для нас более значимым. Слушая анекдот или сказку, вы можете испытывать определенные ощущения, связанные с идентификацией различных персонажей с людьми или событиями, которые непосредственно вам знакомы. При подобных ассоциациях вполне вероятно, что вы почувствуете особый интерес к тому, как завершается данная история. Источником таких ощущений могут быть эпические поэмы, новеллы, стихи, сказки, басни, притчи, песни, фильмы, анекдоты, шутки, сплетни и пр. Когда какая-либо история предъявляется слушателю (в психотерапии — пациенту) с намерением оказать помощь в разрешении психологически трудной ситуации (и когда пациент подразумевает такое намерение), эта история становится метафорой. Психотерапевтическую метафору в литературе определяют как способ решения психологической проблемы через термины, принадлежащие к другой области. Таким образом, психотерапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презентации психологических затруднений и способов их разрешения. При исследовании «сборников метафор», таких как мифология, религия, литература, научная фантастика, газетные публикации, попкультура и пр., создавалась концепция метафоры как многоуровневого источника рассмотрения «старых проблем под новым углом зрения». Аналогичные взгляды по этому вопросу многократно высказывали и другие философы и психологи: Фромм (Fromm E.) в книге «Забытый язык», Кемпбелл (Campbell J.) — в «Герое с тысячью лиц», Беттелхайм (Bettelheim В.) — в «Законах магического», Бендлер, Гриндер (Bandler R., Grinder J.) — в «Структуре магии».

Рассматривая с этих позиций процесс динамической психотерапии, можно увидеть в приемах интерпретации элементы метафорического содержания. Рациональная психотерапия предполагает разъяснение пациенту причины заболевания на языке концепции, которой владеет психотерапевт. В современных подходах когнитивной психотерапии признается, что какая-либо проблема может рассматриваться как обобщенное выражение некоего принципа функционирования когнитивных структур, и работа с конкретной ситуацией (часто не самой травматичной) предполагает, что после ее проработки через механизм научения пациент преодолевает целый ряд проблем, имеющих сходные формальные характеристики (Beck А. Т., 1970). Следовательно, и здесь видны элементы метафорического содержания.

Из современных психотерапевтических подходов более осознанное применение метафор предполагает позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану (Peseschkian N., Peseschkian H.). Выделяется специальный этап психотерапии, во время которого для демонстрации пациенту относительности страдания и для снижения значимости привычных долженствующих паттернов поведения психотерапевт обращается к метафоре, по отдельным формальным признакам сходной с предъявляемой проблемой.

Однако во всех указанных подходах применение метафор является интуитивным процессом и либо используются уже готовые метафорические элементы, либо они выступают в качестве таковых случайно. В Т. п. н. м. разрабатываются подходы к применению в психотерапевтической практике более сложных метафор, которые конструируются осознанно, под конкретный случай и конкретную терапевтическую ситуацию.

Существует понятие формальной метафоры — специально созданные для пациента истории, в которых не имеют значения форма, действующие лица и пр., а важно, чтобы метафора сохраняла в себе отношения, имеющие место в проблемной ситуации пациента; этим создаются предпосылки для решения данной проблемы. Эффективная метафора, в отличие от формальной (структурно-эквивалентной проблемы), имеет также и специфические характеристики. К ним относится достаточность метафоры, т. е. добавляются необходимые «модальные тонкости», увеличивающие ее значимость, использование различных систем репрезентации — визуальной, аудиальной и тактильной. Другим отличием эффективной метафоры от формальной является расширение и гиперболизация и персонажей, и действий. Третьим преимуществом эффективной метафоры является требование к ее законченности, т. е. презентация проблемы на различных уровнях — вовлеченные лица, динамика ситуации, лингвистические особенности, модели коммуникации, системы репрезентации, применение субмодальных элементов.

Выделяют также естественные метафоры (применяемые психотерапевтом) и сконструированные (созданные психотерапевтом). Признанным мастером применения естественных метафор в психотерапии считается Эриксон (Erickson М. Н.).

Его ученики К. Лэнктон и С. Лэнктон (Lankton С., Lankton S.) свою книгу «Волшебные истории: ориентированные на цель метафоры при лечении взрослых и детей» посвятили использованию сконструированных для разных лечебных целей метафор.

При конструировании метафор учитывается заказ пациента. На следующем этапе выбираются персонажи, имеющие проблемную ситуацию, аналогичную реальной, и вступающие во взаимодействие, сходное с взаимодействием реальных участников проблемной ситуации. На этапе кульминации в метафоре проигрывается конфликтная составляющая реальной ситуации и обозначается безвыходность последней. На заключительном этапе формулируется выход из проблемной ситуации, который и должен нацелить пациента на решение реальной проблемы. Необходимым требованием к формулированию выхода из имеющихся трудностей является сходство выхода с поведением, демонстрировавшимся пациентом в других ситуациях, обобщенность рекомендаций, что дает пациенту возможность воспользоваться своими уникальными средствами и опытом. Выход в метафоре в большей степени представляет собой побуждение к решению проблемы, чем способ решения проблемы, и одновременно формирует оптимистический взгляд на наличие самой возможности преодоления ситуации. Этим терапевтическая метафора значительно отличается от совета, который содержит рекомендации к разрешению ситуации с позиции опыта самого психотерапевта.

Ниже приводится пример из книги «Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала». В ходе семейной психотерапии обсуждалась проблема благополучной семьи, в которой отец много времени тратил на работу и часто приходил домой поздно. Сын попал в неприятную историю, а мать, пытаясь сгладить ситуацию, покрывала сына и не сообщала о его неприглядном поступке отцу. Отец все же узнал о случившемся, пришел в ярость и ушел из дома. Семья переживает кризис. Психотерапевт рассказал следующую историю. На корабле была некогда дружная команда — капитан, 1-й помощник и юнга (в обсуждаемой ситуации — отец, мать и сын). Капитан часто закрывался в рубке и занимался планированием маршрута корабля (отец часто приходил поздно). Юнга по неопытности поставил не те паруса, и корабль сбился с курса (сын попал в неприятную историю, и в семье возник конфликт), 1-й помощник поправляет юнгу и скрывает этот эпизод от капитана (мать покрывает сына). Капитан узнает, что были поставлены не те паруса, и приходит в ярость, поскольку его не известили об этом, и уходит в рубку (отец узнает о случившемся и уходит из дома). Далее в метафоре в обобщенной форме сообщается, что вся команда вместе с капитаном все-таки находит выход из трудной ситуации (фактически создается мотивация к совместному решению проблемы с участием всей семьи). Такая концовка была предложена психотерапевтом, так как предполагалось, что не так важен конкретный способ решения проблемы, сколько совместное участие в ее решении. В результате отцом и другими членами семьи была предпринята совместная успешная попытка разрешения конфликта.