Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень Т. п. — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко «теряются» персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам «ощущения успеха». Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.

Важным элементом Т. п. является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон Т. п. Это касается не только различных врачей, занимающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровергают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно, даже неизлечимого заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смерти.

И тогда смерть может стать личной задачей, а не «конечным результатом болезни».

Эффективность Т. п. во многом зависит от умелого использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его близких.

В контексте Т. п. одновременно применимы следующие меры:

1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;

2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости;

3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;

4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии;

5) усилия в направлении «третьей реальности», т. е. иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для проведения Т. п. представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом и другими моделями паллиативного лечения (Биктимиров Т. З., 1999). Т. п. проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ. Создателем Т. а. является американский психиатр Берн (Berne E.). Согласно его концепции, человек запрограммирован «ранними решениями» в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по «сценарию», написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и возможностей.

Т. а. включает в себя:

1) структурный анализ — анализ структуры личности;

2) анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми;

3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу);

4) анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.

Структура личности характеризуется наличием трех состояний «Я»: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния — это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения, правила поведения, социальные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. С одной стороны, это набор полезных, проверенных временем правил, с другой — вместилище предрассудков и предубеждений. Родитель может выступать в виде Контролирующего Родителя (запреты, санкции) и Заботящегося Родителя (советы, поддержка, опека). Диагностировать состояние Родителя можно по таким высказываниям, как «я должен», «мне нельзя». К другим вербальным характеристикам относятся поучающие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа «всегда», «никогда», «прекрати это», «ни за что на свете», «итак, запомни», «сколько раз я тебе говорил», «я бы на твоем месте», «милый мой», «бедняжка», «какой вздор». Физическим признаком Родителя является нахмуренный лоб, поджатые губы, качание головой, «грозный вид», «указующий перст» руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживания другого по голове и т. п.

Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека: он придает человеку обаяние и теплоту. Однако Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив, легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен. Адаптированный Ребенок — это та часть личности, которая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе поведения, не соответствующего их ожиданиям и требованиям. Для Адаптированного Ребенка характерна повышенная конформность, неуверенность, особенно при общении со значимыми лицами, робость, стыдливость. Разновидностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий (против Родителя) Ребенок, иррационально отрицающий авторитеты, нормы, нарушающий дисциплину.

Ребенок диагностируется в Т. а. на основании высказываний, выражающих чувства, желания, опасения: «я хочу», «я не хочу», «я боюсь», «меня злит», «я ненавижу», «мне все равно», «какое мне дело». К невербальным характеристикам относятся дрожащие губы, слезы, «надутый вид», потупленный взор, хныкающий голос, пожимание плечами, размахивание руками, выражение восторга.

Взрослое Я-состояние — это способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Если Родитель — это преподанная концепция жизни, а Ребенок — концепция жизни через чувства, то Взрослый — это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации. В теории Фрейда (Freud S.) Взрослому соответствует «Я». Подобно тому как «Я» у Фрейда является ареной, на которой происходят баталии между вытесненными чувствами Оно и социальными запретами Сверх-Я, Взрослый у Берна играет роль арбитра между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению информации, записанной в Родителе и Ребенке. Анализируя эту информацию, Взрослый решает, какое поведение наиболее соответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Так, на вечеринке уместно поведение, диктуемое Детским Я-состоянием, а неуместно морализирование Родителя на тему аскетического образа жизни. Именно в этом ключе необходимо понимать девиз Т. а.: «Будь всегда Взрослым». К Взрослому пациенту обращается психотерапевт в процессе работы с ним.

При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Стимул и ответная реакция при таком взаимодействии изображаются параллельными линиями. Примером трансакции «Взрослый—Взрослый» может служить беспристрастный разговор с целью получить информацию: «Вы не слышали, какая погода ожидается завтра?» — «Обещают дождь». Типичный разговор между двумя Родителями, обремененными предрассудками, звучит примерно так: «Нынешняя молодежь думает только о развлечениях». — «Еще бы! Ведь они живут на всем готовом!». Взаимодействие «Родитель—Ребенок» может быть проиллюстрировано следующим диалогом между супругами: «Что-то мне нездоровится сегодня. Кажется, у меня температура». — «Тогда ложись в постель, я приготовлю тебе чай с лимоном и дам аспирин».

Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние «Я». Классическим является пример Берна «Запонки». Муж не может найти запонки и спрашивает у жены: «Ты не знаешь, где мои запонки?». Это вопрос Взрослого, ждущего информации, и параллельный дополнительный ответ был бы таким: «Посмотри в верхнем ящике гардероба». Однако если у жены тяжелый день, то она может сказать: «Куда положил, там и возьми». Стимул исходит от Взрослого, но жена вернула ответ от Родителя. Стимул и реакция пересеклись. Коммуникация прекращается: муж и жена больше не могут говорить о запонках, сначала они должны выяснить, почему он никогда не кладет вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка («Вечно я у тебя во всем виновата!»), образовался бы тот же тупик. Такие перекрестные трансакции начинаются взаимными упреками, колкими репликами и заканчиваются хлопаньем дверью и громким выкриком: «Это все из-за тебя!» (название одной из психологических игр, описанных Берном).

Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний «Я», так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: «Это наша самая великолепная спортивная модель, но она, наверное, слишком дорога для вас», то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: «Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю». В то же время Ребенок может ответить: «Я беру ее — это как раз то, что я хочу». Наиболее тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в признании.

Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются «любимыми» и которые он «коллекционирует». Например, в игре «Ударь меня» один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна «Игры, в которые играют люди» (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состояния «Я», когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они сознательно рассчитаны; из Детского Я-состояния, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.