Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Автор метода был убежден, что возникновение в группе групповой динамики — психотерапевтически негативное явление, препятствующее спонтанному самораскрытию каждого. Групповые нормы, лидерство считались сомнительными средствами для достижения терапевтических целей. Каждый пациент добивался результатов ценой собственных усилий, собственными средствами и возможностями. В группе должна быть групповая сплоченность, но в весьма малой степени. Пациенты должны заниматься своими собственными проблемами, а не проблемами группы. Не было никакого намека на «организацию», никаких приказов. Вырабатываемая групповая модель играла свою роль в А. г. п. С., но это была не терапевтическая, а общественная группа. Подобного взгляда на психоаналитическую групповую психотерапию в США придерживался также Вольф (Wolf А., 1950). Совокупность перечисленных условий создавала наиболее благоприятные возможности для достижения инсайта и переживания катарсиса.

Теоретические предпосылки метода основывались на следующих положениях: 1) спонтанная активность облегчает выявление и анализ механизмов проекции, действующих у пациентов; 2) активно функционирующая игровая группа обостряет у индивида психологическую проблематику наиболее «игрового» периода в его жизни — раннего детства — и тем способствует осознанию и отреагированию возникших в этот период конфликтов; 3) больные неврозами не в состоянии отдавать себе отчет в собственных неосознаваемых тенденциях, однако прекрасно умеют выявлять их у других в обстановке совместной групповой активности.

Указанный метод был разработан и применялся прежде всего в детской психотерапии (1933-1943 гг.). В группу входили дети с делинквентным поведением, находящиеся в психотравмирующей среде. Группы подбирались по полу и по возрасту. Членов группы помещали в комнату, оборудованную раздвижными столами, в кабинетах были краски, бумага и другие материалы. Занятия длились 60-90 минут, причем детям предоставлялась полная свобода действий: каждый мог делать что хочет, без всякой групповой цели. Психотерапевт не имел в такой группе никакой специфической роли, не наказывал и не хвалил детей. Он только присутствовал, не вмешиваясь в действия детей, лишь указывал им на то, что они «приняты» (как члены группы), — это и был метод, базирующийся на любви, который должен был заложить основы успокоения и укрепления «Я» детей.

А. г. п. С. в определенной модификации применялась автором также для лечения взрослых.

АКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ИВАНОВУ. Метод корригирующего воздействия, предложенный Н. В. Ивановым, осуществляется путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и убеждения, с целью формирования у него активного противодействия заболеванию.

В качестве теоретической основы автор метода привлекает учение И. П. Павлова. В основе активной психотерапии лежат: а) охранительный и б) активирующий принципы, которые имеют разный удельный вес в каждом конкретном случае, в зависимости от формы заболевания, его течения, особенностей личности больного. При этом охранительный аспект имеет целью успокоение больного, смягчение болезненных ощущений, снижение эмоционального реагирования, а стимулирующий направлен на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма в противодействии тем или иным симптомам болезни, усиление социальной активности больного, включение в полноценную трудовую деятельность.

А. п. п. И. не предполагает строго разработанной методики построения врачебных бесед. Единственное основное требование сводится к тому, чтобы каждая из них являлась определенным обобщением проявлений заболевания и его динамики. Содержание психотерапевтических бесед определяется прежде всего тем конкретным материалом, который сообщает больной при каждом своем посещении. При этом направленность бесед, по автору, должна иметь ступенчатый, поэтапный характер. На первом этапе лечения в процессе подробного сбора анамнестических данных основной акцент психотерапевтического воздействия делается на устранении страхов и опасений, связанных с болезнью, успокоении и пробуждении определенной надежды на выздоровление. На втором этапе врач занимает более активную позицию в обсуждении различных сторон жизни пациента, выявлении условий развития болезни. Используя конкретные факты из жизни пациента, врач убедительно и настойчиво показывает больному несостоятельность его опасений, чрезмерность оценки тяжести заболевания. При этом во все более возрастающем объеме он насыщает свои беседы материалом третьего, решающего этапа психотерапии. На третьем этапе основной задачей психотерапевтического воздействия является формирование у больного позиции активного противодействия болезни. Психотерапевт настойчиво убеждает пациента в необходимости возвращения его к деятельности во всех ее видах, методически обеспечивает переход больного, несмотря на негативные его установки, на активный трудовой путь. На всех этапах А. п. п. И. подчеркивается особая роль эмоциональной атмосферы во время врачебных бесед, обязательное присутствие в них ободряющей задушевности.

АКТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ТОНУСА ПО СТОКВИСУ. Модификация аутогенной тренировки, в которой расслабление определенных мышечных групп становится самостоятельной ее целью. Показанием для применения метода, по мнению Стоквиса (Stokvis В.), является невротическая симптоматика (без признаков невротического развития личности). Стоквис полагает, что длительная концентрация внимания на мышцах вызывает их непроизвольное напряжение, поэтому продолжительность занятий не должна превышать 10 минут. Перед началом лечения обычно проводятся пробы на внушаемость. Большое внимание уделяется выработке у пациента ответственности за результаты лечения и установлению у него доверительных отношений с врачом. Тренировки проводятся в одно и то же время (считается, что лучше пропустить их, чем перенести на другой час). Занятия индивидуальны. Пациенты создают собственные формулы-намерения, которые воспроизводятся психотерапевтом во время сеанса. Вслед за успокоением («Теперь я лежу совсем спокойно») пациент, находящийся в положении лежа, стремится последовательно расслаблять мышцы плеч, предплечий, кистей, ног, живота, груди, головы, рта, носа, глаз, ушей, лица и затылка. По мнению Стоквиса, основную роль играет не собственно релаксация, а переживание ее пациентом, поэтому можно понять предложение расслаблять, например, мышцы глаз и ушей. Для усиления расслабления применяются суггестия, прикладывание рук, образные представления напряжения и расслабления мышц вместе с дыхательными упражнениями. Целью тренировок считается расслабление, как мышечное, так и духовное. Больной мысленно говорит себе: «Благодаря глубокому и полному расслаблению представления, которые я сейчас вызываю, осуществляются». Сеанс завершается, как и в случае гипноза, внушением на фоне счета: один — тяжесть уходит, два — глаза открываются и т. д.

АКТИВНАЯ ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА ФЕРЕНЦИ. Ференци Шандор (Ferenczi S., 1873-1933) — выдающийся австро-венгерский психиатр и психоаналитик. Получил медицинское образование в Вене. Заинтересовался психоанализом в 1907 г. благодаря работам цюрихской школы Блейлера (Bleuler E.), Юнга (Jung С. G.). Длительное время поддерживал дружеские отношения с Фрейдом (Freud S.), сопровождал его в поездке по США (1909 г.) и прошел у него свой учебный анализ. Разрыв произошел в конце 1920-х гг. по инициативе Фрейда, который возражал против предлагавшихся Ференци изменений техники психоанализа. В период Венгерской республики 1918 г. возглавлял первую в мире кафедру психоанализа, созданную правительством Белы Куна по требованию студентов. Инициатор создания Международной психоаналитической ассоциации (1910) и основатель Венгерской психоаналитической ассоциации (1913), которую возглавлял вплоть до своей смерти. Оставил после себя значительное количество публикаций, посвященных самым различным вопросам теории и практики психоанализа. Вел большую педагогическую работу; среди его учеников такие выдающиеся ученые, как Радо (Rado S.), Кляйн (Klein M.), Балинт (Ваlint M.). В посвященном ему некрологе Фрейд отметил, что Ференци «сделал всех психоаналитиков своими учениками».

Ференци был выдающимся практиком психоанализа. Он считал, что безнадежных случаев для аналитика не существует. Зайдя в тупик в анализе трудного пациента, он предпочитал не отказываться от продолжения терапии, а искать возможности модификации классического метода, адаптируя его применительно к задачам конкретного больного. Этот принцип произвел, по существу, революцию в психоанализе.

К открытиям Ференци в области техники психоанализа относится обнаружение того, что невербальное поведение и вегетативные реакции пациента во время сеанса являются «скрытыми сообщениями», которые могут быть не менее информативными, чем вербальное содержание свободных ассоциаций. Таким образом, он существенно расширил поле наблюдения аналитика. Он ориентировал больного не только на самонаблюдение за этими реакциями, чтобы раскрыть их содержание по контексту, в котором они появились, но и на то, чтобы иногда намеренно провоцировать их. Ференци обратил внимание на коммуникативную функцию сновидений, утверждая, что их появление определяется иногда бессознательной целью сообщить определенному лицу их содержание.

Наибольшее внимание из технических модификаций Ференци привлекли его попытки ускорить ход анализа, отходя от правила абстиненции. То, что это послужило причиной разрыва с Фрейдом, несколько парадоксально, поскольку последний на практике сам его не всегда соблюдал, используя, например, метод парадоксальной интенции. Ференци считал, что появление терапевтического эффекта можно ускорить, превращая на определенных этапах психоанализ в психотерапию, т. е. позволяя врачу воздействовать на больного своими эмоциями. Он оправдывал это тем, что анализ нарушенных в раннем детстве отношений с родителями вызывает сильное сопротивление пациентов в связи с болезненностью воспоминаний, сопровождаемых чувствами агрессии и вины. Для преодоления этого сопротивления должна быть воспроизведена атмосфера отношений раннего детства, в которой аналитик, в отличие от реальных родителей больного, должен играть роль эмоционально теплой, безгранично любящей и всепрощающей матери. Это требование вытекало из опыта повседневной практики Ференци, который признавался, что был поражен тем, как много больных неврозами были нелюбимыми детьми. Свою так называемую «активную технику» он называл «детским анализом взрослых». Искусственное форсирование переноса по Ференци включает эмоциональное подбадривание, сообщение дружеских советов, нежности и доброты в позиции аналитика. Сам Ференци был достаточно щедр на изъявление эмоциональной поддержки, он мог сажать больных себе на колени, как маленьких детей, ласкать и целовать их. Фрейд скептически относился к этим новшествам. Отдавая себе отчет в том, что намерения Ференци оставались в строго терапевтических рамках, он возражал против широкого применения активной терапии, опасаясь, что она открывает возможности злоупотреблений со стороны недобросовестных аналитиков, а также способствует фиксации инфантильной позиции больных, блокируя формирование их автономного поведения. Сама по себе эмоциональная поддержка врача не обеспечивает конструктивного обращения больного к решению проблем своей повседневной жизни. Тем не менее именно принципы активной терапии привели в дальнейшем к разработке психоаналитической психотерапии, ориентированной на лечение больных психозами.

Ференци был первым, кто выдвинул глубинную психологию в качестве основы современной педагогики. Он рассматривал воспитание как профилактику неврозов, считая, что оно играет гораздо большую роль в формировании структуры характера, чем наследственные факторы. Он говорил, что претворение в жизнь педагогическими средствами аналитических принципов психогигиены явилось бы одной из величайших революций в истории человечества. Предотвращение сексуальных конфликтов должно быть при этом лишь частью воспитания, которое включает борьбу с формированием авторитарных и агрессивных тенденций.

Разрабатывая теорию переноса, Ференци обратил внимание на то, что он представляет собой проекцию на психотерапевта стереотипов ранних конфликтных отношений с родительскими фигурами. Тем самым он выдвинул психоаналитическую теорию природы гипноза. Ференци увидел, что гипноз вызывается самим пациентом в силу его бессознательного желания вызвать материнский или отцовский образ и подчиниться его влиянию. Он разделял поэтому так называемый «материнский» гипноз, где основную роль в технике психотерапевта играет ласковое, убаюкивающее обращение, и «отцовский», в котором на первый план выступает строгая, властная позиция. Ференци говорил, что больной неврозом идет по жизни, как загипнотизированный, в том смысле, что его поведение определяется эмоциями, преформированными в ходе раннего общения с родителями. Терапия должна принести освобождение от этих неосознаваемых и непроизвольно воспроизводящихся стереотипов.

Ференци также является пионером психологии «Я», которой в психоанализе первоначально не придавалось большого значения, поскольку считалось, что в психодинамике главную роль играют не защитные механизмы «Я», а инстинктивные побуждения, исходящие из «Оно». С точки зрения Ференци, «Я» в своем развитии проходит длинный путь от фантазий магического всемогущества, характерных для ранних этапов развития и объясняющих широкую популярность сказок в детском возрасте, до зрелого восприятия своей роли в окружающем мире с формированием автономного поведения в границах возможностей своего реального приспособительного поведения. Ориентировка на управление миром и удовлетворение своих потребностей с помощью иллюзии всемогущества универсальна и в разной степени пронизывает жизнь каждого человека, особенно рельефно выступая у больных неврозами. В зрелом возрасте эти тенденции имеют свойство проецироваться вовне на окружающие лица и символы, от которых ожидается магическая защита и помощь. Эти инфантильные установки объясняют устремление к религии и обеспечивают хлеб насущный знахарям, магнетизерам и прорицателям. По мнению Ференци, чувство неполноценности является не первичным, как думал Адлер (Adler А.), а производным от стремления к контролю окружающего. Неполноценным, таким образом, чувствует себя лишь тот, кто жаждет магической власти, не умея обеспечить удовлетворение своих потребностей в реальном существовании. Ференци указал на важность перехода от проекции на магические символы к ориентированной на реальность речи в формировании зрелого «Я» как гаранта успешности приспособительного поведения.

Наибольший успех принесли Ференци его нововведения в практике психоанализа, где он приобрел репутацию «бунтовщика». В том же, что касается теории, он был ортодоксальным фрейдистом, всегда оставаясь на позициях биологизма Фрейда, его теории инстинктов и метапсихологии, что оставляло его вне русла позднейших тенденций развития психоанализа.

АКТИВНОЕ САМОВНУШЕНИЕ ПО РОМЕНУ. Методика, разработанная А. С. Роменом (1967), включает два этапа обучения. На первом этапе больные обучаются произвольно вызывать у себя состояние покоя. При этом используются упражнения на мышечное напряжение, расслабление, дыхательные упражнения, словесные формулы самовнушения и образные представления. Так формируется фоновое состояние, способствующее последующей реализации целевого самовнушения. На втором этапе больные обучаются умению реализовать те или иные целенаправленные самовнушения для произвольного воздействия на физиологические процессы организма или болезненные нарушения.

При применении методики А. с. п. Р. в клинике на втором этапе обучения проводится подготовка пациентов в трех основных направлениях: а) уменьшение проявлений имеющихся нарушений; б) предупреждение возможных болезненных расстройств; в) выработка необходимых (и восстановление прежних) навыков. Лечение осуществляется эффективнее, если самовнушению на основных этапах обучают индивидуально каждого пациента: в первую неделю 1 раз в день, во вторую — через день и далее — 1 раз в неделю. В заключение лечебных мероприятий проводятся и коллективные занятия. Методика позволяет пациенту в короткие сроки (2-4 недели) овладеть техникой самовнушения.

АКТИВНО-КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВОЛЬГЕШИ. Основана на учении И. П. Павлова и К. М. Быкова о регулирующей деятельности коры головного мозга и об условных рефлексах, образованных от рецепторов внутренних органов. Исходя из этих теоретических положений, результатов экспериментальных исследований и собственной врачебной практики, Вольгеши (Volgyesi F. А., 1959) сформулировал положение, согласно которому психотерапия необходима при лечении не только функциональных расстройств, но и соматических нарушений, в этиопатогенезе которых психический компонент не играет видимой роли, однако должен быть учтен и поставлен по крайней мере на один уровень с соматическим в процессе лечения, реабилитации и профилактики. А.-к. п. В. была названа активной потому, что с самого начала лечения предполагала целенаправленное воздействие на пациента, осуществляемое частично с помощью убеждения, аргументов здравого смысла, частично гипносуггестивными методами, применяемыми в соответствии с индивидуальными нервно-типологическими особенностями больного. (В этом смысле А.-к. п. В. противопоставлялась психоаналитической психотерапии, в процессе которой анализ сновидений, свободные ассоциации предполагают пассивную позицию больного.) Название метода включает определение «комплексная», так как, по мнению автора, лечебные воздействия должны осуществляться по возможности в тесном сочетании и координации с клиническими и лабораторными исследованиями. Кроме того, в процессе лечения должны учитываться семейные отношения, социальное положение и все то, что окружает больного.