Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов: 1) ситуативные проблемы; 2) проблемы в семейной системе; 3) когнитивные и поведенческие проблемы; 4) эмоциональные нарушения; 5) нарушения развития и личностные расстройства; 6) биологические отклонения. Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.

В нашей стране проблемы Д. п. активно разрабатывались рядом авторов так называемой ленинградской школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером и М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой Д. п. является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка (выделяются 5 этапов: 1) период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений — 2,5-4 года; 2) период застенчивости — 4-7 лет; 3) период адаптации в массовой школе — 7-8 лет; 4) период адаптации личности в коллективе — 9-11 лет; 5) подростковый период — 11-20 лет), а также возрастным уровнем преимущественного нервно-психического реагирования (выделяют 4 уровня: 1) соматовегетативный — 0-3 года; 2) психомоторный — 4-7 лет; 3) аффективный — 5-10 лет; 4) эмоционально-идеаторный — 11-17 лет). Практически всеми указанными выше авторами отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в Д. п. Ведущая тенденция в психотерапии детей — переход от симптомоцентрированных к личностноцентрированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эйдемиллер Э. Г., 1988).

Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка; объем психотерапевтического воздействия расширяется и предполагает включение семейной и индивидуальной, ориентированной на разъяснение психотерапии. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).

Психотерапия в периоде адаптации в массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.

В подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии — семейную и групповую в их интеракционной и структурной моделях. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).

Таким образом, современная Д. п. строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.

ДЗЭН-ПСИХОТЕРАПИЯ. Дзэн — не религия и не философия, это образ жизни, обеспечивающий человеку гармонию с самим собой и с окружающим миром, избавляющий от страха и других тягостных переживаний и ведущий к свободе и полной духовной самореализации. В связи с этим трудно переоценить психотерапевтическое значение дзэн. На Западе широкое распространение знаний о дзэн-буддизме началось после Второй мировой войны. Парадоксальные задачи дзэн (коаны), направленные на обучение, сбивали с толку и интриговали западных исследователей. Их цель — приведение концептуального мышления в тупик, формирование такого состояния сознания, при котором обучающийся непосредственно воспринимает свою собственную сущностную природу. Такая цель чужда западным философским системам, но полностью согласуется с принципами начального буддизма.

Корни буддизма — в учении индийского мудреца Гаутамы Сиддхартхи. После глубокой и длительной медитации Гаутама стал Буддой («Просветленным»): он пережил глубокую внутреннюю трансформацию и все его мироощущение изменилось. Преобразовался его подход к вопросам болезни, старости и страдания, поскольку изменился он сам. Будда никогда не претендовал на бытие большее, чем человек, но он развил себя до полностью зрелого человеческого существа, а это столь редко, что кажется сверхчеловеческим или боговдохновенным. Однако центральное представление буддизма состоит в том, что каждый человек обладает природой Будды — способностью превращаться в Будду, развиваться в совершенное человеческое существо.

Будда учил, что человеку присущи страдание и неудовлетворенность, что все феномены находятся в процессе постоянного преобразования и никто не обладает неизменным «Я». Игнорируя эти «признаки бытия», человек тщетно цепляется за преходящие феномены, что и является причиной страдания. Мудрость заключается в отказе от привязанностей в результате ясного восприятия, приводящего к прекращению страдания.

Будда учил восьмеричному пути спасения, который состоит из: 1) правильных взглядов (воззрений); 2) правильных намерений; 3) правильных слов (истинная речь); 4) правильных дел; 5) правильной жизни; 6) правильных усилий; 7) правильной памяти; 8) правильного созерцания (правильная медитация). Дзэн концентрирует внимание на последнем пункте «пути» — на правильном созерцании.

В буддизме существует 2 основные традиции: хинаяна и махаяна. Дзэн — одна из больших сект махаяны, основанная в Китае в VI в. н. э. Бодхидхармой — индийским буддийским монахом. В XI-XII вв. японские буддисты отправлялись в Китай изучать дзэн. Возвращаясь в Японию, они основывали монастыри, воспитывали учеников и распространили дзэн (кит. — чань) в Японии.

Хинаяна и махаяна различаются представлениями о природе идеального человека. Идеал хинаяны — архат — человек, полностью отрешившийся от привязанностей к семье, собственности, удобствам, чтобы стать совершенно свободным от мира.

Архат аскетичен и равнодушен ко всему мирскому, благодаря интенсивной духовной дисциплине он победил врага — свои страсти. Идеал махаяны — бодхисаттва — глубоко страдающее существо, решившее оставаться в мире, пока все остальные не будут избавлены от страданий: без этого он сам не может обрести полного удовлетворения. Бодхисаттва дает обет не входить в нирвану, пока все чувствующие существа, вплоть до каждого стебелька травы, не будут просветлены.

Сострадание — великая добродетель бодхисаттвы, результат восприятия страданий других как своих собственных. С точки зрения махаяны это и есть просветление. В опыте просветления преодолевается не мир, а эгоистическое «Я». Путь бодхисаттвы подразумевает отказ от мира, но не от существа в мире. Эти два идеала скорее дополняют друг друга, чем противоречат друг другу. Понятие архата центрируется на самодисциплине и на работе над собой; идеал бодхисаттвы подчеркивает служение другим — и то и другое необходимо для духовного развития.

Дзэн-буддизм возник как синтез индийского буддизма и распространенного в Китае даосизма. Основным принципом даосизма и дзэн-буддизма является принцип невозможности выразить высшую истину в словах и знаках и постичь ее в рамках дискурсивно-логического мышления. Истинная реальность не может быть адекватно сформулирована и описана какими-либо лингвистическими средствами. Просветление, т. е. постижение подлинной сущности вещей и явлений, наступает тогда, когда человек освобождается от привязанности к слову и знаку. Поскольку слова не могут адекватно отразить истинную реальность, то для ее достижения рекомендуется вернуться к целостному, нерасчлененному источнику опыта, который обнаруживается в глубинных слоях психики, не затронутых вербализацией (Абаев Н. А., 1989). Состояние сознания, максимально благоприятствующее непосредственному переживанию психологического опыта, с помощью которого можно идентифицировать себя с истинной реальностью, осуществляется методом буддийской практики психической саморегуляции — медитации.

Традиционная практика дзэн связана с «медитацией сидя» (дза-дзэн). Существует две разновидности практики дза-дзэн: размышление над коаном (школа Риндзай) и простое сидение с концентрированным сознаванием без вспомогательных средств (школа Сото).

Коан — диалог между учеником и мастером дзэн. Парадоксальные и нелогичные ответы заставляют спрашивающего выйти за рамки дискурсивно-логического мышления, погасить эгоцентрическое индивидуальное «Я». Один из знаменитых коанов называется «My!». Ученик спрашивает учителя: «Обладает ли собака природой Будды?» Учитель парирует: «My!» Ответ можно перевести как «Ничто!» или понимать как простое восклицание. Ученик всерьез обдумывает буддийское учение о том, что все чувствующие существа обладают природой Будды. В Китае того времени собака считалась низшим из животных, нечистым зверем, и ученик спрашивает: неужели такое низкое создание тоже обладает природой Будды? Учитель не попадает в ловушку — принять предположение спрашивающего о том, что существует такая определенная вещь, как «природа Будды», которой можно обладать. «My!» — это решительный отказ от дискурсивно-логического, дуалистического мышления, основанного на расчленении целого на части, противопоставлении их друг другу, в результате чего разрушается гармоничное единство и целостность бытия. Размышляя над этим коаном, ученик не должен пускаться в «интеллектуальные спекуляции» о вопросе, ответе и их связях. Цель коана — привести ученика к видению собственного невежества, побудить его пойти дальше абстрактных рассуждений, искать истину в самом себе.

В школе дзэн ученикам объясняют, что наиболее важный аспект обучения связан с их повседневной жизнью и они должны научиться разрешать свой личный коан. Но личный коан не имеет окончательного решения, а потому проблема может быть разрешена только изменением себя: меняется не проблема, а отношение человека к ней. Гаутама начал свой путь в надежде разрешить коан болезни, старости и смерти. Однако даже после того, как он стал Буддой, проблемы остались неизменными: Будда не стал бессмертным или лишенным возраста, но его понимание возвысилось над прежней его озабоченностью этими проблемами.

Подход к медитации в школе Сото называется «просто сидением», без размышления над коаном или другого упражнения для ума. Медитирующий стремится поддерживать состояние концентрированного сознавания без напряжения или расслабления, но сохраняя бдительность. Это похоже на сидение у дороги и слежение за дорожным движением. Медитирующий наблюдает проходящие мысли, не вникая в них.

Техника медитации дза-дзэн как один из методов психической саморегуляции широко практикуется в настоящее время на Западе. Состоит она в следующем. Прежде всего необходимо соблюдать правильную позу: нужно сидеть удобно, с выпрямленной спиной, не напрягаясь. Под выпрямленной спиной учителя дзэн имеют в виду, что позвоночник естественно изгибается немного ниже середины спины: попытка сидеть прямо в буквальном смысле этого слова только исказит естественную кривизну позвоночника и создаст неудобство и напряжение. Можно сидеть с выпрямленной спиной на стуле; нижняя часть ног должна быть под прямым углом к полу и к верхней части ног. При сидении на полу используют небольшую жесткую подушку, чтобы поднять ягодицы; при этом садятся на край подушки, так что на нее опирается конец позвоночника и ничто не давит на бедра и не препятствует кровообращению. Можно принять позу лотоса (ступня каждой ноги располагается на противоположном бедре) или полулотоса (только левая ступня на правом бедре). Длинноногим рекомендуется сидеть в бирманском стиле: левая ступня заложена под соединение между правым бедром и тазом, правая нога выпрямлена параллельно левой, обе ноги лежат на полу. Голова не должна отклоняться ни назад, ни вперед и должна быть почти невесомой. Руки кладут на колени — левую на правую так, чтобы большие пальцы слегка соприкасались. Рекомендуется сесть лицом к стене, на расстоянии 2— 3 метров, чтобы удобно было фокусироваться на ней; глаза полностью не закрываются.

Другим важным моментом практики дза-дзэн является правильное дыхание: спокойное дыхание вызывает спокойное состояние ума. Во время дза-дзэн дыхание осуществляется за счет брюшных мышц и диафрагмы. Медленный, задержанный выдох производится путем сокращения диафрагмы, так что она противодействует движению брюшных мышц, которые стараются вытолкнуть воздух из легких. Это противодействие вызывает напряженность в брюшной мускулатуре, а поддерживать такое состояние — крайне важно в практике дза-дзэн. Все части тела неподвижны, работают только брюшные мускулы. Их действие является важной частью механизма, поддерживающего сосредоточенность и бдительность ума. Нижняя часть живота на Востоке называется «танден». Это вместилище духовной силы человека. Правильная поза обеспечивает сосредоточение на этой части массы тела, что создает в ней сильное напряжение. Особое дыхание тоже увеличивает это напряжение. Стимулы из тандена способствуют поддержанию состояния бодрствования ума. Именно правильная манипуляция нижней частью живота дает возможность контролировать деятельность ума. Поза и дыхание представляют собой ключ к сосредоточению, успокоению ума, вступлению в самадхи.

Самадхи — состояние тотального спокойствия, когда «отпадает ум и тело», когда нет движения ни одной мысли, ум опустошен, но человек находится в состоянии высшей бдительности. Это особое состояние сознания связано с высвобождением реликтовых форм дологического мышления, с открытием континуальных (глубинных) его потоков. Этот вид сознания присутствует в нас, но остается закрытым логико-структурированной формой рефлексивного мышления, в связи с чем самадхи невозможно описать словесно.

Фромм (Fromm E., 1960) в своем очерке «Дзэн-буддизм и психоанализ» указывал на интеграцию интеллектуального и аффективного знания, к которому стремятся эти две дисциплины. Он видел их общую цель в прорыве к большему осознанию того, что прежде было неосознаваемым, в преодолении человеческой отчужденности. Многие видные западные психологи и психиатры интересовались дзэн: Юнг (Jung С. G.), Хорни (Horney K.), Маслоу (Maslow A. H.), Перлс (Perls F. S.) и др.

ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ ПО АММОНУ. Аммон (Ammon G.) — известный психиатр и психотерапевт, основатель Берлинской школы динамической психиатрии. Первоначально обучался у последователей Фрейда (Freud S.) в Берлинском психоаналитическом институте; с 1956 по 1965 г. — у Меннингера (Menninger K.A.) в США. Являлся президентом Международной ассоциации динамической психиатрии.

Одно из центральных понятий Д. п. п. А. — социальная энергия. В трудах Аммона содержатся разные определения этого понятия: «социальную энергию я понимаю как энергию, данную индивидууму из окружающего его мира», «социальная энергия — сила, которую люди могут давать друг другу», «социальная энергия — это идентичность как психическая энергия, мотор структурного развития "Я"».