ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 15624
Скачиваний: 31
К. п. включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.
1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов — истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид.
2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.
3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.
4. Невроз характера — в этом случае симптомы являются чертами характера.
5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.
6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.
Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, т. е. бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна и/ или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.
КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов внес И. П. Павлов. Его теория условных рефлексов явилась тем фундаментом, на котором стала развиваться поведенческая психотерапия.
И. П. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызывать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. И. П. Павлов показал, что формирование условного рефлекса подчиняется ряду требований: 1) важнейшим из них является смежность (совпадение по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя); 2) не менее важным условием является повторение (многократное сочетание индифферентного и безусловного раздражителей).
Основная схема условного рефлекса И. П. Павлова S->R, где S — стимул, R — поведение. Из этой схемы видно, что основной путь управления поведением — это управление предъявлением стимулов, вызывающих определенную реакцию, внешним окружением, контроль над ним. Организуя определенным образом окружение, вырабатывая условные рефлексы, можно формировать определенное поведение у человека.
Последующее развитие концепций научения показало, что с помощью теории условных рефлексов И. П. Павлова, получившей позднее название теории классических условных рефлексов (в противоположность теории инструментальных условных рефлексов), можно объяснить только небольшую часть реального поведения человека. На основе К. о. созданы методы поведенческой психотерапии (такие, как методика контроля стимула, аверсивные приемы и др.).
См. также Бихевиоризм.
КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления, разработана Роджерсом (Rogers С. R., 1951).
Использование автором понятия «клиент» наряду с «пациент» подчеркивает признание потенциала самостоятельности, активности больного на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи. Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентом, который воспринимается им не как лечение и изучение его с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.
Согласно Роджерсу, индивид взаимодействует с реальностью, руководствуясь врожденной тенденцией организма к развитию своих возможностей, обеспечивающих его усложнение и сохранение. Осуществляется организмический оценочный процесс: организм испытывает удовлетворение при тех стимулах или поведенческих актах, которые усложняют и сохраняют организм и «Я» как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем; поведение направлено в сторону приближения к положительно оцениваемым опытным данным и избегания данных, получивших отрицательную оценку.
По мере возникновения осознания «Я» у индивида развивается потребность в положительной оценке значимым окружением. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация положительной оценки начинает переживаться независимо от взаимодействия с социумом и обозначается как самооценка. Так как Я-переживания индивида воспринимаются значимыми людьми как менее или более заслуживающие положительной оценки (т. е. Я-переживания приобретают условия оценки), то и самооценка становится селективной. Из-за этой избирательности опыт воспринимается тоже селективно, на основе условий оценки, он может быть искажен и неосознаваем.
Вследствие этого индивид утрачивает интеграцию, его концепция «Я» включает искаженные восприятия, неправильно репрезентирующие опыт; поведение регулируется то со стороны «Я», то теми аспектами опыта, которые не включены в «Я», что сопровождается напряженным и неадекватным функционированием. Это — главное отчуждение в человеке. Он изменяет природному, организмическому оцениванию, которое перестает быть регулятором поведения. Ради сохранения положительной оценки индивид начинает фальсифицировать свои переживания и воспринимать их по критерию ценности для окружающих. Как следствие такой неконгруэнтности (несоответствия) между «Я» и опытом возникает неконгруэнтность в поведении и процесс защиты. Однако если степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, и тогда имеет место дезорганизация функционирования индивида.
Теория психотерапии состоит из множества «если... то». Если существуют определенные условия, то будет происходить процесс, включающий определенные характерные элементы. Если данный процесс происходит, то последуют определенные изменения личности и поведения.
1. Условия психотерапевтического процесса:
1) два индивида состоят в контакте;
2) пациент находится в состоянии неконгруэнтности, являясь ранимым или тревожным;
3) психотерапевт является конгруэнтным в отношениях;
4) психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту;
5) психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат пациента (об условиях, относящихся к психотерапевту, см. также Триада Роджерса);
6) пациент переживает, хотя бы в минимальной степени, условия 4-е и 5-е, т. е. безусловную положительную оценку и эмпатическое понимание его психотерапевтом.
Коммуникации психотерапевта могут иметь как вербальную, так и невербальную природу, важно лишь, чтобы, как это указано в условии 6, коммуникация была воспринята, была эффективной. Технические средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:
— вербализация — высказывание другими словами того, что сообщил пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание больного на «острые углы», а также показать, что его не только слушают, но и слышат;
— умелое использование молчания, молчаливое принятие;
— отражение эмоций — повторяются те слова пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции.
Роджерс подчеркивал, что вопрос должен стоять не о том, как вести себя психотерапевту, а о том, каким ему быть. Он является яростным противником нозологии, любых классификаций, так как они представляют собой результат интеллектуальных усилий психотерапевта, при наличии которых непосредственно воспринимаемая ситуация пациента искажается опытом врача. В К.-ц. п. считаются приемлемыми одни и те же условия, независимо от частных характеристик самого пациента. Со ссылкой на опыт автор метода указывает, что нет ни необходимости, ни пользы в том, чтобы строить определенные отношения в зависимости от типа пациента.
Доминанта этой части концепции — пункт 3, конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта в отношениях, т. е. психотерапевту следует правильно символизировать собственный опыт. Общая тенденция направлена на выражение или сообщение пациенту своих устойчивых чувств.
Однако не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он был вполне конгруэнтной личностью в каждый конкретный момент. Вышеприведенные условия — это условия идеальные, т. е. должны соблюдаться до определенной степени. Но чем более они выражены, тем с большей вероятностью будет идти процесс психотерапии и тем значительнее степень происходящей при этом реорганизации личности.
2. Процесс психотерапии.
Когда созданы указанные выше условия, осуществляется психотерапевтический процесс, для которого характерно следующее:
1) пациент все более свободен в выражении своих чувств, которое осуществляется по вербальным и моторным каналам;
2) его выраженные чувства имеют все большее отношение к «Я» и все реже остаются безликими;
3) все чаще он дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду, окружающих лиц, собственное «Я», переживания и взаимоотношения между ними;
4) его выраженные чувства все больше относятся к несоответствию между каким-то из его переживаний и его концепцией «Я»;
5) пациент начинает осознавать угрозу такого несоответствия;
6) он осознает переживание чувств, в отношении которых в прошлом отмечались отказы или искажения;
7) концепция «Я» реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;
8) по мере реорганизации концепция «Я» включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться. Иными словами, ослабляются механизмы защиты;
9) пациент развивает способность переживать безусловное положительное отношение со стороны психотерапевта без какого бы то ни было чувства угрозы;
10) он все отчетливее чувствует безусловную положительную самооценку;
11) источником представления о себе все в большей степени являются собственные ощущения;
12) пациент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значимым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и «Я» как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем.
Такая последовательность наблюдается на практике, и, когда возникает вопрос «почему?», Роджерс подчеркивал, что при любых теоретических объяснениях возможна ошибка, но это не влияет на зависимость «если... то».
3. Исход психотерапии относительно личности и поведения.
Между процессом и исходом не существует четкой границы. Традиционно исход понимается как относительно постоянные изменения. К их числу относятся следующие:
1) пациент становится более конгруэнтен, более открыт для опыта, менее защищен;
2) вследствие этого он более реалистичен, объективен, экстенционален в восприятии;
3) он эффективнее решает свои проблемы;
4) психологическая приспособляемость улучшается, приближаясь к оптимальной;
5) уменьшается ранимость;
6) восприятие своего идеального «Я» более реалистично и доступно;
7) вследствие увеличения конгруэнтности уменьшается напряжение всех типов — физиологическое, психологическое, а также особый тип психологического напряжения, определяемый как тревожность;
8) повышается степень положительной самооценки;
9) пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованными внутри самого себя, доверяет себе;
10) он более реалистичен, правильнее воспринимает окружающих;
11) он сильнее переживает принятие в отношении других людей вследствие меньшего искажения их в своем восприятии;
12) происходят различные изменения в поведении, поскольку увеличивается доля опыта, ассимилированного в Я-структуру, и, следовательно, увеличивается доля поведения, которое может быть «присвоено» как принадлежащее «Я»;
13) окружающие воспринимают поведение пациента как более социализированное, более зрелое;
14) поведение пациента более креативно, более адаптивно по отношению к каждой новой ситуации и к каждой вновь возникающей проблеме и, кроме того, представляет более полное проявление экспрессии его собственных намерений и оценок.
Развивая теорию К.-ц. п., автор неоднократно модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если в первый период недирективной психотерапии акцентировалось внимание на создании климата невмешательства, то во второй — задачей психотерапевта является отражение эмоций пациента (роль «зеркала») и избегание угрозы в отношениях с ним. Третий период связан с осмыслением процессов и опыта психотерапевтических групп.
Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, более полного их выражения, что способствует быстрому психотерапевтическому эффекту. Развитие К.-ц. п. шло в направлении увеличения личностной включенности психотерапевта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ. В самом общем плане можно говорить о двух клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.
Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:
— личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь;
— психологическими факторами этиопатогенеза заболевания;
— нозологической принадлежностью болезни и ее этапами;
— структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия.
Понятие личностного подхода, традиционно подчеркиваемое в отечественной литературе (Платонов К. К., 1977), является одним из важнейших теоретико-методологических принципов медицины. Поэтому крайне актуальным представляется детальное исследование клинических особенностей личности больного, их трансформации в процессе развития болезни. Это необходимо как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и лечебно-восстановительной практики, психотерапевтической и психокоррекционной работы.