Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

КОНФРОНТАЦИЯ. 1) Противопоставление, столкновение, противостояние мнений, людей или группировок. В таком социально-психологическом смысле термин может употребляться при описании процесса групповой или семейной психотерапии. 2) В психотерапии — один из основных технических приемов: предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осознания и проработки. Может проводиться как в прямой (жесткой, вербальной) форме, так и в скрытой — с использованием психотерапевтических метафор и невербальных приемов.

Ряд психотерапевтов негативно относятся к конфронтационным приемам и противопоставляют их эмпатическим (эмпатическая психотерапия). Базируется это заблуждение на смешении психотерапевтического и социально-психологического смысла термина, когда К. понимается как «противоборство» психотерапевта и пациента или группы; на переоценке значения эмпатических приемов, являющихся основой установления контакта и диагностического этапа в работе с пациентами, но недостаточных для психокоррекционных вмешательств, эффективного завершения большинства краткосрочных форм психотерапии; на личностном избегании «жестких, психохирургических» техник, ставящих под угрозу «добрые» отношения с пациентом и психологический комфорт психотерапевта, но необходимых для радикальной помощи пациенту; на неконтролируемой идентификации с защитными установками пациентов («Хочу, чтобы зуб не болел, но сверлить не надо»).

Наиболее разработаны конфронтационные приемы в психоаналитической психотерапии.

КОПИНГ-МЕХАНИЗМЫ (МЕХАНИЗМЫ СОВЛАДАНИЯ) (от англ. coping — совладание). Изучение поведения человека в стрессовых ситуациях привело к выявлению механизмов совладания, или копинг-механизмов, определяющих успешную или неуспешную адаптацию.

Впервые термин «coping» был использован Мерфи (Murphy L.) в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К ним относились активные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание К.-м. (М. с.) было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Лазарус (Lazarus R. S., 1966) определял К.-м. (М. с.) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.

В теории копинг-поведения, основанной на работах когнитивных психологов Лазаруса и Фолькмана (Lazarus R., Folcman S., 1984, 1987), выделяются базисные копинг-стратегии: «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избегание» и базисные копинг-ресурсы: Я-концепция, локус контроля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы. Копинг-стратегия разрешения проблем отражает способность человека определять проблему и находить альтернативные решения, эффективно справляться со стрессовыми ситуациями, тем самым способствуя сохранению как психического, так и физического здоровья. Копинг-стратегия поиска социальной поддержки позволяет при помощи актуальных когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов успешно совладать со стрессовой ситуацией. Отмечаются некоторые половые и возрастные различия в особенностях социальной поддержки. В частности, мужчины чаще обращаются за инструментальной поддержкой, а женщины — как за инструментальной, так и за эмоциональной. Молодые пациенты наиболее важным в социальной поддержке считают возможность обсуждения своих переживаний, а пожилые — доверительные отношения. Копинг-стратегия избегания позволяет личности уменьшить эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса до изменения самой ситуации. Активное использование индивидом копинг-стратегии избегания можно рассматривать как преобладание в поведении мотивации избегания неудачи над мотивацией достижения успеха, а также как сигнал о возможных внутриличностных конфликтах (Ялтонский В. М., 1994).

Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция, позитивный характер которой способствует тому, что личность чувствует себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию. Интернальная ориентация личности как копинг-ресурс позволяет осуществлять адекватную оценку проблемной ситуации, выбирать в зависимости от требований среды адекватную копинг-стратегию, социальную сеть, определять вид и объем необходимой социальной поддержки. Ощущение контроля над средой способствует эмоциональной устойчивости, принятию ответственности за происходящие события. Следующим важным копинг-ресурсом является эмпатия, которая включает как сопереживание, так и способность принимать чужую точку зрения, что позволяет более четко оценивать проблему и создавать больше альтернативных вариантов ее решения. Существенным копинг-ресурсом является также аффилиация, которая выражается как в виде чувства привязанности и верности, так и в общительности, в стремлении сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними. Аффилиативная потребность является инструментом ориентации в межличностных контактах и регулирует эмоциональную, информационную, дружескую и материальную социальную поддержку путем построения эффективных взаимоотношений. Успешность копинг-поведения определяется когнитивными ресурсами. Развитие и осуществление базисной копинг-стратегии разрешения проблем невозможно без достаточного уровня мышления. Развитые когнитивные ресурсы позволяют адекватно оценить как стрессогенное событие, так и объем наличных ресурсов для его преодоления.

Была сделана попытка объединить в единое целое защитные механизмы и К.-м. (М. с.). При постановке психотерапевтических задач такое объединение адаптивных реакций личности представляется целесообразным, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны — от активных гибких и конструктивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных механизмов психологической защиты.

Цели К.-м. (М. с.) могут быть различными у пациента, психотерапевта и лиц из ближайшего окружения больного. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Основными целями использования психотерапевтом К.-м. (М. с.) пациента является развитие позитивного отношения к мотивации больного к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе терапии. Лица из ближайшего окружения пациента ожидают от него сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных контактов. Психотерапевту важно учесть все это многообразие целей для развития разнонаправленных К.-м. (М. с.).

Типы (модальности) К.-м. (М. с.) могут проявляться когнитивными, эмоциональными и поведенческими стратегиями функционирования личности больного. К когнитивным стратегиям относятся следующие К.-м. (М. с.): отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода определенной философии стоицизма; диссимуляция болезни, игнорирование, снижение ее серьезности, даже подшучивание над болезнью; сохранение апломба, стремление не показывать своего болезненного состояния другим; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход к решениям; относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере («со мною Бог»); придание болезни значения и смысла, например отношение к болезни как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.

Эмоциональные стратегии К.-м. (М. с.) проявляются в виде: переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности психотерапевту; покорности, фатализма, капитуляции; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.

Поведенческими стратегиями К.-м. (М. с.) являются следующие: отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний, например покупка чего-то для себя; конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности, например совершить путешествие; уединение — пребывание в покое, размышление о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе; поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.

Наряду с Бернским опросником «Способы преодоления критических ситуаций» Хайма (Heim Е.), описанным выше, при исследовании механизмов совладания применяется также психодиагностическая методика «Индикатор стратегий преодоления стресса», созданная Амирханом (Amirhan J. Н.) в 1990 г. и адаптированная В. М. Ялтонским в 1994 г. Методика представляет собой самооценочный опросник, определяющий базисные копинг-стратегии (разрешение проблем, поиск социальной поддержки и избегание) и их выраженность — структуру совладеющего со стрессом поведения.

Из описания К.-м. (М. с.) видна, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой — их различие по параметру активности (конструктивности) — пассивности (неконструктивности). Наиболее продуктивными из них при проведении психотерапии являются: активное сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни и юмористический подход к ней (определенное дистанцирование в отношении к проявлениям заболевания), стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм. Нередко психотерапевту трудно проводить конструктивную модификацию механизмов психологической защиты или их устранение, даже если он создает устойчивую эмпатическую коммуникацию с пациентом, которая ослабляет и снижает необходимость использования им защиты. В этом случае наиболее целесообразен акцент в психотерапевтической работе на поддержание и развитие у пациента К.-м. (М. с.).

См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перре.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ. Понятие введено Александером (Alexander F. G., 1965), который рассматривал К. э. о. как главный терапевтический фактор в психоанализе и в психоаналитически-ориентированной психотерапии.

В то время как другие психоаналитики традиционно подчеркивали значение аналогии патогенной ситуации в раннем детстве и переноса в аналитической ситуации, автор указывал на терапевтическую ценность различия между конфликтными отношениями в детстве и актуальными отношениями «психотерапевт—пациент». Это различие и создает возможности для развития К. э. о. Новое разрешение старого, вытесненного конфликта в условиях переноса возможно не только благодаря тому, что интенсивность конфликта переноса менее значительна, чем детского конфликта, но и потому, что фактическая реакция психотерапевта на эмоциональное реагирование пациента совершенно не похожа на первоначальную реакцию родителей. Это различие в отношениях «психотерапевт—пациент» и «родитель—ребенок» открывает перед пациентом возможности модифицировать прежние, дезадаптивные эмоциональные стереотипы. Так, если в основе исходной, детской ситуации, которую пациент повторяет при переносе, лежат отношения между строгим отцом и напуганным сыном, то психотерапевт должен вести себя мягко, давая пациенту свободу действий. Если же отец занимал по отношению к сыну позицию слепой, всепрощающей любви, психотерапевту следует держаться более жестко.

Различные психотерапевтические направления, особенно психодинамической ориентации, использовали феномен К. э. о. Он рассматривался обычно не в контексте эдипова конфликта, а в рамках сформировавшегося дезадаптивного стереотипа межличностных отношений пациента. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии К. э. о. учитывается на этапах установления психотерапевтического контакта и реконструкции нарушенной системы отношений личности больного. Пациент обычно неосознанно стремится вызвать у психотерапевта реакции, которые были бы повторением его прежних межличностных контактов. Для психотерапевта важно не оказаться вовлеченным в такого рода общение. У пациентов с астеническим стилем реагирования, как правило, проявляются тенденции агрессивности или пассивности и подчиняемости. Реакции окружающих на поведение больного обычно выражаются в раздражении, конфликтах с ним либо в доминировании и проявлении опеки. Психотерапевт, естественно, должен вести себя иначе. Агрессивный больной встречает со стороны психотерапевта мягкий, сдержанно-спокойный подход. Пациенту с ожиданием опеки и руководства психотерапевт предлагает разделить ответственность, проявить активность, подводит к необходимости принятия самостоятельных решений в трудных ситуациях. При истерической структуре характера отмечается стремление к доминированию в общении с окружающими, связанное с зависимостью от них и тенденцией к манипулированию с целью контроля над своим окружением, завоевания признания, внимания и привязанности. Одни пациенты стремятся достичь этих целей посредством требовательности, сопротивления, борьбы, агрессивной манеры в общении с психотерапевтом, другие добиваются одобрения психотерапевта своей мягкой, зависимой манерой поведения. Психотерапевту важно избежать навязываемого пациентами стиля общения. Для поведения личности с обсессивно-психастенической структурой характерен усиленный самоконтроль, осторожность, сдержанность в выражении чувств, зависимость. Окружающие реагируют на этот коммуникативный стиль так же сдержанно, недоверчиво, избегая в конечном счете контактов с больным. Психотерапевт же, напротив, должен проявить теплое, доброжелательное отношение, открыто и спонтанно выражая свои реакции в общении с пациентом. Использование К. э. о. в психотерапии позволяет перестроить самофрустрирующий стереотип поведения пациента на модели его отношений с психотерапевтом и выработать новое, более адаптивное поведение.

КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ. Разновидность внушения, при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться. В случае К. в. используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии (см. Психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии).

Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм «вооруженного внушения» Шарко (Charcot J. М.), «чрезпредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (Бехтерев В. М., 1911) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Примером косвенной психотерапии является использование различного рода «масок» (см. Методика «маска»). В качестве еще одной формы К. в. может рассматриваться плацебо-терапия. К. в. используется при лечении нервно-психических расстройств; Ю. В. Каннабих и др. (1935), А. Л. Мясников (1954) применяли его для лечения внутренних болезней, С. М. Берг (1926) — при малых хирургических операциях, Н. Г. Безюк (1941), А. И. Картамышев (1942) — при лечении некоторых дерматозов, К. И. Платонов (1941) — при обезболивании родов и токсикозах беременности.

КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса (Hulse W. С.) в групповой психотерапии (1950-е гг.) и Витакера (Whitaker С. А., 1975) — в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений «врач—больной» бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткосрочная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами.

Интенсифицирующая функция — участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия) или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации (см. Марафон).

Дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций — эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется.