Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В культурной антропологии психоанализ лег в основу концепции личности, понимающей процесс ее социализации как взаимодействие потребностей, импульсов, аффектов индивида с влиянием внешнего социального нормирования. Культурная антропология, изучающая культурную основу природы человека, культурные характеристики его поведения, использует психоанализ для понимания групповой психологии и национального характера. Культура рассматривается как инструмент адаптации к среде и воздействия на нее, условие познания и самоактуализации. В культурной антропологии широко применяется понятие социального символа как выражение рационально неосознаваемого, но чрезвычайно важного события.

Основоположник символического интеракционизма Мид (Mead G. H.) полагал, что общество и индивид утверждаются в процессе межиндивидуальных взаимодействий, и сосредоточил свое внимание на анализе их символических аспектов. В изучении структуры и динамики развития личности, микроструктуры социальных взаимодействий, проблем социализации и социального контроля символический интеракционизм опирается на психоаналитическую теорию.

Леворадикальная социология, являющаяся преемницей франкфуртской школы (Marcuse G., Fromm E., и др.), рассматривает социальный мир с точки зрения возможности, желательности его радикального изменения. Основной темой исследований являются анализ доминирования авторитарной личности с ее антидемократическими методами руководства и попытки с помощью социологических исследований постичь соответствующую человеческую реальность. Отрицание традиционной науки связано с тем, что она рассматривается как инструмент эксплуатации и угнетения, воплощение буржуазной идеологии. По мнению Маркузе, культура носит репрессивный характер, устранение которого ведет к высвобождению эротических влечений человека и уничтожению социальных норм и запретов. В качестве средства революционного преобразования общества он предлагал насильственные методы борьбы. Эти идеи оказали влияние на формирование философии «новых левых». Концепция Маркузе легла в основу антипсихиатрии, рассматривающей государственную систему здравоохранения, в частности психиатрию, как механизм насилия, подавления личности, а болезнь — как вид протеста против семейных и социальных норм.

К Н. обычно относят различные концепции фрейдомарксизма, одним из видных представителей которого является Райх (Reich W.), считавший, что капиталистическое общество подавляет человеческую сексуальность и это становится причиной невротизации общества. Оздоровление цивилизации возможно в ходе сексуальной революции, элиминирующей сексуальное угнетение, что приведет к искоренению неврозов. По аналогии с политической экономией К. Маркса Райх назвал свою концепцию сексуально-экономической (см. Характерологический анализ Райха).

Психоаналитическая теория Фрейда продолжает оказывать влияние на мировую литературу, кинематографию, искусство. Заметно влияние концепции Юнга об архетипах — характерных национально-культурных символах, используемых для психоаналитической интерпретации произведений изобразительного искусства.

См. также Психоанализ и литература, Психоанализ и политика.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ. Под этим термином понимается процесс выполнения индивидом ряда упражнений, которые могут снизить нервную активность (нервно-) и сократительное напряжение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры (мышечная). Этот процесс обычно включает изотонические и/или изометрические сокращения мышц, выполняемые пациентом согласно исходным инструкциям психотерапевта. Наиболее известным из методов Н.-м. р. является прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона.

_О_

ОБМЕН РОЛЯМИ. Одна из основных техник психодрамы, а также один из самых популярных методов, используемых как в клинике, так и в обучении, в тренинге межличностного общения и т. д.

Техника О. р. заключается в том, что на короткое время два человека меняются местами, так что А становится Б, а Б становится А. Протагонист временно становится вспомогательным лицом, а последний играет роль протагониста. При этом они меняются местами физически, перенимая позу, манеры, состояние другого; вспомогательное лицо в роли протагониста повторяет также последние слова протагониста.

Любой О. р. означает также и отражение, но протагонист здесь не просто смотрит на себя со стороны, а кроме того играет и старается прочувствовать роль своего визави. Протагонист, проявляющий сопротивление, играя самого себя, может сопротивляться в меньшей степени, если ему позволить играть роль кого-то другого. В сравнении с техникой «пустого стула» О. р. позволяет ввести столь важную в смысле человеческого существования обратную связь.

Во время фазы действия и одной сцены такой обмен может происходить несколько раз. Требуется некоторое время, чтобы войти в роль другого человека и освоиться в ней. Поэтому пребывание в чужой роли не должно быть слишком коротким (за исключением случаев, когда необходимо получить информацию).

Согласно Морено (Moreno J. L.), техника О. р. соответствует стадии познания «Ты» в развитии детей. Ребенок вживается в роль того, чью роль он играет, и пытается взглянуть на себя со стороны. Появление речевой коммуникации подразумевает воображаемый О. р., так как речь, в отличие от жестов, воспринимается собеседниками одинаково. Для многих О. р. — знакомое явление: люди часто задумываются о том, как бы они повели себя на чьем-то месте, говорят «На твоем месте я бы...», «Войди в мое положение».

О. р. позволяет взрослому человеку, прошедшему стадию дифференциации между «Я» и объектом, вернуться в область целостного и реального переживания, не подвергая при этом угрозе результат речевого развития — осознанность.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. Специфический фактор групповой психотерапии. В процессе групповой психотерапии О. с. предоставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и конфликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, которую человек получает от реципиента своего поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и видеозаписи и пр.) или личностной (вербальной и невербальной, оценочной или не содержащей оценки, эмоционально окрашенной и эмоционально нейтральной, описательной и содержащей интерпретацию, ролевой и индентификационной и пр.). О. с. в психотерапии способствует реализации ведущего механизма ее лечебного действия — конфронтации, однако как источник информации отличается от интерпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. О. с. «правильна» уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. О. с. существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не просто О. с. — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную О. с., О. с. от всех участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в О. с., также представляет интерес как для других участников группы (являясь обратной связью второго порядка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа «Я» с восприятием окружающих. Переработка и интеграция содержания О. с. в процессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа «Я», представления о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (Kratochvil S., 1978) выделяет в самосознании, или образе «Я», 4 области: открытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующаяся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления «размораживания», при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предоставляется пациенту непосредственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действие психологические защитные механизмы. Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будет также дифференцированная О. с., т. е. О. с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать на него большее влияние. Иногда в тренинговых группах формируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (например: «Говори о своих чувствах, но не оценивай», «Слушай внимательно, но не пытайся ответить каждому» и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие правила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ориентации (см. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии).

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы, преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную, послевузовскую и последипломную подготовку врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапии. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности «психотерапия» представлены в Приложении 14 к приказу Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и клинической (медицинской) психологии, психиатрии. Это формирует базу для последующей подготовки по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее ведущих направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.

Послевузовская подготовка осуществляется в интернатуре по специальности «психиатрия». Дальнейшая последипломная подготовка по психотерапии проводится в виде участия в циклах специализации, а затем и тематических циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области психотерапии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для получения сертификата врача-психотерапевта необходимо выполнение определенных требований, изложенных в образовательном стандарте по психотерапии (обязательный минимум), которые предполагают не только наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа работы, но и обучение продолжительностью не менее 700 учебных часов.

Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых психотерапия становится основной специальностью.

Многие организаторы здравоохранения считают важнейшей задачей развития здравоохранения безотлагательное повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии. При перечислении основных предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие достаточно четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, надежность диагностических и терапевтических методов в области пограничных состояний и психотерапии, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на овладение методами психотерапии у широкого круга врачей, и при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без достаточной численности хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.

Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии позволит не только приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983) о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента»), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств — все это требует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия: методы релаксации, приемы поведенческой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно, гипноза.

Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методологии для последующего ее использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.

Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов, то основой ее является 3-4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на факультетах последипломного усовершенствования врачей являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции. При подготовке психотерапевтов обязательными формами обучения являются также профессионально- и личностно-ориентированные тренинги. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в основном психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты, дерматологи и др.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен «вырастать» психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать «малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области «большой» психиатрии, учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.