ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 15649
Скачиваний: 31
3. Вовлечения в реакции, которые соответствуют ролям, предписанным неадаптивным сценарием пациента (такие реакции могут быть названы контрпереносом, связанным с переносом пациента).
4. Способов переживания и отношения психотерапевта, которые определяются личностным смыслом, имеющим корни в собственных нерешенных невротических конфликтах (традиционное значение контрпереноса).
Для понимания точного значения характера конфликтов пациента психотерапевт должен учитывать роль как переноса, так и контрпереноса. Во время психотерапевтического занятия рассматриваются одна-две темы, связанные с динамическим фокусом, который определяется заранее. Взаимоотношения с пациентом рассматриваются прежде всего через призму его эмоциональных конфликтов и образцов межличностных действий, в которых такие конфликты проявляются. В целом вмешательства психотерапевта строятся на исследовании взаимоотношений в процессе психотерапии и отношений пациента в настоящей повседневной жизни (без акцента на прошлых событиях), применении интерпретаций и использовании свободных ассоциаций.
При оценке психотерапевтических взаимоотношений для психотерапевта основными являются следующие вопросы:
1. Что пациент переживает в отношении меня и какова природа таких чувств?
2. Каковы переживания пациента в ответ на мои намерения, отношения и чувства к нему?
3. Каковы эмоциональные реакции пациента на фантазии обо мне?
4. Как пациент понимает характер отношений со мной и могут ли его текущие реакции быть следствием наших предшествующих взаимодействий?
В ходе процесса психотерапии преодолевается сопротивление пациента, решаются поставленные психотерапевтические задачи и приближается окончание лечения, которое имеет очень важное значение в О. в. в. д. п. Окончание психотерапии означает для пациента отделение и потерю объекта (психотерапевта), что происходит безболезненно лишь в случае достижения психотерапевтических целей, которые сложнореализуемы в силу краткосрочности психотерапии. Обязанностью психотерапевта является работа с реакциями на окончание терапии во всех их болезненных аспектах и проявлениях аффекта, если он стремится помочь пациенту прийти к реальному эмоциональному пониманию природы его ранних бессознательных конфликтов. Активное и правильное управление окончанием психотерапии может помочь пациенту интернализовать психотерапевта в результате замещения или замены ранее существовавшего у него амбивалентного объекта. Такой период интернализации является позитивным, менее связанным с гневом и виной, что делает процесс отделения истинно зрелым событием.
О. в. в. д. п., начиная с 1970-х гг., прошла тщательное научное исследование, которое касалось пациентов, психотерапевтов, техники и исходов психотерапии. Была отмечена достаточная эффективность данного метода (с учетом показаний и противопоказаний к нему), разработаны программы подготовки специалистов этого направления.
ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНО-КОНДУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ШЕВЧЕНКО. Наиболее разработанные в нашей стране концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рожнова и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова не могут быть механистически перенесены на детско-подростковый возраст хотя бы в силу того, что интенсивно растущий детский организм ребенка и так находится в состоянии перманентного психофизиологического стресса, что оставляет не так уж много сил для дополнительной мобилизации. С другой стороны, личностная ориентация психотерапевтических воздействий возможна не ранее 3-летнего возраста, когда ребенок начинает пользоваться местоимением «Я», да и позже чисто реконструктивная направленность лечебного процесса выглядит явно недостаточной.
Когда речь идет об интенсивно протекающем процессе созревания и формирования психики (а в общем контексте и личности ребенка), то идеальной моделью окончательного результата психотерапии является не восстановление (даже в улучшенном варианте) того, что было до болезни или декомпенсации, а приведение человека к тому состоянию зрелости, гармоничности и жизнестойкости, которое создалось бы у него в случае не отягощенного болезнью нормального развития. В этом смысле термин «реконструкция» уже не охватывает всего спектра лечебно-коррекционных и воспитательно-социализирующих задач психотерапии. Так же как и в детской неврологии, в детской психотерапии необходим сопровождающий, кондуктивный подход. Суть «кондуктивной психоневрологической коррекции» по И. А. Скворцову заключается в обеспечении адекватных каждому возрастному периоду и достаточных для полного выполнения соответствующей ему программы развитию мозга и его функций средовых воздействий (или условий), в предупреждении вредоносного влияния факторов, препятствующих или тормозящих развитие. Иными словами, наряду с реконструкцией ущерба, понесенного на предыдущем этапе развития, следует обеспечить необходимые средовые условия для следующего, а также стимулировать факторы, запускающие механизмы функций, развитие которых стоит «на повестке дня». На психологическом языке речь идет об опережающем обучении и оптимизации условий овладения зоной ближайшего развития.
Любой психотерапевтический процесс представляет для пациента определенный отрезок жизни, во время которого он становится участником и одновременно основным объектом эксперимента, время которого относительно увеличивается за счет его насыщения когнитивной, эмоциональной и событийной информацией. Цель этого эксперимента — изменить психику в саногенном направлении (воссоздать разрушенное, существенно перестроить, развить то, что незрело, оттормозить и субординировать устаревшее и архаичное, восполнить своевременно недополученную и недоусвоенную информацию, создать условия оптимального перехода на следующий этап развития).
При этом чем более аномальными являются условия жизни, тем в большей степени в задачи психотерапии входят экстрапсихические (по Ж. Годфруа) изменения (овладение ситуацией, переделка или смена ее) либо нахождение в тех же условиях наиболее приемлемой социальной ниши, обеспечивающей удовлетворение индивидуальных потребностей и наиболее полную самореализацию. Здесь психотерапия наиболее тесно переплетается с социальной помощью.
Чем более в основе дезадаптации лежат индивидуальные отклонения психики от условных границ возрастной психофизиологической нормы (что может быть обусловлено конституциональной аномалией, влиянием болезненного процесса либо результатом деформирующего личность влияния предыдущей жизни), тем более в задачи психотерапии входит интрапсихическая перестройка, целенаправленное воспитание и перевоспитание личности. Здесь психотерапия интимнейшим образом переплетается с педагогикой.
Интегрирующую роль в клинической детско-подростковой психотерапии, существующей на пересечении социальных, психологических, лечебных педагогических координат, играет эволюционно-биологическая концепция психических заболеваний, и в частности учение о психическом дизонтогенезе (Сухарева Г. Е. 1955; Ушаков Г. К., 1973; Выготский Л. С., 1982; Лебединский В. В., 1985; Ковалев В. В., 1995), что делает онтогенетически ориентированный подход открытым для самых различных методов и приемов лечебно-коррекционного воздействия. Таким образом, личностно-ориентированной психотерапии психодинамического, гуманистического, бихевиорального направлений (Карвасарский Б. Д., 1999) в детско-подростковом возрасте соответствует онтогенетически адаптированный ее вариант, названный автором (1998, 1999) «онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапией».
Концептуальным отличием организации детско-подростковой психотерапии от психотерапии взрослых пациентов является то, что даже в случае «чисто» психогенного реактивного заболевания (острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство по МКБ-10) возвращение в прежнее, доболезненное состояние души (что вполне устроит взрослого пациента и его врача) не может служить оптимальной целью в работе с ребенком, находящимся в процессе интенсивного роста и развития. Психофизический облик ребенка, в отличие от взрослого, качественно меняется в течение короткого времени, и тем быстрее, чем младше возраст. Оптимальной моделью психического статуса к моменту окончания психотерапии является не та, которая характеризовала личность пациента до болезни, а та, которая сформировалась бы к этому времени при сохранении благоприятных внешних и внутренних условий созревания.
В связи с этим детско-подростковая психотерапия (если она не ограничивается чисто симптоматическими целями) нуждается в расширении пространственных координат взрослых за счет присоединения к триаде медицинского, психологического и социального обеспечения лечебно-коррекционно-реабилитационного процесса четвертого полюса влияния на пациента-клиента, а именно воспитательного. Последнее предполагает введение и в методологические и в организационные основы психотерапии детей и подростков существенных общепедагогических и коррекционно-педагогических (дефектологических) компонентов.
Интенсивный, «не по дням, а по часам», процесс биологического, психологического и социального созревания ребенка детерминирует и качественно иной взгляд на временные координаты психотерапевтического процесса. Если взрослая психотерапия во многих случаях может вполне ограничиться обращением к настоящему (измеряемому десятками лет) социально-психическому статусу пациента и его прошлому (в котором остались наиболее интенсивные этапы его онтогенеза), за исключением критических социально-физиологических вех (предстоящий брак, рождение ребенка, эмиграция, выход на пенсию, климакс и т. д.), то вся работа с ребенком и подростком буквально пронизана «будущим». И в работе с настоящим, и обращаясь к прошлому пациента, детско-подростковый психотерапевт все свои лечебные, психокоррекционные, социальные и воспитательно-образовательные мероприятия и рекомендации соотносит с предстоящими этапами созревания и развития природно-индивидуальных и социально-психических компонентов личности.
Принципиальной идеей онтогенетически ориентированной психотерапии является гармонизация личностной структуры пациента, семейных взаимоотношений и решение актуальных психотравмирующих проблем за счет сочетания двух разнонаправленных процессов: оживления онтогенетических ранних (в том числе безречевых) форм общения, саморегуляции, мышления, деятельности и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики в качестве ранее не используемых резервов и одновременной стимуляцией освоения личностью пациента и его ближайшим окружением более зрелых индивидуальных и социально-психических уровней функционирования, которые находятся в их «зоне ближайшего развития» (по Выготскому Л. С., 1982).
При этом разнообразие теоретических первооснов применяемых воздействий компенсируется методологическим единством приложения к целям и задачам душевного преобразования, ориентированного на закономерности формирования психических свойств, функциональных систем и личности ребенка (Валлон А., 1967; Леонтьев А. Н., 1972; Рубинштейн С. Л., 1973; Лебединский В. В. и др., 1985; Лисина М. И., 1986; Пиаже Ж., 1994). Таким образом, лечебно-восстановительные задачи, общие с «реконструктивной» личностно-ориентированной психотерапией (Кулаков С. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 1999, и др.), дополняются «кондуктивными» (Скворцов И. Л., 1995) задачами оптимизации психических функций, уровней нервно-психического реагирования (Ковалев В. В., 1995) и компонентов личности в соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза.
Соответственно сегодняшние проблемы пациента решаются как путем их рассмотрения на уровне его актуального функционирования, так и за счет «психоэлевации» (Медведева И. Я., Шишова Т. Л., 1996), т. е. возвышения пациента до зоны его ближайшего развития. Это позволяет подойти к тем же проблемам с высоты нового уровня онтогенеза психики (например, не только конкретно-образного, но и абстрактно-логически их осмыслить), более зрелого (внеситуативно-личностного) уровня онтогенеза общения (Лебединский В. В. и др., 1990) и аффективной (уровень эмоционального сопереживания) организации поведения (Лисина Н. И., 1986), включенного и усовершенствованного механизма вероятностного прогнозирования и антиципации (Менделевич В. Д., Мухамедзиянова Д. А., 1997) самосознания (развивающегося в процессе самопознания и эмоционально-ценностного отношения личности к себе), дополненного способностью к саморегулированию собственного поведения (Чеснокова И. И., 1977; Бреслов Г. М., 1990), «утверждающе-действенной» стадии личностной зрелости (Фельдштейн Д. И., 1994), сформированных высших потребностей (Джидарьян И. А., 1976).
Кроме того, позитивный регресс к более ранним уровням функционирования (например, активизация и доразвитие тактильного контакта и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностного и ситуативно делового общения, наглядно-действенного мышления, инстинктивных и онтогенетических ранних механизмов регуляции поведения и психотехнических приемов саморегуляции психического тонуса) включает психодинамические процессы не только в плане катарсического отреагирования тех или иных инфантильных конфликтов, но и восполняет, гармонизирует ущербный опыт индивидуального и социального функционирования. Подобный процесс «позитивного регресса» (возвращения к онтогенетически ранним формам психического функционирования, общения и деятельности, не сопровождающихся как при патологическом и гипнотическом регрессе утратой способностей, присущих уровню актуального развития) является необходимым условием исправления дефектов обучения и воспитания, возникших на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, то, что пропущено, не сформировано (а также не отторможено и не субординировано) в соответствующий сенситивный период развития, то само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует сложных и специальных усилий (Лебединский В. В., 1985).
В соответствии с концепцией онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии нами (Шевченко Ю. С. и др. 1995; Шевченко Ю. С., Добридень В. П., 1998) разработана практическая методика семейно-групповой лечебно-коррекционной работы, интегрирующей различные приемы гештальт-терапии, бихевиорального подхода, суггестии и аутосуггестии, игровой и коллективной психотерапии, психогимнастики, психодраммы, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, этологической психиатрии и др. клинико-психологических направлений, а также оригинальные экстра- и интрапсихические приемы терапевтического, исправляющего и развивающего воздействия на потребностно-мотивационную, когнитивно-мнестическую, социально-коммуникативную и деятельностно-волевую сферы пациентов в трех пространственно-временных измерениях («здесь и теперь», «там и тогда», «вскоре и вблизи»). Трехмерность онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии, представляющая собой взаимопроникающее соединение собственно лечебных, коррекционно-психологических, воспитательных и социализирующих влияний, позволяет пациенту за относительно короткий период естественного эксперимента прожить жизнь, насыщенную пропущенными ранее или еще не случившимися событиями, способными укрепить личность, обеспечить ее необходимым опытом удовлетворения, формирования и субординации потребностей, расширения и гармонизации социальных связей и взаимоотношений, углубления самосознания и совершенствования способов психической саморегуляции; подготовить человека к успешному приспособлению к ожидающим его в ближайшем будущем социально-психологическим и психофизиологическим изменениям условий жизни и посильному овладению этими условиями; сформировать запас прочности, «психологический корсет», в отношении слабых мест его психики, т. е. повысить жизнестойкость.