Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Гузиков, Ерышев, является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализ истинных мотивов поведения, идентификацию больными своих эмоциональных состояний, выделение способов межличностного поведения, повышение адекватности представления о себе.

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, то есть готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2-4 раза в неделю по 1,5-2 часа в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах — рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, — менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. При исследовании жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей установлена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно оказалось, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт работы с супружескими парами, проводимой врачом и психологом, обобщен Зобневым и Рыбаковой. Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3-4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными формами работы.

Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения — важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии при алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. В случае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства специалистов, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя показывает, что для лечения, и прежде всего «упорядочения» отдельных плоскостей, участвующих в формировании болезни, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем, наряду с врачом, должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту они являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия. Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи ярким примером выздоровления от алкоголизма, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.

Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет. Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап — это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп Анонимных Алкоголиков, членов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.

Кроме указанных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях рецидива болезни и быстрое обращение за помощью.

Следует отметить получивший широкое распространение в нашей стране метод стрессопсихотерапии алкоголизма («кодирование») по Довженко, его развитие в виде эмоционально-эстетической психотерапии алкоголизма по Григорьеву, а также метод аффективной контратрибуции по Гриненко и Крупицкому.

В середине 80-х годов XX века в наркологии появился общий термин для целой группы болезней — «зависимость от химически активных соединений» или, для краткости, «химическая зависимость». Углубленное изучение ее причин показало, что зависимость от героина, эфедрина, седуксена, никотина и любого другого психоактивного вещества — это одна и та же болезнь. Каждое из этих веществ, воздействуя на психику человека, перестраивает биохимию организма, заставляет его требовать все новых и новых доз, повреждает органы и ткани.

Основные проявления химической зависимости в сфере психики — это, во-первых, подчиненность сознания предмету зависимости, во-вторых — утрата самоконтроля, в третьих — отрицание самого факта зависимости.

Психотерапия зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Основные принципы психотерапии наркомании рассматриваются в единстве с современными концепциями лечения и включают добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков (Иванец). Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование комплекса психотерапевтических подходов, использующих различные методы и формы психотерапии, которые применяются бригадой специалистов наряду с психофармакотерапией и немедикоментозными методами лечения.

Лечебная тактика строится с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ. В отличие от клинических аспектов наркомании, изучение которых началось еще в начале XIX века, патогенетические звенья формирования зависимости от психоактивных веществ во всем мире начали исследоваться сравнительно недавно. Долгое время преобладал социально-психологический взгляд на эту проблему, и лишь данные, полученные в последние два десятилетия, позволили прийти к единому мнению, что зависимость от психоактивных веществ биологически детерминирована.

В клинической картине всех вариантов наркомании прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Психотерапия должна учитывать период заболевания.

Период интоксикации лечения практически не требует, если нет признаков передозировки. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но это в большей степени относится к области токсикологии.

Лечение наркомании начинается с купирования острых абстинентных расстройств. Зарубежные и отечественные подходы кардинально различаются. За рубежом в качестве заместительной терапии на длительный срок назначают опиатные агонисты с пролонгированным действием — метадон или лево-альфа-ацетилметадол (альтернатива метадону). Последний оказывает более длительное действие по сравнению с метадоном и обладает менее выраженными эйфоризирующими свойствами. По существу практикуется постепенное, литическое отнятие наркотика.

Однако эти методы оказываются недостаточно эффективными в случае тяжело протекающего абстинентного синдрома при длительном злоупотреблении наркотиками в высоких дозах, резистентности к проводимой терапии в виде некупирующегося болевого и других синдромов. Кроме того, часто встречающаяся у больных наркоманией патология печени (токсический гепатит, последствия перенесенного вирусного гепатита) не позволяет назначать им медикаментозную терапию в полном объеме. Для лечения таких больных разработаны комплексные терапевтические программы с применением различных приемов детоксикации. Не останавливаясь подробно на широко известных методах, отметим, что оптимальным для наркологии сегодня следует считать плазмафорез. От трудоемких, дорогих, не всегда эффективных и высокотравматичных сорбционных методов его отличают достаточная эффективность, относительная безопасность и экономическая доступность.

На этом этапе психотерапия направлена на повышение мотивации больного с целью преодоления явлений абстиненции. Кроме того, в некоторых случаях она позволяет снизить болезненные проявления абстиненции. Для потенцирования фармакотерапии (после установления психотерапевтического контакта) возможно применение различных вариантов суггестивной психотерапии и внушения.