Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

Как показали последние исследования, некоторые люди проводят в киберпространстве столько времени, что это идет в ущерб их личной и/или профессиональной жизни. Проблема зависимости от киберпространства (в англоязычной литературе ее часто называют Internet Addiction Disorder, IAD) является сейчас наиболее важной из всех психологических аспектов взаимодействия человека и компьютера. Признанный авторитет в этой области Янг выделяет пять основных категорий этой зависимости. 1. Киберсексуальная. Зависимость от интерактивных комнат общения для «взрослых» или от киберпорнографии. 2. Киберотношения. Пристрастие к дружеским виртуальным отношениям, интерактивным играм и конференциям, которые заменяют реальных друзей и семью. 3. Чрезмерная сетевая вовлеченность. Включает в себя вовлечение в азартные сетевые игры, зависимость от интерактивных аукционов. 4. Информационная перегрузка. Чрезмерная вовлеченность в посещение вебсайтов и поиск по базам данных. 5. Компьютерная зависимость. Навязчивая вовлеченность в компьютерные игры или в программирование (в основном среди детей и подростков).

Психотерапия и киберпространство. Бурное развитие новых технологий и вовлечение в них все большего количества людей требуют от психотерапевтов изменить традиционные способы проведения терапии и использовать новые развивающиеся технологии для оказания психологической помощи пациентам. Распространение Интернета, обладающего специфическими свойствами (легким доступом к нему из любой точки мира и анонимностью реципиента) привело к тому, что все большее количество психотерапевтов открывает в нем киберклиники: консультационной и психологической помощи, включая индивидуальную и групповую терапии. Используя в своей работе электронную почту, комнаты общения, Web-сайты и новые аудио-видеотехнологии, психотерапевты приближают возможность сделать психологическую помощь более доступной, чем традиционные методы, основанные на встрече с пациентом в офисе или клинике.

Кибертерапия (online therapy) — очень широкое понятие, охватывающее различные типы психотерапевтического вмешательства с использованием Интернета. Не следует думать, что любой тип традиционной психотерапии может быть перенесен и использован в киберклиниках. Трудно представить, что кто-то решится проводить классический психоанализ по электронной почте.

Такой способ, по-видимому, скорее подходит для оказания психологической поддержки в кризисной ситуации или терапии посредством информации и обучения.

Несмотря на ограниченные возможности современной кибертерапии и отсутствие юридического статуса у подобной деятельности, она развивается и имеет все шансы стать полноправным членом в ряду психотерапевтических услуг. В нашей стране в русскоязычном сегменте Интернета (Рунете) на начало 2001 г. психологическое консультирование проводилось на 12 сайтах, в том числе Кузнецовым был реализован проект «Mail-терапия» — психотерапия по электронной почте на основе развивающейся теории и практики ценностно-адаптивного подхода.

Игровая зависимость. В отечественной психиатрии, в отличие от зарубежной, за редким исключением (Зайцев, Короленко, Дмитриева Н. В.), практически нет специальных научных исследований и публикаций на тему психотерапии игровой зависимости. В то же время легализация и практически бесконтрольное развитие игорного бизнеса в нашей стране не могли не способствовать появлению и распространению патологической склонности к азартным играм. Так, если в 1996 г. в отделение внебольничной психиатрии Института им. В. М. Бехтерева в связи с патологическим пристрастием к азартным играм обратилось только 3 пациента, то в 1997-1999 гг. — уже 34 пациента, причем характер расстройств б из них потребовал терапии в условиях стационара.

Когнитивная теория связывает патологическую игру с когнитивными ошибками, иррациональными убеждениями и так называемой «иллюзией контроля». Типичны следующие когнитивные ошибки игроков: персонификация игрового автомата («игровой автомат похож на меня») или типичного объяснения проигрыша («я проиграл, потому что был невнимателен»). К иррациональным характеристикам относятся четыре стержневые характеристики: нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям; низкая фрустрационная толерантность, искажения самооценки, преувеличение. «Иллюзия контроля» предполагает, что игрок верит в возможность контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например, скоростным нажатием кнопки игрового автомата.

Психодинамические психотерапевты объясняют компульсивное поведение игрока доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной личности, которые в условиях стресса и повышенной нагрузки преобразуются в симптоматическое поведение, приобретающее характер ритуала и компульсии.

Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Эффективным способом помощи и реабилитации игроков считается привлечение их к деятельности обществ «Анонимных Игроков», создаваемых по типу обществ Анонимных Алкоголиков.

Кастер первоначально проводит с игроками интенсивный курс поддерживающей психотерапии с целью преодоления фазы разочарования. После 2-3 нед занятий с пациентом обычно заключается терапевтический контракт, согласно которому он обязуется сделать все, что возможно в его силах, чтобы избежать очередного срыва. К заключению такого контракта обычно привлекаются члены семьи. Большое значение уделяется групповой психотерапии, поскольку хроническое манипулятивное и нечестное поведение лучше всего осознается в групповой ситуации. В дальнейшем пациент привлекается к деятельности общества «Анонимных Игроков» и постепенно начинает разрешать проблемы, которые он создал в финансовой, личной и семейной сферах. При таком подходе к терапии стойкое улучшение достигается приблизительно в 50 % случаев.

Программа стационарного лечения (Табер) предполагает добровольную, минимум 28-дневную, госпитализацию в специализированный лечебный центр. Программа ставит своей задачей достижение двух психотерапевтических целей: а) воздержание от игры; б) изменение образа жизни, характерного для патологических игроков. Наибольшее внимание уделяется дисциплине, так как для большинства игроков характерно отсутствие способности к самоограничению и порядку. Кроме того, пациенты обязательно посещают образовательные занятия, обучаются релаксации и занимаются в психотерапевтических группах. Постепенно игроки привлекаются к работе общества «Анонимных Игроков». Такая система психотерапии позволяет достигнуть полной стойкой ремиссии в течение года у 54 % пациентов.

Зайцев предложил психотерапевтическую программу, основанную на одновременном анализе стадий игровой зависимости, выделенных Кастер, и фаз игрового цикла, описанных им. Принципиально важно различать, с одной стороны, фазы игрового цикла, отражающие положение игрока в конкретный период времени в континууме сознательного контроля над своим поведением, а с другой — фазы игровой зависимости, отражающие степень личной и социальной дезадаптации пациента в процессе развития болезни. Это позволяет создавать структурированный план психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в работе с патологическими игроками, ориентированный как на обучение пациентов способам контроля над поведением, так и на восстановление личностного и социального статуса.

В процессе предложенной Зайцевым поэтапной психотерапевтической программы решаются следующие задачи: а) диагностическая; б) психообразование; в) создание стратегии контроля над импульсом к игре; г) создание поддерживающей семейной среды; д) решение социальных проблем, возникших в результате игровой зависимости. В среднем весь цикл психотерапии занимает от 16 до 20 сессий.

Контрольные вопросы

1. При алкоголизме более устойчивого эффекта можно ожидать от психотерапии:

1) аверсивной;

2) поведенческой;

3) личностно-ориентированной (групповой и семейной);

4) стрессопсихотерапии («кодирование»);

2. К числу основных принципов лечения наркомании относятся все указанные, кроме:

1) добровольности и отказа от употребления наркотиков;

2) индивидуальности;

3) краткосрочности;

4) комплексности.

3. Континуальная психотерапия алкоголизма и наркоманий, разработанная Валентиком, включает следующие фазы, кроме:

1) инициального контакта;

2) реинтеграции и реабилитации;

3) уменьшения уровня алекситимии;

4) воздействия на патологические и нормативно-компенсаторные процессы.

4. В системе лечения табачной зависимости существенны следующие элементы, кроме:

1) экзистенциальной психотерапии;

2) заместительной терапии;

3) рациональной психотерапии;

4) аверсивной терапии.

5. Среди видов психотерапии пациентов с нехимической зависимостью наиболее эфективна:

1) суггестивная;

2) интерперсональная;

3) когнитивно-поведенческая;

4) кризисная.

Психотерапия в неврологии.

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у Бехтерева, Шильдера, а также в работах более позднего периода (Давиденков, Платонов, Карвасарский, Яцков и др.).

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка неврологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования многих авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений при лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще Бехтерев. В 1911 г. он писал, что «... при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы», и что поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения». На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал Шогам. Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления — несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. — в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал Голубев. Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы.

Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности на преодоление болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи «сойти с ума», кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев, Платонов и др.).