ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 252
Скачиваний: 4
XXX.
Нервные поражения при душевных болезнях; их виды. Расстройства движения — парезы и параличи, апоплектиформные и эпилептиформные приступы, поражение глазодвигательных нервов, тазовых органов; судорожные явления; дрожание и его разновидности; расстройство координации движений; расстройство речи; изменение голоса; расстройство письма и почерка. Расстройства чувствительности; боли, предсердечная тоска, расстройства органов чувств. Изменение рефлексов при душевных болезнях, мышечный валик, изменение электрической возбудимости нервов и мышц. Изменения зрачковой реакции при душевных болезнях; реакция при замыкании глазных щелей, психическая реакция, нейротоническая реакция.
Являясь следствием поражения центральной нервной системы, душевные болезни могут сопровождаться чисто нервными расстройствами, которые в известной степени входят в симптоматологию заболеваний, при которых они обнаруживаются. Конечно, душевно-больные, как и другие люди, заболевают различными органическими нервными болезнями, появляющимися у них в качестве случайного эпизода или осложнения основной болезни, не имеющего ничего общего с патологическим процессом, вызвавшим душевное расстройство; напр., развитие периферического паралича лицевого нерва или седалищной невралгии у больного маниакально-депрессивным психозом совершенно не находится в соотношении с психозом. Но в большом ряде случаев нервные проявления у душевно-больных, как функционального, так и органического происхождения, вытекают, как следствие того же самого болезненного процесса, который привел к развитию душевного заболевания; такие нервные проявления естественным образом должны приниматься, как симптомы общей болезненной формы, выражающейся психическими и нервными расстройствами одновременно. Только такие болезненные нарушения могут включаться в клиническую картину душевных болезней и относиться к их симптоматологии, и только такие нервные поражения подлежат нашему рассмотрению.
Нервные поражения, наблюдаемые у душевно-больных, как и расстройства нервных функций вообще, разделяются на расстройства движения, чувствительности, рефлексов, секреторные, вазомоторные и трофические.
Расстройства движения обнаруживаются нарушением двигательных иннервации и различных, связанных с ними актов, а именно: в форме парезов и параличей, судорог, расстройства координации движений, расстройства речи и расстройства почерка.
Парезы и параличи могут быть функционального и органического происхождения, характеризуясь всеми обычными признаками, отличающими те и другие и подробно рассматриваемыми в курсах нервных болезней; функциональные параличи, свойственные истерии, имеют психогенное происхождение и присущи душевным расстройствам, обусловленным истерией; органические параличи бывают центрального и периферического происхождения; как функциональные, так и органические параличи и парезы носят различное распространение, выражаясь в форме моно-, геми- и параплегии или парезов. Органические параличи зависят от тех же причин, которыми вызывается и душевное заболевание, при котором они развиваются, как воспалительные процессы, поражающие нервную систему, различного рода интоксикации (алкоголь) и инфекции (брюшной тиф), влияние сифилитического яда, мозговые кровоизлияния и тромбозы при артериосклерозе. Все они имеют характеризующие их типические черты, изученные в невропатологии, повторять которые излишне; здесь же должно быть обращено внимание на такие парезы и параличи, которые присущи органическим душевным заболеваниям, которые отличаются известными особенностями своего происхождения, развития и течения.
Сюда относятся апоплектиформные и эпилептиформные инсульты или удароподобные и падучевидные приступы или припадки, входящие в клиническую картину мозгового сифилиса и прогрессивного паралича помешанных; хотя те и другие проявляются и самостоятельно, но нередко они наблюдаются в сочетании одни с другими и имеют общее происхождение, почему представляется правильным рассматривать их вместе. Апоплектиформные приступы напоминают апоплексию, как по своему течению, так и по последствиям, так как приводят к парезам и параличам; однако, течение апоплектиформных приступов и связанных с ними параличей отличается от настоящих апоплексии, обусловленных мозговыми кровоизлияниями (геморрагиями); также и эпилептиформные отличаются от приступов эпилепсии; одновременная наличность сходных и отличительных черт и привела к обозначению явления только что указанными терминами. В одних случаях эти инсульты выражаются в виде головокружений и обмороков более или менее продолжительных, сопровождающихся побледнением и последующим покраснением и даже синюхой лица и кожных покровов; по миновании такого обморока сознание в течение некоторого времени остается помраченным; в более тяжелых случаях клиническая картина носит угрожающий характер: развивается стерторозное дыхание, сопорозное и даже коматозное состояние, упадок сердечной деятельности; уже в это время нередко удается определить моно- или гемиплегическое поражение конечностей; несмотря на видимую тяжесть припадков, больные часто оправляются от них, хотя и с существенными дефектами: во-первых, заметно усиливается слабость их психических процессов, а во-вторых, развиваются паралитические явления в членах; иногда дело ограничивается легкими и скоропреходящими парезами языка и конечностей, афазиями, парафазиями, расстройством артикуляции, различными парэстезиями в пораженных членах, в других же случаях наблюдается развитие более стойких частичных и половинных параличей туловища и конечностей. Тяжесть приступов зависит от степени развития и распространения болезненного процесса, их вызывающего; изучение его относится к частной патологии прогрессивного паралича; приступы вызываются хроническим воспалительным процессом 549) паутинной и мягкой оболочек и мозговой коры, обусловливающих болезнь, а также развитием кистевидных образований, оказывающих давление на подлежащие участки мозговой ткани; по мнению Мержеевского и Бехтерева550), приступы возникают вследствие изменения черепно-мозгового кровообращения, усиливающего давление со стороны цереброспинальной жидкости и особенно со стороны серозной жидкости, заключенной в кистевидных полостях, на различные участки мозговой коры; выравнивание и урегулирование давления приводит к прекращению приступа. На основании новейших исследований первопричину паралитических приступов следует искать в интоксикации организма, но об этом будет сказано в курсе частной психиатрии при рассмотрении прогрессивного паралича. Из сказанного понятно, что приступы могут выражаться в форме судорог джаксоновского типа, более или менее распространенных, проявляющихся повторными или затяжными припадками, или в форме развития парезов и параличей, а также в форме судорог и параличей одновременно; одна из характерных особенностей рассматриваемых инсультов заключается в повышении температуры тела вместе с их наступлением и даже несколько ранее, между тем как при апоплексиях температура сначала понижается, а затем обнаруживается ее повышение; другая особенность апоплектиформных параличей заключается в том, что они, несмотря на их видимую тяжесть, сравнительно быстро и легко выравниваются, иногда в течение нескольких дней; нередко только повышение сухожильных рефлексов и более резко выраженное дрожание конечностей указывает на то, что они были парализованы; быстрое и легкое выравнивание параличей представляется совершенно понятным, если принять во внимание, что они развиваются в членах, функциональные центры которых вследствие захватившего их болезненного процесса особенно легко ранимы; поэтому, насколько легко страдает их функция в зависимости от обострения процесса или изменения давления, которому они подвергаются, настолько же легко они оправляются вместе с уменьшением вредоносного действия, нарушившего их функцию; естественно, что при далеко зашедшем патологическом процессе апоплектиформные параличи отличаются более стойким характером, особенно в тех случаях, когда болезненный процесс сопровождается развитием в головном мозгу очаговых явлений, 551—552) что, впрочем, наблюдается нечасто.
Развитие парезов и параличей, наблюдаемое при сифилисе мозга, обусловливается сифилитическим эндоартериитом и гуммозными поражениями мозгового вещества; поэтому такие параличи отличаются большей стойкостью, чем наступающие в связи с апоплектиформными инсультами при прогрессивном параличе, хотя сами по себе инсульты при том и другом заболевании нередко по картине своего развития бывают трудно различимыми; на помощь дифференциональному распознаванию приходит общая клиническая картина болезни, выражающаяся при сифилисе мозга в головных болях, гнездных, часто множественных явлениях мозгового поражения, в относительно меньшем поражении интеллекта больного, в отсутствии общих психических симптомов, характеризующих прогрессивный паралич, как, напр., наростающее течение слабоумия, в резком колебании болезненных проявлений, особенно, в связи со специфическим лечением; в отсутствии положительной реакции Wassermann'a при исследовании цереброспинальной жидкости; наконец, при мозговом сифилисе очаговые явления могут захватывать и спинной мозг, что выражается соответствующими нарушениями функций, характерными для спинномозговых локализаций поражения, как поражения с различного рода расстройством кожной и мышечной чувствительности, расстройства деятельности тазовых органов и нек. др. Развитие параличей также может сопровождаться судорогами и судорожными припадками, которые иногда развиваются самостоятельно, чаще по джаксоновскому типу, но иногда лишь с трудом отличаются от судорожных приступов эпилепсии. Более стойкие параличи, обусловленные подкорковой и стволовой локализацией очаговых поражений, свойственны мозговому сифилису, а не прогрессивному параличу.
Черепно-мозговые парезы и параличи, развивающиеся при артериосклеротических и старческих формах душевных болезней, обусловленные мозговыми кровоизлияниями и тромбозами артериальных ветвей с последующим размягчением вещества мозга, по своей клинической картине и течению не отличаются от обычных случаев параличей соответствующего происхождения; естественная разница заключается в том, что, развиваясь в более или менее инвалидном мозгу, даже частичные кровоизлияния и тромбозы, нарушая его кровообращение и питание, могут существенно отражаться на общих его функциях, усиливая явления слабоумия.
Периферические параличи и парезы не входят обыкновенно в картину симптомов душевных болезней, за исключением тех случаев, когда одна общая причина, поражая и периферические, и центральные черепно-мозговые невроны, вызывает одновременно и периферические параличи, и душевное расстройство; так бывает при описанном Корсаковым) алкогольном полиневрите с психическими явлениями, вызываемом хроническим отравлением алкоголем, так бывает при различных инфекционных интоксикациях, как брюшной тиф, дизентерия и др. В этих случаях, в зависимости от тяжести поражения нервной системы, периферические параличи бывают различной степени, от легких до самых тяжелых, сопровождающихся реакцией перерождения и мышечными атрофиями.
Паралитические и паретические поражения при органических формах душевных болезней обнаруживаются в различных органах и членах тела, захватывая область черепных нервов, туловища, конечностей, тазовых органов, смотря по локализации патологического процесса. Так, для сифилитических поражений представляются особенно характерными параличи глазодвигательных мышц ядерного и базилярного происхождения. Развивающиеся при сифилисе мозга бульбарные явления или поражения черепных нервов на основании мозга могут приводить к расстройству глотания; конечно, последствием этого бывает попадание пищи в дыхательные пути и развитие пнеймонии (Schluckpneumonie); аналогичное явление встречается при множественном неврите токсического или инфекционного происхождения.
При сочетании органических поражений головного мозга, приводящих к душевному расстройству, со спинномозговыми поражениями наблюдаются нарушения функции тазовых органов, мочевого пузыря и прямой кишки, проявляющиеся, в зависимости от уровня спинномозгового фокуса, в форме задержки произвольного мочеиспускания до степени ischuria paradoxa и задержки произвольного испражнения или недержания мочи и кала (incontinentia urinae et alvi); это обычно бывает при сифилитических поражениях, реже при множественном неврите; при спинной сухотке, дающей иногда вспышки и длительные проявления душевного расстройства553), а чаще сочетающейся с прогрессивным параличом (taboparalysis progressiva), также наблюдаются тазовые расстройства, свойственные этой болезни. В некоторых, преимущественно, далеко зашедших случаях прогрессивного паралича встречаются преходящие, более или менее стойкие парезы и параличи мышцы, изгоняющей мочу (detrusor vesicae), что приводит к значительному растяжению пузыря накопившейся мочой, которую приходится выпускать посредством катетера; при слабоумии больных и развитии у них пониженной чувствительности они не жалуются на болевые ощущения, вследствие чего при отсутствии тщательного ухода размеры растянутого пузыря достигают иногда до уровня пупка. В более редких случаях чрезмерное растягивание пузыря мочой встречается при старческом слабоумии и при кататоническом негативизме.
Судорожные явления, наблюдаемые при душевных болезнях, бывают различными по своему распространению и форме; чаще всего это общие или частичные судороги, выражающиеся в эпилептических и в истерических судорожных приступах, характеризующих эпилептические и истерические психозы; эпилептические приступы могут проявляться в виде отдельных, обособленных приступов, могут группироваться по несколько приступов, следующих один за другим с большими или меньшими перерывами, могут также проявляться в ряде приступов, быстро сменяющихся, почти без свободных промежутков — эпилептическое состояние, status epilepticus. О падучевидных приступах уже говорилось, к сказанному следует прибавить, что они выражаются также в виде судорожных подергиваний в отдельных членах и мышечных группах и в некоторых случаях характеризуются, как status epileptiformis, которое иногда тянется не только часами и днями, но даже неделями и месяцами.554) Судорожные приступы общие и частичные наблюдаются и при других формах органических душевных болезней, как мозговой сифилис, острый бред, артериосклеротические и старческие психозы; также при психозах токсического происхождения (алкоголь, абсент, спорынья), при психозах уремических, эклампсических; судорожные приступы с характером общей или частичной падучей часто встречаются при идиотии, особенно развившейся вследствие органического поражения мозга в раннем детстве (lues, туберкулез, энцефалиты); такие случаи идиотии часто сопровождаются детскими черепно-мозговыми параличами. Судорожные приступы наблюдаются у кататоников, но, по-видимому, в этих случаях имеется сочетание с эпилепсией или истерическое расположение; в подобных случаях они могут обнаруживаться и при других душевных заболеваниях. Там, где имеются судорожные приступы или параличи органического, функционального, центрального или периферического происхождения, конечно, встречаются и контрактуры. При органических психозах, особенно при прогрессивном параличе и мозговом сифилисе, иногда наблюдается судорога жевательных мышц, выражающаяся в длительном сжатии челюстей или в жевательных движениях со скрежетанием зубов; это явление встречается также у идиотов (ruminatio). У идиотов и умственно отсталых наряду с парезами и параличами черепно-мозгового происхождения могут наблюдаться в парализованных конечностях явления атетоза или хореоподобные движения. Встречаются у душевно-больных и хореические судорожные движения, как хронического, так и острого характера; при острой, инфекционной хорее иногда наблюдаются явления душевного расстройства.
Параличи и парезы у душевно-больных, следуя общим неврологическим законам, связанным с локализацией вызывающего их поражения, бывают спастическими и вялыми, сопровождаясь гипертоническим или гипотоническим состоянием мускулатуры. Однако, гипертония мускулатуры связывается не только с развитием параличей; повышение мышечного тонуса присуще судорожным состояниям вообще; также судорожным сведениям, контрактурам; каталепсии и каталептоидные состояния характеризуются повышением мышечного тонуса; у истеричных и у кататоников гипертония может достигать степени резко выраженного, почти тетанического напряжения мускулатуры, так что члены таких больных не удается вывести пассивным путем из принятого ими положения; гипертония у истеричных иногда выражена так сильно, что больного удается положить, как перекладину, на два стула — затылком на один, а пятками на другой. Однако гипертония не представляется постоянным свойством заболеваний, при которых она наблюдается, за исключением случаев органических парезов и параличей и судорожных состояний; она может сменяться гипотонией555) или понижением мышечного тонуса, что нередко обнаруживается при истерии и эпилепсии, а следовательно, и при истерических и эпилептических психозах; гипотония свойственна различным видам группы раннего слабоумия, проявляясь обычно вслед за явлениями гиперкинеза, она наблюдается и при кататонии, сменяя напряженное состояние мускулатуры; развитие хореических явлений при душевных болезнях, как хорея вообще, сопровождается понижением мышечного тонуса; гипотония свойственна спинной сухотке, а следовательно, она выражена и при душевных заболеваниях, развивающихся у спинносухоточных, и при сочетании спинной сухотки с прогрессивным параличом.
Дрожание в мышцах и членах при различных душевных болезнях представляется частым явлением; оно встречается, как при функциональных, так и при органических заболеваниях и в некоторых случаях относится к числу характерных симптомов.556—557) Конечно, нервные заболевания, сопровождаемые дрожанием и в значительной степени клинически в нем выражающиеся, сохраняют присущие этому движению свойства и при осложнении их душевным расстройством; сюда принадлежит, напр., базедова болезнь, дрожательный паралич (paralysis agitanis), рассеянный склероз с его интенционным дрожанием, paramyoclonus multiplex с его клоническими мышечными сокращениями. Дрожание наблюдается в веках, в языке, в конечностях; наблюдается общее дрожание тела, наблюдаются волоконцевые, фибриллярные сокращения или подергивания в мышцах лица, туловища, конечностей, известные также под названием фибриллярного дрожания. Дрожание далеко не всегда бывает достаточно характерным для болезненной формы, при которой оно встречается; наименее характерно дрожание век, наиболее характерно и наиболее изучено дрожание верхних конечностей, особенно пальцев. Дрожание истеричных, будучи, как и другие симптомы истерии, психогенного происхождения, отличается полиморфным характером, разнообразием и может представлять различные, незаметные переходы от дрожания пальцев к дрожанию целых членов и ритмическим движениям. Дрожание неврастеников и психастеников — мелкое, мало характерное дрожание; близко к нему стоит дрожание при контузионном травматизме и контузионных и травматических психозах. Более типичным представляется дрожание при алкогольных психозах, при прогрессивном параличе помешанных и при старческих психозах.