ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 277
Скачиваний: 4
Исследователями было обращено внимание на распознавательное значение при душевных болезнях мышечного валика, являющегося выражением идиомышечной возбудимости; проще всего и лучше всего мышечный валик получается при поколачивании перкуссионным молоточком по области большой грудной мышцы или по двуглавой мышце плеча; также он хорошо получается при выскальзывании двуглавой мышцы из сжимающих ее пальцев исследователя при согнутом приблизительно под прямым углом положении предплечия; в периоде возмужалости, от 13—16 лет, мышечный валик представляет нормальное явление; по исследованиям Бернштейна мышечный валик является одним из характерных признаков для эпилепсии и эпилептических психозов, для прогрессивного паралича, раннего слабоумия и алкогольных психозов; наличность его даже может служить одним из опорных пунктов для дифференциального распознавания между указанными заболеваниями и другими — между эпилепсией и истерией, между прогрессивным параличом и неврастенией и старческим слабоумием, между ранним слабоумием и острым бессмыслием, между параноидной формой раннего слабоумия и параноей585); однако, этот вопрос не разрешается так просто и несомненно, так как дальнейшие исследования586) показали, что мышечный валик в резко выраженной форме наблюдается в 73,8 % при самых разнообразных заболеваниях, при чем степень его выраженности находится, по-видимому, в обратном отношении к состоянию питания больного; мышечный валик является реакцией на состояние истощения и интоксикации мышечной ткани; сколько-нибудь прочным опорным признаком для дифференциального распознавания пока он быть не может, и к этому его значению необходимо относиться с большой осторожностью.
Изменения электрической возбудимости нервов и мышц при душевных болезнях вообще имеют малое значение, за исключением тех случаев, когда они вызываются специальными поражениями центральной и периферической нервной системы, характеризующими область нервных болезней, как церебральные фокусные поражения, спинномозговые и периферические; из более характерных наблюдений над общим изменением электрической возбудимости нервов и мышц при душевных болезнях можно упомянуть отмеченное Lenzi587) понижение фарадической и гальванической нервно-мышечной возбудимости при прогрессивном параличе, не отличающееся, однако, строгим постоянством.
Важное значение для распознавания имеет состояние зрачковой иннервации и зрачковой реакции. У здоровых людей зрачки в громадном большинстве случаев равномерны, им свойственна ширина, колеблющаяся под влиянием различных внешних и внутренних раздражений; они шире у детей и живее реагируют в детском и юношеском возрасте, нежели у взрослых и пожилых людей; к старости зрачки становятся уже, и реакция их постепенно утрачивает свою живость. Различают зрачковую реакцию на свет, аккомодацию и конвергенцию, на чувствительные, кожные, преимущественно, болевые раздражения, на раздражения психические; патологическая реакция может быть ослабленной, вялой, может отсутствовать, может быть усиленной или ускоренной; наблюдается парадоксальная реакция, когда вместо сужения зрачка наступает его расширение; зрачки могут быть стойко суженными (myosis), иногда до крайней степени расширенными (mydriasis), равномерными или неравномерными; в некоторых случаях наблюдается изменение формы зрачка, который вместо круглого становится удлиненным в одном из диаметров, эллиптическим или овальным, приобретает угловатые очертания, а иногда утрачивает свое центральное положение в радужной оболочке. Величина зрачков обусловливается иннервационным взаимоотношением нервов, суживающих (n. oculomotorius) и расширяющих (n. sympathicus) радужную оболочку. Изменение зрачковых рефлексов особенно важно для распознавания органических душевных заболеваний, и было время, когда состоянию зрачковых рефлексов придавалось патогномоническое значение; было время, когда, напр., с изменением реакции правого зрачка связывался меланхолический характер бреда, а с изменением левого — маниакальное возбуждение и бред величия (Austin)589) особое внимание состоянию зрачков начали уделять со времени открытия в 1869 году Argyll Robertson'ом его знаменитого симптома рефлекторной неподвижности зрачков на световые раздражители.
Неравномерность зрачков, сужение и расширение их, обоих или одного в неравной степени, вялость и отсутствие зрачковой, реакции, а также изменение формы зрачков чаще всего и обычно встречается при прогрессивном параличе, представляя характерное явление для этой формы болезни; изредка наблюдается здесь и парадоксальная реакция; по наблюдениям, произведенным над многими тысячами больных, неравномерность зрачков обнаруживается у 56 %, а вялость и отсутствие зрачковой реакции у 68 % больных прогрессивным параличом589); парадоксальная реакция принадлежит к числу редких, единичных явлений. Те же явления, но гораздо реже наблюдаются при других органических душевных расстройствах, как сифилитическое и артериосклеротическое поражение головного мозга, старческое слабоумие. Однако, неравномерность зрачков и вялость их реакции даже до ее отсутствия составляет не исключительную принадлежность органических психозов; в редких случаях неравномерные зрачки бывают даже у людей душевно-здоровых, в качестве прирожденного явления, в качестве такового же наблюдается и окоченелое состояние зрачков в зависимости, по-видимому, от заболеваний и аномалий развития, связанных с периодом внутриутробной жизни590). Дальнейшие исследования показали, что различные изменения зрачковых рефлексов до отсутствия зрачковой реакции включительно, встречаются также у идиотов и умственно отсталых, что вполне естественно, если принять во внимание, что недоразвитие нервной системы может последовать, как результат органических влияний в периоде внутриутробной жизни или в раннем возрасте (сифилис, инфекционные болезни, вызвавшие осложнения со стороны мозга и нервной системы вообще); в этих случаях наблюдается иногда и неравномерная величина зрачков. Неравномерность зрачков и вялость реакции при более точном и распространенном исследовании начали обнаруживать и при других душевных болезнях, не имеющих не только очаговых, фокусных поражений, но и разлитой органической основы; так, они были отмечены при остром и хроническом алкоголизме, при эпилепсии, остром бессмыслии, особенно при раннем слабоумии и кататонии и даже при истерии. Установлено, что падучный приступ характеризуется резким расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет и другие раздражители; этот признак считается почти патогноманическим для дифференциального распознавания эпилепсии от истерии; однако, и к нему необходимо относиться с осторожностью, так как, правда, редко, но все-таки наблюдаются случаи, когда отсутствие зрачковой реакции обнаруживается во время судорожного приступа истерии591); при этом зрачки могут быть расширенными, но могут быть и узкими, чего не наблюдается при эпилепсии и что Bumke 592) об'ясняет, как вторичное явление, сопровождающее спазм внутренних глазных мышц, всегда при этом бывающий. За исключением органических поражений головного мозга, изменения величины зрачков и их световой реакции чаще всего встречаются при раннем слабоумии и кататонии; здесь приходится наблюдать неравномерность зрачков, их сужение, расширение с отсутствием световой реакции и изредка парадоксальную реакцию; изменение величины зрачков и их рефлекторной возбудимости обнаруживается приблизительно у 30 % больных593); расширение зрачков, соединенное с их рефлекторной неподвижностью, свойственно, главным образом, состояниям кататонического ступора 594-595), при котором удавалось отметить даже изменение конфигурации зрачка596).
Величина зрачков у здоровых и у больных, у которых их рефлекторная реакция не изменена, колеблется под влиянием света, аккомодации, конвергенции и психических раздражителей эмоционального свойства; сужение зрачков под влиянием света не сразу устанавливается в определенных размерах, а обыкновенно замечается ряд ритмических колебаний, особенно выступающих при широких зрачках; такая зрачковая реакция, которую я предлагаю называть пружинной реакцией, наблюдается с большей или меньшей отчетливостью при различных заболеваниях, бывает выражена с постоянством при травматическом психоневрозе; при узких зрачках и при вялой зрачковой реакции она исчезает.
Кроме разобранных изменений зрачковой реакции, существуют еще некоторые зрачковые симптомы и реакции, наблюдаемые у душевно-больных и отчасти вызываемые посредством особых приемов; сюда относится реакция при замыкании глазных щелей (Lidschlussreaktion), психическая и нейротоническая реакция. Реакция при замыкании глазных щелей, описанная Westphаl'ем и Pilcz'ем, наблюдается при прогрессивном параличе; реакция заключается в искусственном изменении величины зрачков, достигаемом следующим образом: больной сильно зажмуривает веки и держит их некоторое время в таком состоянии; когда он открывает глаза, то зрачки оказываются более узкими, при чем более широкий зрачок может оказаться уже, чем другой, бывший до того более узким; реакция удается и при световой неподвижности зрачков; там, где световая реакция не утрачена, изменение взаимоотношения величины зрачков может достигаться сильным освещением более широкого зрачка 597-598).
Психическая реакция зрачков — реакция эмоциональная; она заключается в расширении зрачков под влиянием привлекающих внимание и интересующих вопросов и представлений, под влиянием переживаемых аффектов; она бывает живо выражена у детей, у молодых людей, неврастеников, истеричных, галлюцинантов; у здоровых людей приблизительно к 45 годам она ослабевает. Bumke 599-600) отметил понижение психической реакции вплоть до ее исчезновения у больных ранним слабоумием и вообще у слабоумных больных, как прогрессивные паралитики, идиоты, умственно отсталые, больные старческим слабоумием; при органических заболеваниях исследование психической реакции имеет смысл лишь для тех случаев, в которых зрачковая реакция вообще еще сохранилась; наблюдение Bumke было подтверждено и другими авторами 601-602) 605).
Нормально реагирующий зрачек, сузившийся под влиянием того или другого раздражителя, тотчас же возвращается к своей величине; наблюдаются, однако, случаи, в которых эта обычная реакция оказывается нарушенной, и сократившийся под влиянием света, аккомодации или конвергенции зрачек сохраняет свою новую величину не только на несколько минут, но и на более продолжительное время; такую реакцию, наблюдаемую, преимущественно, при прогрессивном параличе и при других органических поражениях мозга (lues cerebri) Pilcz603) предложил называть нейротонической или тонической зрачковой реакцией; позднее эта реакция была отмечена и при других душевных расстройствах 604).
В случаях повышения общей рефлекторной возбудимости, напр., при неврастении, при маниакально-депрессивном психозе, может наблюдаться усиление или ускорение зрачковых рефлексов; особого внимания заслуживает бурная, «стреляющая» световая реакция), которая иногда встречается при раннем слабоумии и кататонии; обыкновенно эта реакция сопровождается усилением реакции на конвергенцию; наличность «стреляющей» реакции, по мнению Hubner'a), говорит в пользу, распознавания слабоумия и против органического поражения мозга.
Происхождение изменения зрачковых реакций, наблюдаемых при различных душевных заболеваниях, различно; понятно, что причины окоченелости и вялости зрачковых рефлексов при прогрессивном параличе и изменения зрачковой реакции при истерии или эпилепсии далеко не тождественны. Эпилептическое расширение зрачков и их неподвижность об'ясняется общим судорожным состоянием, охватывающим область не только поперечной, но и гладкой мускулатуры 606-607), характеризующим падучный приступ, в развитии и наступлении которого главное значение имеет изменение кровообращения; изменение кровенаполнения черепно-мозговых сосудов играет в развитии этого симптома крупную роль; это вытекает из того обстоятельства, что расширение и неподвижность зрачков наблюдаются и в течение припадков petit mal, протекающих бессудорожно; отсутствие световой реакции суженных зрачков, наблюдаемое нередко во время истерических припадков, связывается с состоянием конвергенции, одновременно наступающим у этих больных; неподвижность зрачков в кататоническом ступоре также, по-видимому, следует связать с изменением внутричерепного и внутриглазного кровообращения, что находит подтверждение в общем изменении сосудистых реакций у кататоников. Blin593), посвятивший специальное исследование состоянию глаз при раннем слабоумии, полагает, что изменение зрачковой реакции при этой болезни обусловливается внутренними токсическими причинами, в связи с которыми наблюдается и нарушение внутриглазного кровообращения, столь частое при раннем слабоумии (до 62 % наблюдавшихся автором случаев). Иначе об'ясняются зрачковые явления при прогрессивном параличе, представляющем разлитое органическое поражение головного мозга; здесь вялость и отсутствие световой реакции обусловливается нарушением передачи светового рефлекса на суживающие зрачек ветви глазодвигательного нерва, вследствие перерыва рефлекторной дуги в четверохолмии; но зрачковые явления при прогрессивном параличе полиморфны: они об'ясняются не только указанной причиной, но могут находиться в зависимости от воспалительного процесса в оболочках головного мозга и от частичного атрофического процесса в зрительных нервах; не остаются без влияния и изменения кровообращения внутри глаза; величина и форма зрачка обусловливается иннервационным взаимоотношением волокон глазодвигательного и симпатического нервов; при развитии частичных парезов и параличей радужной оболочки получается изменение конфигурации зрачка и его эксцентрическое положение. В случаях сочетания спинной сухотки с прогрессивным параличом, обыкновенно осложняющим спинносухоточное поражение не одновременно с его началом, а значительно позднее, изменения зрачковой реакции зависит от поражения centrum cilio-spinale Budge; влияние поражения этого центра может сказываться и в случаях типического прогрессивного паралича, так как изменения в спинном мозгу обнаруживаются и при нем618).
Отсутствие психической, эмоциональной зрачковой реакции обусловливается понижением психических процессов, вследствие чего она и наблюдается в тех случаях, в которых имеются налицо признаки слабоумия.
При прогрессивном параличе часто развиваются изменения глазного дна, выражающиеся офталмоскопически более или менее резкой атрофией зрительных нервов, общим или сегментарным побледнением сосков; микроскопическое исследование обнаруживает явления папиллита и нейроретинита; конечно, и это поражение отражается на величине и реакции зрачков640).
) Корсаков, 1. с. 335).
) Бернштейн, 1. с. 570).
) Liebmann u. Edеl, 1. с. 502), S. 54.
) Фотография этого больного, снятая в периоде разгара болезни, была показана мне Н. Н. Топорковым.
) Sсhule, 1. с. 24), S. 36, 204.
) Knapp, 1 с. 555), S. 715.
) Hubner, 1. с. 601), S. 1044