ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 226
Скачиваний: 2
В состояниях ассоциативной бессвязности и помрачения сознания у больных не может развиваться правильных мотивов их поведения, так как они лишены возможности логически мыслить и критически относиться к себе и своему поведению, не будучи в состоянии надлежащим образом оценивать значение и свойство своих поступков; мотивы поведения больных могут быть при этом совершенно неожиданного, случайного происхождения. При различных формах приобретенного слабоумия, по мере наростания и развития болезни, упадка интеллектуальных и эмоциональных процессов, приводящего к душевному распаду больного и резкому изменению его личности, обычно приобретают значение мотивы низшего качества, связанные с низшими чувствами; мотивы, связанные с удовлетворением физических потребностей - голода, жажды и полового чувства; мотивы, связанные с приятными физическими ощущениями. Особенной нелепостью поражают поступки больных, обнаруживающих дисгармонию между умственной и чувственной областями душевной жизни, или интрапсихическую атаксию, как это характерно для юношеского слабоумия; напр., одна из таких больных, 16-ти летняя гимназистка, вылезла ночью из окна своей комнаты в квартире родителей, с целью отправиться на свидание с господином, который ей понравился, но не был с нею знаком и никакого свидания ей не назначал; другой больной, вернувшись в лечебницу из отпуска, который он провел в близкой ему семье, вылез в одном белье из окна палаты в сад, с целью снова отправиться к этим знакомым, которые за час до этого сами доставили его в лечебницу. Такие случаи ясно показывают, как изменяются у больных мотивы, определяющие их поведение, и как выступают на первый план мотивы, связанные с немедленным и непосредственным удовлетворением возникающих у них желаний и влечений.
В свое время было выяснено, что под вниманием понимается способность cосоредоточения на каком-либо об'екте, вызванного внешним или внутренним раздражениями; что внимание при суб'ективной его оценке бывает произвольным и непроизвольным или активным и пассивным; внимание представляется психически сложным процессом, при чем для его возбуждения впечатления, на которых оно сосредоточивается, должны отличаться определенной яркостью, должны быть окрашены чувственным тоном или представлять известный интерес. Степень или сила сосредоточения есть величина колеблющаяся и для длительного напряжения нуждается в повторении возбуждающих его моментов; способность длительного удерживания об'ектов сосредоточения в поле ясного сознания, различная у различных лиц, называется устойчивостью внимания, и хорошо развитое внимание заключается в хорошо выраженной способности сосредоточения в сочетании с устойчивостью внимания или в устойчивом сосредоточении, в его цепкости. Слабость и неустойчивость сосредоточения приводит к рассеянности внимания. Мы характеризовали также то суб'ективное состояние, которое приводит к выводу о присущей нам способности произвольного мышления; суб'ективно мы сами направляем свое мышление; это чувство произвольного направления мышления обусловливается возможностью удерживать в течение продолжительного времени в поле сознания определенные господствующие представления, направляющие дальнейшее мышление, и заменять их новыми, направленными к главной цели мышления; оно связано с чувством усилия и напряжения, лежащего в основе произвольного или активного внимания.
При патологических процессах, поражающих головной мозг и нарушающих правильность его функций, функция внимания часто страдает весьма существенно; внимание в патологической душевной деятельности поражается в различных направлениях и в различной степени.
Мы встречаемся с ослаблением, понижением возбудимости или притуплением внимания; это явление известно под названием aprosexia или hypeprosexia, предложенным амстердамским врачей Guye, наблюдавшим понижение внимания при заболеваниях носоглоточного пространства (aprosexia nasalis); впоследствии этот термин вошел и удержался в психиатрии*4). Понижение внимания наблюдается при слабоумии различного происхождения; возбудимость его падает; представления и более сложные психические образы больных настолько бледны и слабы, что не приобретают достаточно яркой для привлечения внимания больных эмоциональной окраски, не вызывают сколько-нибудь живой ассоциативной реакции; они не вызывают мышления, не занимают заметного места в сознании больного или даже не входят в поле ясного сознания; больной остается к ним безразличным и равнодушным. Страдает не только активное внимание, но и пассивное внимание представляется мало возбудимым; обращенные к больному слова остаются без ответа или ответ получается односложный, некстати, указывающий, что больной не усвоил и даже не понял вопроса. Такие больные нередко остаются равнодушными к тяжелым событиям, которые обычно оказывают на здоровых людей потрясающее влияние, как напр., опасная болезнь, смерть или неожиданная гибель дорогих лиц. Физические ощущения, как боль, внезапные шумы и звуки, блестящие предметы, с большей легкостью привлекают внимание в указанном направлении при органических заболеваниях головного мозга, как прогрессивный паралич, артериосклеротическое и старческое слабоумие, а также юношеское слабоумие. Самые различные степени понижения внимания, от легкой недостаточности и почти до полного отсутствия, наблюдаются в случаях прирожденного умственного недоразвития, начиная от полной идиотии и до легкой умственной отсталости. Конечно, во всех указанных случаях страдает способность сосредоточения, которой не удается вызвать; о сколько-нибудь удовлетворительной устойчивости внимания во многих из этих случаев не может быть и речи.
Поражение внимания у слабоумных, т. е., людей, обнаруживающих падение живости и силы эмоциональных и интеллектуальных процессов, вполне понятно; но не только эти больные страдают понижением внимания; на расстройство внимания жалуются лица, которые не могут быть причислены к слабоумным, что доказывается уже тем, что эти лица сами анализируют свое психическое состояние и нередко разбираются очень удовлетворительно в своих переживаниях. Это больные, нервная система которых находится в астеническом состоянии, в состоянии истощения; это состояние можно сравнить с сильно выраженным утомлением здоровых людей, для которого характерны жажда отдыха и покоя, полное нежелание заниматься чем-нибудь и даже думать о чем-либо; нередко утомленный человек даже не сразу усваивает то, что ему говорят; нечто подобное наблюдается временами у истеричных больных, представляется одним из постоянных симптомов у психастеников, нередко встречается в периоде выздоровления от перенесенных душевных заболеваний; не только, однако, душевным заболеваниям свойственно это явление, - оно характерно также для состояний общего упадка питания и анемии, для периода выздоровления после различных тяжелых болезней. Эти состояния характеризуются апатией и безволием (abulia). Больные заявляют, что им трудно думать, соображать, что это настоящее мучение, что они не могут сосредоточиться на самых простых и понятных идеях, они не могут внимательно прочитать нескольких строк, не могут усвоить их содержания, должны перечитывать одно и то же по много раз, точно они отупели и ничего не понимают; мысль их слишком легко отвлекается в сторону от об'екта внимания. В этих случаях существо явления заключается не столько в функциональном понижении возбудимости внимания, в затруднении сосредоточения, сколько в понижении его цепкости, в нарушении устойчивости внимания; это видно из того, что при психастении и других упомянутых состояниях пассивное внимание страдает в меньшей степени; от поражения внимания при слабоумии, проявляющегося в его невозбудимости, тупости, это астеническое понижение внимания отличается еще тем, что при усилии со стороны больного, при посторонней помощи сосредоточить внимание удается, но обыкновенно на непродолжительное время. Также при травматическом психоневрозе сосредоточение внимания и его устойчивость, по сравнению со здоровыми, представляются значительно пониженными446). Из нервных заболеваний, как правило, страдает внимание при chorea minor. Кроме указанных случаев, возбудимость и устойчивость внимания падает в состояниях понижения деятельности сознания, как, напр., просоночное и сноподобное; сюда относится нарколепсия или патологическая спячка (Gelineau 447), выражающаяся в стойкой наклонности к засыпанию и в действительном засыпании даже при самых неудобных условиях; это не есть самостоятельное заболевание, а один из существенных симптомов различных болезней, связанных с нарушением обмена веществ в организме и расстройством внутренней секреции, с аутоинтоксикацией и интоксикацией и поражением центральной нервной системы.
Иной оттенок по сравнению с понижением или притуплением возбудимости внимания носит замедление его возбудимости, наблюдаемое у депрессивных больных и у кататоников; при этом сосредоточение происходит с заметным затруднением, но устойчивость внимания поражается в меньшей степени; это видно из того, что при беседе с такими больными они дают совершенно правильный ответ на первый вопрос в то время, когда собеседник, утратив надежду на получение ответа, предложил им еще два или три вопроса. Kraepelin*5) выделяет заторможенность внимания, подразумевая под этим болезненное, как бы намеренное, подавление сосредоточения со стороны больных, воспринимающих раздражение, но сопротивляющихся внешнему воздействию; это явление наблюдается при кататоническом ступоре и относится к негативизму больных (см. ниже). Заторможенность внимания следует отличать от его замедления, так как первое явление заключается в болезненном подавлении воспринимаемого, а второе в медленном наростании возбудимости, часто вопреки усилиям больного; замедление внимания наблюдается в связи с замедленным течением других процессов душевной жизни, особенно интеллектуальных; конечно, торможение процесса имеется и в этом случае, но я намеренно воспользовался термином "замедление", чтобы не вводить неясности в понятие "заторможенность" Kraepelin'a. Для явления, обозначенного мною, как замедление внимания, Kraepelin предлагает выражение "задержка" внимания, но мне кажется, что термин "замедление", как обозначающий свойство развития и течения процесса, представляется более точным; кроме того, под задержкой или задерживанием внимания можно понимать и усиление его стойкости и устойчивости. Внимание, стойко сосредоточенное в определенном направлении, бывает труднее возбудимым в другом; особенно это бывает выражено в патологических случаях; внимание меланхоликов, болезненно связанное бредовыми мыслями о греховности или собственном ничтожестве, трудно, а иногда и невозможно заставить сосредоточиться на чем-либо другом.
Явление противоположное пониженной возбудимости внимания есть повышение или оживление его возбудимости hyperpresexia; это наблюдается при состояниях общего возбуждения больных, при состояниях маниакального возбуждения; при легких степенях маниакального возбуждения сосредоточение происходит чрезвычайно легко, но оно не представляется достаточно глубоким и сильным, напротив, отличается поверхностным характером; стойкость его при этом обыкновенно ничтожна внимание неустойчиво и очень легко переходит с одного предмета на другой; преобладает пассивная возбудимость внимания, легко привлекаемого каждым новым, случайным впечатлением; при ускоренном течении и наплыве представлений они не задерживаются в сознании больного, у него не вырабатывается стойких, руководящих представлений, которые быстро сменяются новыми, постоянно прерываясь еще случайными впечатлениями; такой постоянный переход внимания к новым представлениям носит название отвлекаемости внимания. Повышенная возбудимость внимания при условии его неустойчивости и оталекаемости весьма непродуктивна для мыслительной работы, что видно из того, что маниакальные больные, затронув в своей речи какую-нибудь тему, быстро и легко переходят к другой и третьей, много говорят, но не доводят своей мысли и речи до логического конца. При усилении маниакального состояния, неустойчивость и отвлекаемость внимания еще более наростает, в результате чего получается речевая бессвязность. Маниакальный период маниакально-депрессивного психоза и маниакальный период начала прогрессивного паралича и период возбуждения при отравлении алкоголем служат примером сказанному. Неустойчивость и отвлекаемость внимания наблюдается также при истерическом психоневрозе и психастении, у здоровых людей в состоянии выраженного утомления.
Затрудненное сосредоточение при малой устойчивости и цепкости наблюдается при повышенной утомляемости внимания, представляющей обычное явление при органических душевных заболеваниях и при психастении.
При состоянии схизофренического ступора внимание может в течение продолжительного времени удерживаться на одном представлении не потому, что оно вызывает у больного живой интерес, а потому, что течение психических процессов у таких больных бывает замедленным иногда до полной приостановки; поле сознания вследствие этого крайне сужено, нередко до степени моноидеизма; Bleuler*6*) обращает внимание, что схизофреник может сосредоточиваться чуть не пол дня на какой-нибудь ниточке, но так как его эмоциональные и интеллектуальные процессы выражены слабо, то это продолжительное сосредоточение является поверхностным, оно неглубоко и непрочно, и внимание больного может легко отвлечься в направлении другой подобной же мелочи.
Отвлекаемость внимания в легкой форме обнаруживается и у людей душевно здоровых, как прирожденное свойство личности под названием рассеянности.
Повышение возбудимости внимания обнаруживается не только в смысле легкой возбудимости и его сосредоточения при условии неустойчивости и повышенной его отвлекаемости, как это наблюдается у маниакальных больных; напротив, как у здоровых, так и у душевно-больных в особенности мы встречаемся с явлением повышенного сосредоточения при условии более или менее значительного повышения его устойчивости или цепкости, которая может достигать, по выражению Kraepelin'a, степени скованности внимания; точнее было бы обозначить это явление, как прикованность или прикрепление внимания. В состоянии душевного здоровья прикрепление внимания к определенной идее встречается у мыслителей, у изобретателей, упорно думающих в направлении господствующей в их сознании идеи; сильно поразившее человека впечатление, особенно, связанное с значительной эмоциональной реакцией, прочно приковывает внимание, как это наблюдается при постигшем человека горе; внимание при этом оказывается настолько крепко зафиксированным, что лишь с большим трудом удается отвлечь его в сторону. В патологической душевной деятельности стойкое прикрепление внимания представляется характерным для депрессивных состояний с выраженным аффектом тоски и бредовыми идеями: внимание прочно и стойко прикрепляется к этим идеям, заполняющим все его содержание и об'ем; в некоторых случаях такая фиксация настолько устойчива, что изменить направление внимания совершенно не удается, в этих случаях выступает пассивный характер сосредоточения. Резко повышенным прикрепление внимания представляется в состоянии экстаза с зрительными галлюцинациями, неподвижным созерцанием которых больные иногда занимаются многими часами; вообще, галлюцинации большею частью сильно приковывают внимание больных. Систематизированные бредовые идеи также прочно владеют вниманием больных.
Сильно и прочно фиксируется внимание навязчивыми представлениями и идеями; если при депрессии и галлюцинациях сами больные не переживают пассивного характера возбуждения их внимания, то при навязчивых идеях эта черта выступает с особенной рельефностью и обычно отмечается самими больными; они и рады бы думать о чем-либо другом, но навязчивая мысль сама лезет в голову, и им не удается от нее отделаться, несмотря на все усилия; такое пассивное возбуждение сосредоточения внимания и его прикрепление правильно обозначить, как вынужденное или принудительное внимание.
При рассмотрении субъективного чувства произвольного мышления было указано, что оно обусловливается ясным сознанием цели, к которой направлено, в связи с переживаемым чувственным интересом, а особенно тем чувством усилия и напряжения с его колебаниями, которое сообщает характер активности процессам сосредоточения, а следовательно, и мышлению, произвольный характер которого немыслим без наличности переживания чувства активного, произвольного внимания. При болезненном поражении чувства активного внимания приходится слышать от больных жалобы на утрату ими способности произвольного мышления. Чаще всего это наблюдается в состоянии маниакального возбуждения при ускорении течения и наплыве представлений и идей; в легких случаях маниакального возбуждения, при т. наз. гипоманическом состоянии, больные испытывают облегченное течение идей, легкость ассоциативного процесса, им легко думается; но по мере развития маниакального состояния условия меняются: больные утрачивают способность управлять своими мыслями и направлять их течение, возникающие представления настолько мало задерживаются в сознании больного, сменяясь все новыми и новыми, что процесс сосредоточения не может достигнуть заметного развития, несмотря на все усилия больного; вследствие этого у больного не возникает чувства произвольного мышления, и он выражает это заявлением, что мысли проносятся в его голове помимо его воли, желания и участия. В легкой степени маниакального возбуждения и при возбуждении в начале алкогольного отравления развивается усиленная говорливость при ускорении и облегчении течения идей; в это время больные нередко получают впечатление облегчения и усиления произвольного мышления, однако, правильность этого суб'ективного заключения оказывается иллюзорной.
Другой случай жалобы на утрату способности произвольного мышления связывается с упоминавшимся выше вынужденным вниманием; не отдельные представления или идеи навязчивым, насильственным образом владеют вниманием больного, а ряд идей более или менее связанных между собой вторгается в сознание больного, фиксируя его внимание; иногда больному удается на время отвлечься от этих идей, но появляются новые идеи, снова овладевающие больным помимо его активного участия; в результате развивается явление, известное под названием навязчивого или насильственного мышления. Насильственное мышление может являться источником бредовых идей о вкладывании чужих мыслей, о влиянии на расстоянии при посредстве гипнотического внушения, телефонов и других способов. Насильственное мышление наблюдается при dementia praecox, особенно при параноидных разновидностях этой формы. Об'ем внимания у душевно-больных претерпевает изменения главнейшим образом в направлении его уменьшения и одностороннего напряжения; содержание сознания меланхоликов, будучи определенного направления и аффективной окраски, приковывая внимание, делает крайне трудной и даже невозможной его отвлекаемость в ином направлении, оставляя его более возбудимым в направлении господствующих представлений; об'ем внимания слабоумных бывает ограниченным в резкой степени; в крайних степенях развития органических заболеваний, как прогрессивный паралич, сифилис мозга, артериосклеротическое и старческое слабоумие, он нередко бывает ограниченным так же резко, как при формах прирожденного слабоумия и идиотии. В состоянии аутизма при юношеском слабоумии, когда все содержание сознания часто исчерпывается одной идеей или представлением (monoideismus), весь об'ем внимания измеряется этим представлением; наконец, когда в состоянии ступора происходит задержка и остановка течения психических процессов, когда в сознании отсутствует содержимое, а внимание не представляется возбудимым пассивно, об'ем внимания может временно оказаться нулевым.