Файл: Усов Г.М. - Правовое регулирование психиатрической помощи.pdf

представления в качестве психиатра.

3.1.2. Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования

В  части 

4  ст. 

23  Закона  отдельно  сформулированы  основания  для  недобровольного

освидетельствования  лица, которые  соответствуют  критериям  применения  других  видов
психиатрической помощи в недобровольном  порядке. Освидетельствование лица без  его согласия или
без  согласия  его  законного  представителя  может  быть  проведено "в  случаях, когда, по  имеющимся
данным, обследуемый  совершает действия, дающие основания  предполагать  наличие у него тяжелого
психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) 

его  беспомощность, то  есть  неспособность  самостоятельно  удовлетворять  основные

жизненные потребности, или

в) существенный  вред  его  здоровью  вследствие  ухудшения  психического  состояния, если  лицо

будет оставлено без психиатрической помощи".

Существенной  особенностью  процедуры  установления  необходимости  недобровольного

психиатрического  освидетельствования  является  то, что  в  данном  случае  речь  не  идет  о  состояниях,
которые установлены самим принимающим решение психиатром, что делало бы его ответственным за
правильность  квалификации  психического  расстройства. Следствием  такого  положения  является  и
некоторая  громоздкость  приведенной  в  Законе  формулировки, в  соответствии  с  которой  решение  об
освидетельствовании  принимается  на  основании  предположения  о  наличии  тяжелого  психического
расстройства, соответствующего указанным пунктам "а", "б" или "в". Такое предположение базируется на
информации, которая  предоставляется лицами, не  имеющими, как правило, специальной подготовки  в
области  психиатрии. Поэтому  даже  при  тщательном  отборе  информации  трудно  гарантировать  ее
полную  достоверность  и  возможность  определенной  интерпретации  в  плане  соответствия
сформулированным  в  Законе  критериям. Следовательно, предположение  о  наличии  тяжелого
психического расстройства во всех случаях будет носить вероятностный характер.

Допущение  недобровольного  освидетельствования  на  основании  лишь  предположения  о

наличии  психического  расстройства  с  определенными  качествами  связано  с  необходимостью  не
допустить  тех  последствий  неоказания  психиатрической  помощи, которые  могут  наступить  в  случаях,
предусмотренных  пунктами "а", "б" и "в". Эти  последствия  более  опасны  для  общества, чем
освидетельствование  того  или  иного  лица  без  достаточных  оснований, которое  не  приводит  к
существенному  ущемлению  прав  личности. По  мнению  большинства  специалистов, показания  для
недобровольного  освидетельствования  следует  трактовать  более  широко, чем  для  недобровольной
госпитализации, имея  в  виду  неизбежность  определенного  минимального  числа  ошибочных  решений
даже при самом добросовестном подходе к оценке поступающей информации.

Кроме того, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия

или  без  согласия  его  законного  представителя, если  обследуемый  находится  под  диспансерным
наблюдением по  основаниям, предусмотренным ст. 27 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях
прав  граждан  при  ее  оказании". Обычно  необходимость  данной  процедуры  возникает  в  случае  неявки
таких пациентов к врачу в назначенный срок или по  вызову. О таком  порядке их ставят в известность,
когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание
последнего. Лица, которые  обращались  в  учреждение, оказывающее  психиатрическую  помощь, и  у
которых  было  диагностировано  психическое  расстройство, но  диспансерное  наблюдение  за  ними  не
устанавливалось, могут быть освидетельствованы психиатром в обычном порядке.

Отправной точкой процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования является

зарегистрированный  факт  обращения  граждан  к  психиатру  с  заявлением  о  необходимости  его
проведения. Обычно  заявление  подается  врачу-психиатру  амбулаторного  учреждения, за  которым
закреплен  район  проживания  освидетельствуемого (участковый  психиатр  диспансера). В  экстренных
случаях  можно  также  обращаться  к  дежурному  врачу  любого  психиатрического  учреждения  или
психиатру, оказывающему  скорую  психиатрическую  помощь, а  также  к  главному  врачу  любого  из
перечисленных учреждений или к его заместителю.

Форма  заявления  Законом  не  определена, однако  во  всех  случаях, кроме  экстренных, его

следует  подавать  в  письменном  виде. Несмотря  на  свободную  форму  изложения, заявитель  в
обязательном порядке должен указать следующие сведения:

фамилия, имя, отчество заявителя;
его адрес (телефон);
отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию;
мотивы обращения к психиатру;
фактические  данные, которые  указывали  бы  на  наличие  у  лица  тяжелого  психического

расстройства;

сведения о поведении и высказываниях, свидетельствующих об опасности освидетельствуемого,

его беспомощности либо необходимости психиатрического вмешательства во избежание существенного
вреда его здоровью;

отказ  лица  или  его  законного  представителя  от  обращения  к  врачу-психиатру  и  невозможность

добровольного освидетельствования.

В неотложных случаях, когда есть основания  считать, что  лицо страдает  тяжелым  психическим

расстройством, обусловливающим  его  непосредственную  опасность  для  себя  или  окружающих,
достаточно устного заявления (сообщения по телефону). Однако содержание этого заявления, особенно
сведения, которые оцениваются как основание для недобровольного освидетельствования, обязательно
должны  быть  зафиксированы  в  медицинской  документации, по  возможности  максимально  близко  к
приведенному выше перечню.

Правом  инициирования  процедуры  недобровольного  освидетельствования  обладают  любые

граждане, заинтересованные  в  его  проведении. Закон  не  ограничивает  круг  лиц, которые  могут
обращаться с заявлением к психиатру. В зависимости от конкретных обстоятельств (тяжесть состояния,
место  пребывания  свидетельствуемого, наличие  близких  родственников  и  т.п.) ими  могут  быть  самые
различные лица. Таким образом, чем более экстренный характер носит освидетельствование, тем более
широк  круг  этих  лиц, вплоть  до  случайных  встречных. Это  связано  с  необходимостью  обеспечить
неотложную  психиатрическую  помощь  лицам  с  острыми, внезапно  развившимися  психическими
расстройствами, а также защитить от потенциально опасных действий больного его окружающих.

Во всех остальных случаях, не носящих характера неотложных, рекомендуется, чтобы заявление

об  освидетельствовании  содержало  сведения  о  том, что  наиболее  близкие  обследуемому  лица, по
крайней  мере, не  возражают  против  его  освидетельствования  психиатром, поскольку  для  встречи  с
лицом необходимо войти в их жилище или в помещение, где они работают. Таким образом, при решении
вопроса  о  психиатрическом  освидетельствовании  предпочтение  следует  отдавать  заявлениям  членов
семьи  лица, подлежащего  освидетельствованию, а  также  официальных  лиц, в  обязанности  которых
входит  оказание  медицинской  помощи, забота  о  благополучии  граждан  и  соблюдении  общественного
порядка, хотя при определенных обстоятельствах в качестве заявителя может выступить любое лицо.

В  случае  недостаточности  сведений, необходимых  психиатру  для  принятия  решения  о

недобровольном  освидетельствовании, он  может  принять  меры  к  получению  дополнительной
информации, которая позволит подтвердить, уточнить или опровергнуть данные, полученные от третьих
лиц. Источником  получения  дополнительной  информации  может  быть  сам  заявитель, другое
заинтересованное  лицо  или  законный  представитель  предполагаемого  больного. Врач  может  также
запросить  письменно  или  по  телефону  необходимые  сведения  и  документы  из  других  медицинских
учреждений, военно-учетных, экспертных, педагогических  и  других  учреждений; самостоятельно
пригласить родственников или друзей лица; принять другие меры для пополнения информации.

Следующим  этапом  является  оценка  полученных  сведений  врачом-психиатром  и  принятие

решения  об  обоснованности  проведения  недобровольного  психиатрического  освидетельствования. В
случаях, если  поданное  заявление  не  содержит  данных  о  наличии  обстоятельств, предусмотренных
п. "а", "б", "в" ч. 4 ст. 23 Закона, врач  уведомляет  заявителя  об  отказе. В большинстве  случаев  его
причиной  становится  недостаточность  представленных  оснований, т.е. несмотря  на  возникновение
сомнений в психическом здоровье лица, степень его выраженности не соответствует понятию "тяжелого
психического расстройства" либо не определяет опасности гражданина, его беспомощности, а также не
предполагает  наступления  существенного  вреда  здоровью. Кроме  того, не  являются  основанием  для
недобровольного 

психиатрического 

освидетельствования 

случаи, когда 

агрессивность,

раздражительность, склонность к конфликтам обусловлены личностными особенностями, а не связаны с
тяжелым психическим расстройством.

Отрицательный  ответ  заявителю  должен  быть  мотивирован, т.е. содержать  конкретные

основания  для  отказа  в  освидетельствовании. Наряду  с  этим  психиатру  необходимо  быть  предельно
осторожным в формулировках, чтобы избежать разглашения информации о психическом здоровье лица
и не нарушить его права на сохранение врачебной тайны.

Если  же  заявление  и  полученные  дополнительные  сведения  содержат  информацию  о

проявлениях, характерных  для  тяжелого  психического  расстройства, то  дальнейшая  тактика  врача-
психиатра  зависит  от  того, в  соответствии  с  каким  именно  пунктом  ч. 4 ст. 23 Закона  следует
осуществлять недобровольное освидетельствование.

В  случаях  представления  сведений  о  том, что  лицо  совершает  действия, дающие  основания

предполагать  наличие  у  него  тяжелого  психического  расстройства, которое  обусловливает  его
непосредственную  опасность  для  себя  или  окружающих  (п. 

"а"  ч. 

4  ст. 

23),  врачу-психиатру

предоставляется  право  единоличного  принятия  решения  о  недобровольном  освидетельствовании.
Необходимость  единоличного  решения  в  таких  случаях  продиктована  стремлением  максимально
упростить  и  ускорить  процедуру, поскольку  промедление  может  привести  к  самоубийству  или
совершению общественно опасного деяния.

Аналогичным образом принимается решение и об освидетельствовании лица, находящегося под

диспансерным  наблюдением, поскольку  оно  устанавливается  независимо  от  согласия  лица,
страдающего  психическим  расстройством, или  его  законного  представителя, а  существенным

компонентом такого наблюдения являются периодические врачебные осмотры.

Если заявитель представляет сведения о том, что тяжелое психическое расстройство у данного

лица  обусловливает  его  беспомощность  либо  может  повлечь  существенный  вред  здоровью  в  случае
неоказания  психиатрической  помощи, врач-психиатр  пишет  заключение  о  необходимости
психиатрического  освидетельствования  без  согласия  лица  и  его  законного  представителя. При  этом
отмечается, что заключение основывается на сведениях, сообщенных третьим лицом. Особое внимание
уделяется  обоснованию мнения  о  вероятности  именно  тяжелого  психического  расстройства, а  также  о
наличии признаков, соответствующих п. "б" или "в" ч. 4 ст. 23 Закона. Заключение направляется в суд по
месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию. В препроводительном письме отмечается,
что  само  лицо, подлежащее  освидетельствованию, или  его  законный  представитель  уклоняются  или
возражают против психиатрического освидетельствования. К заключению прилагаются заявление лица,
обратившегося к психиатру, и другие имеющиеся материалы.

Возможность  введения  процедуры  судебного  контроля  за  решениями  психиатров  обусловлена

тем, что  в  данных  случаях  в  связи  с  отсутствием  непосредственной  опасности  для  самого  лица  или
окружающих допустимо некоторое промедление с оказанием психиатрической помощи, достаточное для
того, чтобы были получены дополнительные гарантии соблюдения прав и законных интересов личности.
В качестве такой гарантии Закон устанавливает необходимость получения санкции судьи на проведение
психиатрического освидетельствования.

Получив  заключение  психиатра  о  необходимости  психиатрического  освидетельствования  с

приложенными  к  нему  материалами, судья  в  течение  трех  дней  решает  вопрос  о  даче  санкции  на
недобровольное психиатрическое освидетельствование. Судья, не обладая специальными познаниями
в  области  психиатрии, не  может  самостоятельно  принять  решение  о  недобровольном
освидетельствовании, поэтому  главное  внимание  он  уделяет  оценке  достоверности  представленной
информации, а  также  обоснованности  самого  решения. Для  этого  он  анализирует  полноту
использования  данных, представленных  психиатром  в  его  заключении, логичность  доводов  и
соответствие их сделанным выводам. Заявления, поступившие в суд от других лиц, также подвергаются
анализу  в  сопоставлении  с  заключением  психиатра. Существенную  роль  в  принятии  решения  о  даче
санкции  на  освидетельствование  играет  тяжесть  последствий, которые  могут  наступить  в  случае
неоказания  лицу  психиатрической  помощи  при  предполагаемом  у  него  психическом  расстройстве. В
случае  несогласия  одной  из  сторон  с  решением  судьи  оно  может  быть  обжаловано  в  суд  в  порядке,
установленном  ГПК  РФ  а  также  ст. 47, 48 Закона РФ "О психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав
граждан при ее оказании".

В обобщенном виде процедура недобровольного психиатрического  освидетельствования (НПО)

представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема принятия решения о проведении недобровольного психиатрического

освидетельствования (НПО)

                          ┌───────────────────────────────┐

                          │

Заявление о проведении НПО

   │

                          └───────────────┬───────────────┘
                                          ▼

                          ┌───────────────────────────────┐

                          │ Выполнимы ли критерии Закона? │

                          └──┬────────────────────────┬───┘

                             ▼                        ▼
                 ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐     ┌─────────────────────┐

                 │Мотивированный отказ│     │Определение оснований│

                 │    заявителю       │     │      для НПО        │

                 └─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘     └┬────────┬───────────┘

                             ┌───────────────┘        ▼
                             ▼                ┌────────────────┐

                 ┌────────────────────────┐   │- беспомощность │

                 │- опасность             │   │- вред здоровью │

                 │- нахождение         под│   └───────┬────────┘

                 │диспансерным наблюдением│           ▼
                 └───────────┬────────────┘   ┌──────────────────────┐

                             ▼                │Составление заключения│

                 ┌────────────────────────┐   │и передача его в суд  │

                 │Принятие врачом решения │   └──────────┬───────────┘

                 │   о проведении НПО     │              ▼
                 └───────────┬────────────┘   ┌──────────────────────┐

                             ▼                │ Рассмотрение вопроса │

                 ┌────────────────────────┐   │        судьей        │
                 │     Недобровольное     │   └───┬───────────┬──────┘

                 │    психиатрическое     │       │           │

                 │   освидетельствование  │       │           ▼

                 └────────────────────────┘       │    ┌─────────────┐

                                ▲                 │    │Нет оснований│
                     ┌──────────┴────┐            │    └──────┬──────┘

                     │Выдача санкций │            │           ▼

                     └───────────────┘            │    ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

                              ▲                   │    │Отказ в даче │

                     ┌────────┴──────┐            │    │   санкций   │
                     │Есть основания │ ◄ ─────────┘    └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                     └───────────────┘

3.2. Правовые аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи

Амбулаторной  называют  разновидность  психиатрической  помощи, которая  оказывается  во

внебольничных  условиях, т.е. без  помещения  лица  в  стационар. Ее  отличительной  особенностью
является  то, что  пациенты  продолжают  проживать  в  привычных  для  себя  условиях  и  даже  сохраняют
возможность  осуществления  трудовой  деятельности, хотя  при  этом  периодически  посещают  врача-
психиатра. Содержанием  амбулаторной  психиатрической  помощи, как  и  психиатрической  помощи
вообще, является  обследование  психического  здоровья, диагностика  психических  расстройств, их
лечение, психопрофилактическая и реабилитационная помощь, а также  уход за лицами, страдающими
психическими расстройствами.

Основным  учреждением, оказывающим  амбулаторную  психиатрическую  помощь, является

психоневрологический  диспансер. Кроме  того, получение  внебольничной  помощи по  месту  жительства
возможно  в  дневных  стационарах, специализированных  психиатрических  и  психотерапевтических
кабинетах, созданных  на  базе  общемедицинских  учреждений. Амбулаторная  психиатрическая  помощь
лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается
в  виде  консультативно-лечебной  помощи  или  диспансерного  наблюдения. Выбор  вида, в  котором
амбулаторная  психиатрическая  помощь  должна  оказываться  конкретному  лицу, является  важным
моментом деятельности врача-психиатра, поскольку от правильности такого выбора во многом зависит
эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Представляется обоснованным в качестве одного из видов амбулаторной помощи назвать также

скорую  психиатрическую  помощь, хотя  на  нее  и  отсутствует  прямое  указание  в  тексте  ст. 26 Закона.
Дело в том что врачи-психиатры бригад скорой помощи оказывают ее в общественных местах, на дому,
в различных учреждениях, т.е. во внебольничных условиях, а также, при необходимости, осуществляют
доставку  пациента  в  психиатрический  стационар. Несмотря  на  безусловную  важность  данного  звена
психиатрической службы, правовой статус его до настоящего момента не определен.

Существующая  дихотомия  видов  амбулаторной  психиатрической  помощи  предполагает, что

каждый конкретный пациент в определенный момент времени может получать ее только в форме либо
консультативно-лечебной  помощи, либо  диспансерного  наблюдения. В  зависимости  от  изменений
психического состояния лица возможен переход от одного вида помощи к другому, причем число таких
изменений вида помощи одному и тому же лицу в принципе не ограничивается.

Как  уже  было  сказано, выбор  вида  амбулаторной  психиатрической  помощи  определяется

медицинскими показаниями. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического
расстройства, его  характер, тяжесть, особенности  течения  и  прогноза, влияние  на  поведение  и
социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о
психиатрической  помощи, предлагаемой  врачом-психиатром. Основным  различием  консультативно-
лечебной  помощи  и  диспансерного  наблюдения  служит  степень  обязательности  и  добровольности  ее
получения  лицом, страдающим  психическим  расстройством, и, соответственно, степень  допустимости
врачебного  вмешательства. Лицам  с  менее  тяжелыми  расстройствами  психики, имеющими  более
благоприятное  течение  и  прогноз, амбулаторная  психиатрическая  помощь  оказывается  в  виде
консультативно-лечебной, т.е. исключительно  на  добровольных  основах. За  лицами  с  тяжелыми
расстройствами  психики, имеющими  неблагоприятное  течение  и  прогноз, устанавливается
диспансерное  наблюдение, дающее  право  врачу-психиатру  оказывать  больному  психиатрическую
помощь независимо от согласия последнего.

Консультативно-лечебная  помощь  оказывается  врачом-психиатром  при  самостоятельном

обращении  лица, страдающего  психическим  расстройством, по  его  просьбе  или  с  его  согласия, а  в
отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо
иного законного представителя. Таким образом, она воплощает в себе общий принцип добровольности

обращения  за  психиатрической  помощью  и  служит  проявлением  гуманизации  отечественной
психиатрии. Лицо, получающее  консультативно-лечебную  помощь, вправе  самостоятельно (с  учетом
врачебных  указаний) определять  причины  и  поводы  обращения  к  врачу-психиатру, выбирать  время  и
частоту контактов с врачом, решать для себя, следовать или не следовать врачебным рекомендациям.
Факт  добровольности  обращения  за  консультативно-лечебной  помощью  следует  подтверждать
письменным оформлением согласия или, при необходимости, отказа от лечения.

В  качестве  примеров  медицинских  показаний  для  оказания  консультативно-лечебной

диагностической помощи можно привести следующие психические расстройства:

легкие (непсихотические) органические  расстройства  вследствие  сосудистых, травматических,

инфекционных, интоксикационных  и  других  поражений  головного  мозга  при  невыраженном  снижении
интеллекта и без грубых расстройств поведения, препятствующих социальной адаптации;

последствия перенесенного острого психоза или психотический приступ с высокой вероятностью

благоприятного исхода в виде выздоровления или полноценной ремиссии;

непсихотические аффективные расстройства;
невротические  расстройства, психогенные  нарушения  физиологических  функций, острые

реакции на стресс;

расстройства личности (психопатии) в состоянии компенсации;
специфические  нарушения  развития  в  детском  возрасте, если  они  не  резко  выражены  и  не

препятствуют  процессу  обучения  и  социальной  адаптации (синдром  дефицита  внимания  с
гиперактивностью, легкая умственная отсталость);

эпилепсия при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности.
Несмотря  на  минимальный  объем  ограничений  и  предоставление  значительной  свободы

пациенту в принятии решений, все лица, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, имеют
право  на  получение  полного  объема  лечебно-реабилитационных  мероприятий  и  льгот. К  последним
можно отнести получение листков временной нетрудоспособности, установление облегченных условий
труда  или  инвалидности, получение  направлений  на  госпитализацию  в  психиатрические  больницы,
право  на  бесплатное  получение  лекарств, предоставление  жилищных  и  иных  льгот, предусмотренных
для  лиц  с  психическими  расстройствами, и  т.п. Кроме  того, возможно  анонимное  оказание
консультативно-лечебной помощи.

Другим  видом  амбулаторной  психиатрической  помощи  является  диспансерное  наблюдение. В

соответствии со ст. 27 Закона его отличительными особенностями являются следующие:

диспансерное наблюдение может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и

затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными
проявлениями;

оно  может  устанавливаться  независимо  от  согласия  лица, страдающего  психическим

расстройством, или  его  законного  представителя, следовательно, по  признаку  добровольности
диспансерное наблюдение существенно отличается от консультативно-лечебной помощи;

диспансерное  наблюдение  осуществляется  путем  регулярных  осмотров  врачом-психиатром  и

оказания  больному  необходимой  медицинской  и  социальной  помощи, что  подразумевает  проявление
врачом-психиатром  активности  в  оказании  помощи  больному  даже  в  тех  случаях, когда  со  стороны
самого больного такой инициативы не обнаруживается.

Установление  диспансерного  наблюдения  дает  врачу-психиатру  право  проводить  осмотры

больного  с  той  частотой, которая  требуется  для  полноценного  оказания  психиатрической  помощи,

независимо  от  согласия  самого  больного (см.

раздел

 "Процедура  недобровольного  психиатрического

освидетельствования"). Вопрос  о  частоте  осмотра  лиц, в  отношении  которых  осуществляется
диспансерное наблюдение, решается индивидуально. Как правило, осмотр производится не реже одного
раза  в  течение  календарного  года, а  в  особых  случаях (например, при  наблюдении  за  лицами,
представляющими  опасность) - не  реже  одного  раза  в  месяц. Кроме  того, осмотр может  быть  заменен
получением  сведений  о  больном  другими  путями, исключающими  разглашение  врачебной  тайны  или
компрометацию больного.

В  понятие  диспансерного  наблюдения  помимо  регулярных  осмотров  больных  входит  оказание

больным  амбулаторной  психиатрической  помощи  в  ее  полном  объеме. При  этом  особое  значение  и
большой удельный вес приобретают социальная помощь и весь комплекс социально-реабилитационных
мероприятий.

Как  следует  из  содержания  ч. 1 ст. 27 Закона "О психиатрической  помощи...", диспансерное

наблюдение  может  быть  установлено  за  пациентами, психическое  расстройство  которых  отвечает
следующим трем критериям:

1) психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным;
2) его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
3) тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряющимися.
К  категории  хронических  относятся  психические  расстройства, которые  в  силу  присущих  им

закономерностей  развития  болезненного  процесса  имеют  длительное  течение - от  нескольких  лет  до
нескольких десятков  лет  и  даже  на  протяжении  всей  жизни  индивида. Как  правило, речь  идет  о  таких