Файл: Тхостов А.Ш. - Психология телесности.pdf

раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциалистски ориентированные
исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности
адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого
в  социальном  положении, средством  добиться  интереса  и  сочувствия  у  других  людей

{Delay,

1961). В  обществах

европейского  типа  болезнь  дает  легальную  возможность  отказа  от  индивидуальной  ответственности  за  неудачи,
возможность  сохранения  высокой  самооценки, несмотря  на  отсутствие  ее  адекватного  подтверждения. Особенно
часты  случаи  приобретения  болезнью  позитивного  смысла  в  тоталитарных  обществах, где  болезнь  позволяет
морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего

состояния  определенные  преимущества: пенсию, внимание, уход, особое  отношение, конкретные  материальные
льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности
по  поводу  своего  здоровья  или  со  сформировавшимися  стереотипами «бегства  в  болезнь», заболевания  имеют
очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM-

IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических

{Stuart

et al., 1986):

1) существование  временной  связи  между  психологической  проблемой  и  развитием  или  ухудшением

болезненного синдрома;

150

2)боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;
3)боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута

другим способом.

Среди  больных  раком  желудка  мы  достаточно  часто  наблюдали  реализацию  этой  тенденции. В 8 % случаев

(выборка 250 человек) пациенты приспосабливаются к своей роли «тяжелого больного», извлекая из своего состояния
выгоды или разного рода льготы, требуя особого отношения к себе и манипулируя своими близкими. Такие случаи
«рентных  установок» или «условной  желательности  болезни» очень  опасны, плохо  коррегируются  и  требуют
своевременной  профилактики. В  противном  случае  мы  сталкиваемся  с «немотивированными  больными», не
усваивающими  и  не  принимающими  конечную  цель  реабилитационой  программы — социальную  адаптацию, а
требующими бесконечного повторения стационарного восстановительного лечения

(Тхостов, Лактионова,

1990).

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно

ограничиваются  усвоением  мифа  болезни, тогда  как  система  телесных  значений  остается  мало  проработанной  и
непропорционально  неразвитой. Модели  болезни  усваиваются  из  опыта, книг, наблюдений  за  окружающими, при

этом  выбор  часто  определяется  эстетическими  критериями: выбираются  не  смертельные, но  достаточно  тяжелые
болезни, требующие ухода  за больным, но не  мешающие  ему получать  удовольствие  от  жизни, болезни, имеющие
романтический  ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные  контакты и симпатии  к
больному

(Herzlich, Pierret,

1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы

часто  не  подтверждают  его. Так, у  истерических  больных  парезы  и  болевые  синдромы  соответствуют  их
представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатомическими зонами иннервации и практически никогда
не  затрагивая  тазовых  функций (видимо, ввиду  их  неэстетичности). Исторический  патоморфоз  истерии
демонстрирует излюбленные мифы болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем
мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце
XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время (

Якубик,

1982). Очень богатую феноменологию позитивного

смысла  болезни  можно  найти  в  исследованиях  по  истерии

{Там  же).

Позитивный  смысл  могут  приобретать  даже

болезни, имевшие вначале отчетливо преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная
опасность миновала.

151

Приведем клиническое наблюдение такого случая.
Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками,

химиотерапии.

Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает

особое положение в семье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто
посещает  друзей, театры, курорты, считая, что  ей  нужны «положительные  эмоции». Около 1/2 года  назад  во  время
очередного обследования при пересмотре группы инвалидности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что
у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподозрено накопление изотопов), отмечает затрудненное
дыхание, невозможность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал
у  нее  опухоль» позвоночника. К  беседе  с  психологом  относится  очень  настороженно, подозрительно, считая, что  ее
осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.

Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных»

и  единственный  эффективный  в  этом  случае  способ  коррекции — лишение  болезни  приносимых  ею «вторичных
выгод», либо  длительная  психотерапевтическая  работа  по  демонстрации  больному «упущенных  из-за  болезни
возможностей».

6.9. К

ОНФЛИКТНЫЙ СМЫСЛ БОЛЕЗНИ

Конфликтный  смысл  болезнь  приобретает  тогда, когда  она  способствует  достижению  одних  мотивов  и

препятствует достижению других.

Конфликтный  смысл  может  реализоваться  в  простом  случае  требования  ограничения  активности  в  целях

сохранения  здоровья, что  противоречит  необходимости  реализации  других  мотивов, связанных  с  достижениями.
При  этом  в  зависимости  от  побудительной  силы  конфликтующих  мотивов  результатом  будет  либо  игнорирование
болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.

Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь приобретает, включаясь в более широкие смысловые

образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.

Специфическая  ситуация  тяжелой соматической  болезни  актуализирует  у больных  мотив сохранения  жизни,

который  становится  главным  побудительным  мотивом  их  деятельности. Значимыми  кажутся  только  события,
связанные с сохранением жизни. Ак-

152

тивность, целеустремленность, установка  на  самореализацию  и  достижения  в  ситуации  тяжелого, опасного

заболевания  теряют  свой  смысл. Необходимыми  и  осмысленными  представляются  лишь  формы  деятельности,
направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим
механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их
собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни

(Тхостов,

1980).

Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые

тяжелые медицинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и
травматичным, если, по их мнению, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страдания голодающих при
«очищениях от шлаков» и последователей различных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все,
что противоречит этому мотиву: активные  действия, физические  нагрузки, общение  и  пр. Аутизация, замкнутость,
отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени
обусловлены  сужением  круга  актуальных  мотивов. Доминирование  ведущего  мотива  сохранения  жизни  придает
особую  специфику  всей  психической  жизни  больного, переструктурирует  систему  ценностей, все  мироощущение.
Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по-другому ко всему отношусь».

В  исследованиях, проведенных  нами  совместно  с  Д.А. Степанович  и  Н.Г. Кощуг, было  экспериментально

показано изменение  структурной  организации самооценки  онкологических  больных, связанное  со сменой реально
действующих  мотивов. Актуальные, ретроспективные  и  проспективные  самооценки  больных  по 32 параметрам
подвергались  факторному  анализу. Предполагалось, что, несмотря  на  разнообразие  качеств, по  которым  человек
может  себя  оценить, существует  конечное  число  переменных, находящихся  в  иерархическом  подчинении  в
зависимости от того, какую личностную  значимость  имеет то или иное оцениваемое качество и каким образом оно
включено в актуальные потребности. В эксперименте принимало  участие 100 больных  раком молочной  железы, 50
больных раком желудка и 100 здоровых испытуемых, служивших контрольной группой. Мотив сохранения жизни,

став главным побудительным и смыслообразующим мотивом в деятельности онкологических больных, выдвигает на
первый  план  в  иерархическом  построении  самооценки  фактор «здоровья  и  социального  благополучия» на  место
фактора «активности», обеспечивающего

153

максимальный  вклад  в  общую  дисперсию  самооценки  здоровых  испытуемых. Энергетические  качества,

занимающие  доминирующее  место  в  структуре  самооценки  здоровых  испытуемых  и  тесно  связанные  с
эффективностью самореализации, успешностью трудовой деятельности и социальной адаптации, у онкологических
больных  определяются  в  первую  очередь  самочувствием  или  здоровьем. Структура  самооценки  больных  менее
дифференцирована, чем  самооценка  здоровых  испытуемых, выделенные  факторы  являются  более  обобщенными,
глобальными,  со  значимо  большим  вкладом  в  общую  дисперсию.  Шкалы,  входящие  в  их  состав,  в  большей
степени  взаимозависимы  и  сцеплены  со  шкалами  самочувствия  и  здоровья. Фактор  здоровья  становится  у
онкологических  больных  ведущей  компонентой  самооценки, его  семантическое  поле  значительно  расширяется,
включая  в  себя  качества, образующие  у  здоровых  испытуемых  самостоятельные  и  независимые  оценки. Эти
изменения не являются локальными, в такой же степени искажается ретроспективная самооценка и в еще большей
— проспективная. Конфликтный  смысл  болезни  разрешается  перестройкой  иерархии  мотивов, изменением
ценностных  ориентации (в  частности, изменением  системы  самооценки), которые  сохраняют  только  внешнее
сходство с аналогичными структурами у здоровых испытуемых

(Тхостов, Степанович,

1987;

Кощуг,

1990).

В каждом  конкретном случае  результат  разрешения конфликта  между  мотивом  сохранения  жизни  и  другими

мотивами  связан  с  характеристиками смысловых  образований: их  стабильностью, развитостью, включенностью  в
более  высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отношения к жизни. Чем
богаче, сформированнее  и стабильнее  смысловые  образования, тем  с  меньшей  вероятностью  конфликтный  смысл
болезни будет приводить к сужению круга  жизнедеятельности

(Николаева,

1987). Феномен «сдвига  цели  на  мотив»

или полное переподчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализоваться лишь при их недоразвитии,
в  иных  случаях  это  носит  транзиторный, ситуационный  характер  и  устойчивые  смысловые  образования  способны
впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.

Очень интересное исследование смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях провела

И.А. Сапарова (1989). В  качестве  основных  типов  смысловых  образований  она  использовала  выделенные  М.М.
Бахтиным (1986) категории  эстетического  и  этически-волевого  отношения  к  жизни. По  мнению  автора, один  из
психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний — это отсутствие ценно-

154

стно-смыслового  уровня  саморегуляции  или  его  дисгармоничное  развитие. В  качестве  рекомендации  автор

советует  в  психокоррекционной  работе  восстанавливать  у  больных  процессы  смыслотворчества  и
смыслостроительства и не допускать превращения своего здоровья в единственное ценностное образование.

Возможность реабилитации больных с «ипохондрическим разрешением конфликта» связана с использованием

сохранных мотивационных звеньев. Следует отметить, что чем более опосредствованным является центральный мотив
сохранения  жизни, чем  более  развиты  общечеловеческие  смысловые  образования, тем  перспективнее
реабилитационный прогноз и шире поле для психотерапевтической деятельности.

При  построении  реабилитационной  программы  совершенно  бесполезно  призывать  больного  к «активной

деятельности», если активность по его мнению противоречит «сохранению жизни и сбережению сил». Перед больным
следует  ставить  конкретные  цели, понятным  образом  связанные  с  доминирующим  мотивом «сохранения  жизни».
Рекомендации активного образа жизни, необходимости трудовой деятельности должны не противоречить сохранению
здоровья, а  даже быть с  ним связанными, субъективно оправданными. Очень полезными в этом  случае оказываются
разнообразные  формы  терапии, организующие  досуг  пациентов, отвлекающие  от  ипохондрических  переживаний  и
дающие  необходимую  психофизиологическую  нагрузку. Кроме  своей  прямой  цели — активизации  физических
возможностей организма и тренировки функциональных систем, они служат хорошей базой для общения, выполняя
тем самым психотерапевтические функции.

6.10. С

МЫСЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Идея  о  том, что  конфликтный  смысл  болезни  разрешается  не  в  прямой  борьбе  мотивов, а  в  контексте

устойчивых  смысловых  образований, позволяет  понять  культурное, религиозное, конфессиональное  и  этническое
разнообразие переживания болезни и отношения к ней.

Так, отмеченное различие в степени свободы выражения болезненного состояния в европейской и восточной

культурах, на  наш  взгляд, связано  с  различным  эстетическим  и  этическим  восприятием  болезни. Европейцы  с
большей 'свободой демонстрируют свои болезни, чем, например, китайцы или индейцы, считающие, что болеть (или
проявлять болезнь) не совсем прилично

{Zborobski,

1952).

Культура  стоицизма, мужественности, требующая  от  человека  умения  не  замечая  переносить  трудности,

отражается в различиях

155

восприятия одного и того же симптома: ирландцы жалуются только тогда, когда боль становится непереносимой,

тогда  как жители Средиземноморья  склонны аффективно переживать самые  незначительные недомогания. Тепловое
излучение, которое  жителями  бассейна  Средиземного  моря (итальянцами, евреями) воспринимается  как  болевое
раздражение, люди  североевропейского  происхождения  отмечают  как  просто  тепло

(Hardy, Wolf, Goodell,

1952).

Среди  восточных  народов  болезненные  ощущения  несравнимо  хуже  переносятся  женщинами (которым  такая
слабость  позволительна), чем  мужчинами, тогда  как  среди  европейцев  половые  различия  не  столь  выражены, а