Файл: Тхостов А.Ш. - Психология телесности.pdf

элементарного  первичного  психосоматического  расстройства, в  котором
нейроматериальное (чувствительное  и  психо-идеальное (аффективное))
выступает  в  нераздельном  единстве, может  служить  одной  из  рабочих
гипотез  в  деле  разработки  психофизиологической  проблемы  на
психопатологическом уровне»

(Там же,

с. 22).

Кайнестопатия привлекается в качестве необходимого логического

элемента, находящегося  сразу  в  двух  реальностях: материального  и
идеального, что позволяет транслировать одно в другое. При этом остаются
без 

изменений 

основополагающие 

постулаты 

физиологизма:

чувствительность 

может 

быть 

исчерпывающе 

объяснена 

на

нейроматериальном  уровне  и  не  нуждается  в  отдельных  категориях
психического. При уточнении вопроса о том, что служит

24

причиной появления патологических ощущений, допускаются только

физиологические  альтернативы: мозговые  процессы  и  интрацептивная
стимуляция.

Попытки 

последовательного 

объяснения 

ряда 

клинических

феноменов  приводят  к  принципиально  неразрешимым  теоретическим
затруднениям и «темным» местам психопатологии.

Одна из первых  таких трудностей — ответ на вопрос, возможны ли

ипохондрические 

или 

сенестопатические 

ощущения 

в 

норме?

С.С.Корсаков (1901) предполагал их существование в виде мнительности у
здоровых  лиц. И.Р. Эглитес (1977) выделял, кроме  истинных  и
фантастических  сенестопатий, класс «элементарных» — ощущений,
похожих  на  обычные  болевые  ощущения  у  соматических  больных. Эти
ощущения, строго  говоря, не  могут  быть  названы  сенестопатиями, так  как
они  не  соответствуют  критерию  странности  и  необычности. Такое
допущение  было  критически  встречено  в  психиатрической  литературе  и
автору были предъявлены упреки в размывании критериев (Руководство по
психиатрии, 1983;

Смулевич,

1987). Хотя  любой  врач  в  каждодневной

практике  сталкивается  с  соматически  необоснованными  жалобами  на
болезненные  ощущения  у  психически  здоровых  людей, пафос  требования
«специфичности», сужения в рамках психических болезней имеет серьезные
основания. Теория чувствительности (как вариант общей теории отражения)
не  допускает  самой  возможности  несоответствия  стимула  и  ощущения  в
нормальных условиях. Это следствие общей установки трансцендентности и
прозрачности субъекта. «Позиция абсолютного наблюдателя одна, поэтому
истинной может быть только одна точка зрения. Иные точки зрения могут
быть, в  лучшем  случае, частным  случаем  единственно  истинной, во  всех
остальных — они  суть  результат  заблуждения»

(Тищенко,

1991а, с. 144).

Поэтому «субъективное ... правильно 

и 

адекватно 

отражает

действительность. Связи  идей  в  головах  людей  отражают  связи  вещей  в
действительности»

(Авербух,

1966). Это  прямое  следование  идее  Б.

Спинозы  о  том, что  в  мире  имеется  только  одна  причинная  цепь, только

один «порядок» для вещей и для идей и связи в мышлении и пространстве
по  своему  причинному  основанию  идентичны: «Порядок  и  связь  идей  те
же, что  порядок  и  связь  вещей». Поскольку  в  механистической  трактовке
отражение осуществляется лишь в одном направлении — от стимула, то и
его  нарушения  не  могут  быть  ничем  иным, как  помехами  на  этом  пути.
«Мир  есть  закономерное  движение  материи, и  наше  познание  только
отражает  эту  закономерность. Все  патологические  процессы объективны и
они  существуют  вне  и  независимо  от  нашего  сознания»

(Рохлин,

1966, с.

141). Вопрос  о  том, как  возможно  существование  ощущения, не
соответствующего стимулу, не имеет

25

смысла  по  отношению  к  норме, и  поэтому  логическая

последовательность  требует  строгого  ограничения  ипохондрии  и
сенестопатий рамками патологических явлений.

Второй  крайне  запутанный  момент — проблема  соотношения

сенестопатий  и  ипохондрии

(Еу,

1950;

Еу, Henric,

1959;

Ladee,

1966). В

истории  психиатрии  накоплен  огромный  клинический  материал
феноменологии  сенестопатий  и  ипохондрии  и  предприняты  десятки, если
не  сотни  попыток  создания  четких  диагностических  критериев  их
разграничения, не приведших к достаточной ясности этой проблемы.

В  целом, под  сенестопатией  понимаются  сами  болезненные,

мучительные  ощущения, а  под  ипохондрией — некоторые  представления
субъекта о наличии у него того или иного заболевания. Хотя эти синдромы
весьма  часто  встречаются  параллельно, подкрепляя  друг  друга, их  не
следует  полностью  идентифицировать. Еще  Э.Дюпре

(Dupre,

1925),

давший  классическое  описание  сенестопатий, отмечал, что  если  все
больные  с  истинной  ипохондрией  имеют  сенестопатий, то  далеко  не  все
больные с сенестопатиями бывают ипохондричными.

Традиционная  схема  предполагает, что  первыми  по  времени

должны  появляться  сенестопатий, на  фоне  которых, как  психологически
понятные, строятся  разного  рода  ипохондрические  объяснительные
конструкции. В  общем  виде  такую  схему  предлагает  Г. Гринберг

(Greenberg,

1960):

1.Ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные

жалуются на разного рода расстройства.

2.Расстройства приобретают локализацию.
3.Сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что

у них развивается болезнь.

4.Развитие бреда и психического автоматизма. Последний пункт

логически не вытекает из предыдущих и строится по иным —
психопатологическим — закономерностям.

Близкая  схема  принималась  всеми  последователями  павловской

школы  и  наиболее  физиологически  мыслящими  психиатрами

(Каменева,

1955;

Сегаль,

1955). На  близкой  позиции  стоит  А.К.Ануфриев (1979),

связывающий сенестопатий с поражением центральных отделов головного
мозга. По его мнению, целостная патодинамическая структура заболевания
состоит  из  трех  составных  частей, расположенных  на  общей  витально-
астенической платформе:

1.сенестопатий;
2.функциональные вегето-соматические нарушения;
3.собственно аффективные, а в последующем аффективно-

идеаторные расстройства.

26

Однако  клиническая  практика, постоянно  демонстрирующая

несовпадение  сенестопатических  и  ипохондрических  расстройств,
требовала  теоретических  уступок и ломала стройную логику  рассуждения.
Во-первых, всегда существовали случаи отсутствия ипохондрий при явных
сенестопатиях и отсутствия сенестопатий при очевидных ипохондрических
синдромах. Если  первое  противоречие  могло  быть  объяснено  простым
временным  отставанием, то  объяснить  последнее (по  данным  Е.В.
Глузмана, сенестопатий встречаются лишь у 79,6 % больных ипохондрией)
значительно  труднее. Еще  большие, принципиально  неразрешимые
сложности  появляются  при  необходимости  объяснения  механизма
появления  вторичных  сенестопатий  в  рамках  первично  возникших
сверхценных  или  бредовых  ипохондрических  синдромов. В  этом  случае
практикуются  ссылки  на «психопатологический  феномен», а  не
психологически  понятную «озабоченность  здоровьем»

(Эглитес,

1977),

либо авторы полностью уходят от рассмотрения механизмов этого явления,
заменяя  их  утонченными  и  обширными  феноменологическими
описаниями

(Kraepelin,

1896;

Camus, Blondel,

1909;

Dupre, Long-Londry,

1910;

Jahrreiss,

1930;

Huber,

1953, 1971;

Lhermitte, Gambler,

1960;

Laburarier,

1962;

Ротштейн,

1961;

Ladee,

1966;

Kielholz, Hole,

1979;

Руководство по психиатрии, 1983, 1988;

Смуле-вич,

1987).

Сложившаяся ситуация привела к весьма характерному парадоксу: в

«Руководстве  по  психиатрии», вышедшем  в 1983 г. под  редакцией  А.В.
Снежневского, сенестопатий  описываются  в 1 главе — «Рецепторные
расстройства  и  сенестопатий» и  относятся  к  группе «наиболее
элементарных  симптомов  психических  болезней  с  преимущественным
нарушением  чувственного  познания», а  в  монографии  Г.А. Ротштейна
«Ипохондрическая  шизофрения» (1961) самым  трудным  и  неясным
разделом общей психопатологии называется психопатология ощущений.

Понять  первую  точку  зрения  можно, если  признать  простоту

чувственного  познания  по  сравнению, например, с  мышлением  или
памятью  и  отнести  сенестопатию  к  рецепторным  расстройствам. Такой
подход  используется  при  объяснении  происхождения  интрацептивных
ощущений  в  структуре  неврозов, синдромов «измененной  почвы»,
первичной  сенестопатий  при  психозах. Вторая  точка  зрения  отражает
невозможность  использования «рецепторной  схемы» для  объяснения

качественной  специфичности  сенестопатических  ощущений, отличающих
их  от  нормальных, и  механизма  вторичного  порождения  чувственных
ощущений  идеаторными  представлениями  при  ятрогениях  и  в структуре
сверхценных и бредовых синдромов.

27

1.3. П

ОНИМАНИЕ ИНТРАЦЕПЦИИ В КОНЦЕПЦИЯХ

«

ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ

БОЛЕЗНИ

»

Доминирующий  в  медицине  объективный  подход  не  мог, тем  не

менее, полностью  игнорировать  очевидный  факт, что  для  человека
заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих
из них ощущений, связано с целым  рядом переживаний. Даже полностью
физиологически  ориентированная  медицина  должна  была, считая  эти
переживания  несущественными  в  смысле  патогенеза  и  лечения, так  или
иначе  учитывать  их, хотя  бы  с  точки  зрения  практики. У  старых  врачей
можно отметить весьма ценные и тонкие замечания по этому поводу, хотя
они  всегда  занимали  маргинальное  положение  в  медицинской  теории,
служа, скорее, некими правилами общения с больными.

Первые  попытки  выделения  субъективного  компонента  общей

картины  соматического  заболевания  были  предприняты  А. Гольд-
шейдером

(Goldscheider,

1898), предложившим  назвать  этот  компонент

«аутопластической  картиной  болезни», в  отличие  от «алло-пластической
картины  болезни», отражающей  функциональные  и  органические
изменения, связанные  с  заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел  термин
«переживание  болезни», Р.А. Лурия (1977) — «внутренняя  картина
болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти понятия описывали «все то, что
испытывает  и  переживает  больной, всю  массу  его  ощущений, не  только
болезненных, но  его  общее  самочувствие, самонаблюдение, его
представление  о  своей  болезни, ее  причинах, все  то, что  связано  с  его
приходом  к  врачу, — весь  тот  огромный  внутренний  мир  больного,
который  состоит  из  весьма  сложных  сочетаний  восприятия  и  ощущения,
эмоций, аффектов, конфликтов, психических  переживаний  и  тревог»

(Лурия,

1977, с. 38).

В  аутопластической  картине  болезни  различались: «сенситивная

часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и
«интеллектуальная  часть», состоящая  из  размышлений  больного  о  своей
болезни. С  самого  начала  и  до  настоящего  времени  предполагалось, что
«сенситивная  часть» как  непосредственное  отражение  субъектом
болезненных  ощущений  подчиняется  физиологическим  закономерностям,
тогда  как «интеллектуальная» — является  опосредствованной  и
преимущественно  психологической. Связь  между  выделенными  частями
мыслилась  как  построение «интеллектуальной» части  по  поводу
«сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала
никакого  механизма  ее  реализации. Подобный  подход  практически  без
каких-либо серьезных из-

28

менений  вошел  в  понятийный  аппарат  позднейших  исследований:

«сознание  болезни», «соматонозогнозия», «реакция  личности  на  болезнь»,
«переживание  болезни» и  т.п.

{Рохлин,

1957;

Краснушкин,

1960;

Лебединский, Мясищев,

1966;

Смирнов  В.М.,

1975;

Николаева,

1976;

Зикеева,

1974;

Костерева,

1979;

Ольшанский,

1979;

Резникова, Смирнов,

1976;

Вассерман,

1987, 1990).

В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным

и 

мотивационным 

компонентами, дифференцирующими 

ее

опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4
уровня субъективной картины болезни:

1.Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни

(обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2.Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные

реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные
реакции на последствия болезни в жизни человека).

3.Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная

оценка заболевания).

4.Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и

перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь —

это  не  только  болезненные  ощущения  и  их  переживание, но  и  изменения
мотивации. Тем  не  менее, чувственное  отражение  в  ней  остается
непосредственным  и  совершенно  не  обсуждается  связь  выделенных
уровней, возможности их взаимовлияния.

Близкое понятие — «соматонозогнозия» — использовалось А.Б. Ква-

сенко  и  Ю.Г.Зубаревым (1980). Это — процесс  познания  болезни  у
психически  здоровых  людей  и  реакция  на  нее. Болезненные  ощущения,
понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три
этапа  становления  субъективной  картины  болезни: сенсологический,
оценочный  и  этап  отношения  к  болезни, — реализующихся  на
соответственном  уровне: биологическом, индивидуальном  и  социально-
психологическом. Индивидуальное  и  социальное  при  этом  не
трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым
уровнем своей автономии.

Наиболее  последовательно  подход  к  ВКБ  с  точки  зрения

объективного  метода  воплотился  в  работе  В.М. Смирнова  и  Т.Н.
Резниковой (1983). В  основу  предложенной  ими  теоретической  модели
положено  понятие  о «церебральном  информационном  поле  болезни»
(ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни — это сохраняемая
в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех
ограничениях, которые  она  накладывает  на  деятельность  организма  и
личности. Материальный субстрат ЦИПБ —