Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

препарата уменьшают очень осторожно, постепенно и под контролем ЭЭГ;

9) следует регулярно контролировать состояние лимфатических узлов, кожи,

печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние

сознания, темп психических процессов; каждые 3—6 мес необходимо делать

анализы крови и мочи. Желателен контроль ЭЭГ 1 раз в 6 мес.

 (1969) выделяет в лечении эпилепсии 3 основных этапа:

1) выбор и применение наиболее эффективного и хорошо переносимого

вида терапии; 2) становление терапевтической ремиссии, ее закрепление и

предупреждение любых обострений заболевания; 3) проверка стойкости

ремиссии снижением дозы лекарств до минимума или полной отменой

противоэпилептических средств.

Чрезмерно важным представляется вопрос о показаниях к окончанию

антиэпилептической терапии. Отмена препаратов или их комбинации может

быть осуществлена, по мнению большинства исследователей, в том случае,

если пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и наблюдается нормализация

ЭЭГ. Если в лечении используется комбинация препаратов, действие кото-

рых направлено на ликвидацию приступов различной структуры, в послед-

нюю очередь осуществляется отмена средств, купирующих большие судо-

рожные припадки.

Полагают, что хирургическое вмешательство в первую очередь показано

при симптоматической эпилепсии, вызванной локальными нарушениями,

например опухолью. Хирургическое лечение так называемой височной эпи-

лепсии в настоящее время распространено достаточно широко, особенно

при неэффективности лекарственной терапии. Положительный эффект опе-

рация дает при условии обнаружения четкого очага, преимущественно в

переднем отделе недоминирующей передней доли. Операция состоит в ис-

сечении передней и средней части пораженной височной доли, миндалевид-

ного ядра, гиппокампа и производится только на одной стороне.

В резистентных к терапии случаях эпилепсии иногда применяют сти-

муляцию мозжечка через электроды, вживленные в передние отделы его

полушарий.

Поскольку лечение эпилепсии проводится с учетом клинических осо-

бенностей заболевания, в первую очередь припадков, целесообразно рас-

смотреть отдельно лечение при судорожных припадках, различных бессудо-

рожных формах пароксизмов, купирование эпилептического состояния, а

также лечение острых и хронических эпилептических психозов.

Терапия судорожных пароксизмов.

 Одним из основных средств лечения

больших судорожных припадков

 является фенобарбитал (люминал). Суточная

доза препарата колеблется от 0,05 до 0,15—0,2 г. Следует помнить, что при

его передозировке и длительном применении возникают побочные явления

в виде головных болей, сонливости, головокружения, запоров, папулезной

сыпи. Фенобарбитал нередко сочетают с другими препаратами (чаще всего

с кофеином), которые уменьшают побочный эффект или усиливают его

действие. Фенобарбитал является основным компонентом противоэпилеп-

тических смесей (смеси Серейского, Бродского, Воробьева и др.)

1

.

Дифенин, как и фенобарбитал, обладает выраженным антиконвульсив-

Приблизительные эквивалентные отношения доз фенобарбитала (люминала) к

другим антиэпилептическим средствам составляют: к дифенину — 1:1,4, к бензо-

налу — 1:2, к гексамидину 1:3, к хлоракону — 1:15 [Ремезова Е.С.,

 к карба-

мазепину— 1:2,5 [Болдырев

 1971].

47

ным свойством и рекомендуется при лечении больших судорожных припад-

ков [Марков

 Гельман

 1954; Серейский М.Я., 1955; Ремезова А.С.,

1965]. Его назначают по 0,2—0,3 г/сут. Дифенин в отличие от люминала не

вызывает сонливости и обладает более широким спектром действия: он

эффективен при сочетании больших судорожных припадков с малыми,

психомоторными и вегетативными пароксизмами. Однако дифенин зна-

чительно токсичнее фенобарбитала. При использовании дифенина воз-

можны осложнения в виде головных болей, головокружений, дизартрии,

диплопии, нистагма, тремора, атаксии; они наблюдаются, как правило, у

детей и лиц пожилого возраста. Дифенин противопоказан при заболеваниях

сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также при выраженной

кахексии.

Гексамидин оказывает интенсивное антисудорожное действие при

больших судорожных припадках. Он менее эффективен при абортивных

припадках и психических эквивалентах. При малых припадках лишь в от-

дельных случаях наблюдается достаточно стойкий эффект. Суточная доза

гексамидина составляет от 1 до 1,5 г. Ее рекомендуется постепенно увели-

чивать. Взрослым в 1-й и 2-й день лечения обычно дают по 0,125 г, затем

дозу постепенно увеличивают на 0,25 г в день. В 1-ю неделю дают не более

1 г, во 2-ю — 1,5 г. Дозу устанавливают индивидуально с учетом эффектив-

ности и переносимости препарата. В отличие от фенобарбитала и дифенина

гексамидин малотоксичен. Побочные явления наблюдаются лишь в первые

дни приема препарата и выражаются в головных болях, головокружении,

тошноте, атаксии. Все перечисленные расстройства обычно проходят без

каких-либо изменений режима лечения или при снижении дозы. В случае

развития анемии одновременно с гексамидином назначают фолиевую кис-

лоту (до 0,01—0,02 г/сут). Гексамидин противопоказан при заболеваниях

печени, почек, кроветворной системы.

Препаратами более широкого спектра действия являются бензонал и

хлоракон.

Бензонал наиболее эффективен при различных формах судорожных

пароксизмов, включая большие и малые судорожные припадки и приступы

джексоновского и адверсивного типов [Белов

 1957; Иванова

 Коваленко

 1958; Ремезова А.С., 1965]. В ряде случаев препарат

эффективен и при лечении бессудорожных пароксизмов и

 Суточная

доза его от 0,3 до 0,9 г. Лечение начинают с малой дозы (0,1—0,2 г/сут),

постепенно доводя ее до необходимой. Если больной получал противосудо-

рожное лечение, то ранее применяемый препарат отменяют постепенно:

сначала заменяют одну разовую дозу, затем другую и т.д. При стойком

улучшении состояния после достижения эффекта дозу бензонала снижают

до разовой в сутки и применяют длительное время. Бензонал обычно хорошо

переносится, не только не дает снотворного эффекта, но и повышает по-

движность психических процессов, уменьшает раздражительность, выравни-

вает настроение, повышает работоспособность [Болдырев

 1971]. Ос-

ложнения сравнительно редки. Возникающие в отдельных случаях сон-

ливость, вялость, нистагм, некоторые затруднения речи быстро устраня-

ются при уменьшении суточной дозы или назначении небольших доз

кофеина.

Хлоракон применяют при лечении больших и малых судорожных при-

падков и для купирования сумеречных состояний и амбулаторных автома-

тизмов [Новлянская К.А., Кацнельсон Ф.Я., 1962]. Суточная доза препарата

от 2 до 4 г. Лечение начинают с дозы 2 г (по 0,5 г 4 раза в день). Если

48

припадки продолжаются, то суточную дозу увеличивают на 0,5 г ежедневно,

постепенно доводя до 4 г/сут. При успешном лечении и длительном отсут-

ствии припадков дозу постепенно уменьшают. Препарат не дает побочных

эффектов, но его противосудорожное действие по сравнению с другими

противоэпилептическими средствами значительно слабее. В связи с этим

его обычно применяют в сочетании с другими противосудорожными пре-

паратами. При лечении хлораконом возможны расстройства сна. Пре-

парат противопоказан при заболеваниях печени, почек и кроветворных

органов.

Для предотвращения или ослабления эпилептических проявлений

можно назначать карбамазепин (тегретол, финлепсин). Он обладает широ-

ким спектром действия и высокоэффективен как при больших судорожных,

так и при психомоторных и фокальных припадках. При малых припадках

карбамазепин недостаточно эффективен. Имеются сведения о том, что он

смягчает раздражительность, назойливость, дисфорические расстройства на-

строения, психопатоподобные проявления [Висневская

 1976]. Суточ-

ная доза препарата составляет от 0,2 до 1,2 г, начинают с приема 0,2 г 1—2

раза в день с последующим постепенным увеличением дозы до 0,4 г 2—3

раза в сутки. При переходе на лечение карбамазепином рекомендуется

уменьшать дозу ранее назначенного препарата, постепенно заменяя его

карбамазепином. Карбамазепин обычно хорошо переносится. Из осложне-

ний, развивающихся в первые дни лечения, можно назвать потерю аппетита,

тошноту, общее недомогание, головные боли, головокружение, атаксию,

нарушения аккомодации. Перечисленные расстройства, как правило, исче-

зают через

 после временного уменьшения дозы. Однако известны

отдельные случаи аллергических кожных реакций, лейкопении, тромбопе-

нии, агранулоцитоза, гепатитов.

Данные о терапевтической эффективности нейролептических средств

при больших судорожных припадках противоречивы.

(1953) подчеркивали положительное влияние нейролептиков на течение

эпилепсии с большими судорожными припадками. A.Meszaros, P.Reilly

(1956) отметили урежение больших судорожных пароксизмов, сопровождав-

шееся нормализацией ЭЭГ, только при лечении хлорпромазином (аминази-

ном) в сочетании с противосудорожными средствами. Нейролептики при

эпилепсии назначают очень осторожно, поскольку в отдельных случаях они

способствуют учащению припадков. Некоторые экспериментальные иссле-

дования также свидетельствуют об отрицательном влиянии нейролептиков

на частоту судорожных пароксизмов. В настоящее время нейролептики

(аминазин) применяют главным образом в неотложной терапии психических

нарушений у больных эпилепсией для купирования возбуждения при суме-

речном помрачении сознания и в комплексе терапевтических мероприя-

тий — для купирования эпилептического статуса.

Наряду с многими традиционными лекарственными средствами, кото-

рые уже были приведены, в настоящее время применяются для лечения

больших судорожных припадков и более новые препараты. Широко исполь-

зуются в последние десятилетия препараты, являющиеся производными

вальпроевой кислоты: конвулекс, депакин, дипромол и др.

Лечение у взрослых начинается с назначения одного из указанных

препаратов в дозе по 0,3 г 3 раза в сутки с последующим увеличением его

суточной дозы на 0,2 г (до 2,6 г/сут) с 3-дневным интервалом до достижения

выраженного и стойкого клинического эффекта. Средняя суточная доза у

детей составляет 0,6 г, максимальная суточная доза назначается из расчета

49

4—1701

50 мг/кг массы тела. Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, аллер-

гические реакции, атаксия, нарушения функции печени и поджелудочной

железы, увеличение массы тела, азотемия. Противопоказания к лечению

препаратами вальпроевой кислоты: заболевания печени и поджелудочной

железы, геморрагический диатез, беременность. Производные вальпроевой

кислоты способствуют усилению эффективности других противосудорожных

средств, антидепрессантов, нейролептиков, о чем необходимо помнить при

проведении комбинированной терапии.

Одним из высокоэффективных средств, применяемых для лечения ге-

нерализованных припадков, абсансов, очаговых и бессудорожных пароксиз-

мов, особенно при затяжном течении заболевания и резистентности к дру-

гим методам лечения, является дипромал (фирма "Польфа"), назначаемый

в дозах 600—1200 мг/сут.

Противопоказания к назначению препарата: беременность, заболевания

печени. К относительным противопоказаниям относятся сахарный диабет и

почечная недостаточность. Возможно, а в ряде случаев и показано сочетание

дипромала с карбамазепином. Суточная доза для детей составляет 15 мг/кг

массы тела. Дети с большой массой тела могут принимать препарат до 400

мг/сут, максимальная доза — 60 мг/кг массы тела.

Недавно на мировом лекарственном рынке появился принципиально

новый антиэпилептический препарат — ламиктал (ламотриджин) [Гусев

Бурд

 1994; Бурд Г.С., 1995]. Он препятствует избыточному выбросу

возбуждающих аминокислот, в основном глютамата, не снижая при этом

его выделения в пределах физиологической нормы. В отличие от традици-

онных противоэпилептических средств ламиктал эффективен при всех видах

пароксизмальных расстройств и эпилепсии разного генеза. Суточная доза

препарата 100—200 мг (максимальная — 600 мг). В тяжелых случаях воз-

можно сочетание ламиктала с препаратами вальпроевой кислоты, но его

дозы не должны быть более 300 мг/сут.

Лечение малых припадков, вегетативных и психических эквивалентов.

В

 этих случаях рекомендуется триметин (по 0,2—0,3 г 3 раза в день). При

использовании триметина возможны побочные явления: светобоязнь, кож-

ные высыпания, изменения крови (анемия, агранулоцитоз, эозинофилия).

Ввиду значительной его токсичности при лечении этим препаратом необ-

ходимо каждые 10 дней исследовать кровь и мочу. Триметин противопоказан

при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов и атрофии зритель-

ного нерва.

При лечении эпилепсии с преобладанием

 типичных малых припадков

(простые абсансы, пикнолептические припадки) наиболее эффективны пре-

параты группы сукцинимидов — этосуксимид, суксилеп, пикнолепсин и др.

[Сухарева Г.Е.,

 R., 1974]. Средняя суточная доза этосуксимида

составляет от 0,75 до 1,5 г (на 3—4 приема). Начинают лечение с однократ-

ного приема препарата в дозе 0,25—0,5 г с последующим постепенным

увеличением суточной дозы. Побочные явления: головная боль, желудоч-

но-кишечные расстройства, кожно-аллергические сыпи, нарушения крове-

творения (нейтропения, агранулоцитоз). Однако эти осложнения наблюда-

ются сравнительно редко.

Дифенин, бензонал, хлоракон также достаточно эффективны для лече-

ния малых припадков. Широко применяются для лечения этого вида па-

роксизмов препараты вальпроевой кислоты и ламиктал.

При лечении

 психомоторных пароксизмов

 применяют упоминавшиеся

препараты широкого спектра действия — гексамидин, дифенин, хлоракон,

50

финлепсин. Два последних препарата считаются наиболее эффективными

при этом типе пароксизмов [Болдырев А.И., 1971]. Обычно их применяют

в сочетании с малыми дозами люминала.

Во многих работах указывается на высокую антисудорожную актив-

ность транквилизаторов (диазепам, нитразепам), применяемых в изолиро-

ванном виде или в сочетании с основными противосудорожными средства-

ми. Их используют при лечении малых, височных и диэнцефальных парок-

сизмов [Лаврецкая Э.Ф., 1968, 1969;

 Л.М., 1971; Вольф М.Ш.,

1979; Eidelberg E., 1965; Brown Т., Penry J., 1973].

Лечение

 вегетативно-висцеральных пароксизмов

 зависит от их патогене-

за. При фокальных вегетативно-висцеральных припадках показано приме-

нение дифенина и финлепсина и других средств лечения височной эпилеп-

сии в комбинации с люминалом. При вегетативно-висцеральных приступах

диэнцефальной эпилепсии более эффективны препараты группы бензодиа-

зепинов (элениум, седуксен, эуноктин) в сочетании с различными противо-

судорожными смесями (например, смесью Воробьева). Можно сочетать бен-

зодиазепины со смесью, включающей дифенин, люминал, кофеин. Одно-

временно проводят десенсибилизацию антигистаминными средствами и наз-

начают вегетотропные препараты (спазмолитин, беллоид и др.).

При

 полиморфных пароксизмах

 лечение одним препаратом может не дать

желаемого результата. В таких случаях рекомендуется комбинированная

терапия. Например, при сочетании больших судорожных припадков и абсансов

применяется смесь Серейского с гексамидином, хлораконом и диакарбом.

Комбинация антисудорожных средств, кроме того, позволяет уменьшить

дозы наиболее токсичных препаратов. При недостаточной эффективности

дифенина можно рекомендовать его сочетание с фенобарбиталом. В пер-

вую неделю назначают фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день и дифенин по

0,05 г 1 раз в день, во вторую неделю — фенобарбитал по 0,05 г 1 раз в

день, дифенин по 0,05 г 2 раза в день, в третью неделю — только дифенин

по 0,05—0,1 г 3 раза в день; комбинированный курс лечения рассчитан

на 3

Сложные абсансы стволового происхождения купируются сочетанием

дифенина и седуксена (или радедорма).

Хлоракон в сочетании с карбамазепином хорошо купирует психомотор-

ные пароксизмы, абсансы и другие проявления "височной эпилепсии". При

пароксизмах с психомоторным и вегетативным компонентом целесообразно

сочетать седуксен, дифенин, финлепсин.

При лечении больных с ежедневными частыми абсансами рекоменду-

ется сочетание триметина, фенобарбитала и диакарба. По мнению Е.С.Ре-

мезовой (1965), диакарб обладает не только дегидратирующим, но и проти-

воэпилептическим действием, которое особенно отчетливо выражено при

типичных абсансах. В течение первых 7 дней проводят лечение фенобар-

биталом, далее при отсутствии эффекта добавляют триметин по 0,1 г 2

раза в сутки, а через несколько дней и диакарб по 0,12—0,25 г на ночь,

причем последний назначают в течение 3 дней с перерывом на каждый 4-й

день.

Лечение эпилептического статуса.

 Это состояние, угрожающее жизни

больного и требующее неотложной помощи.

Основные принципы купирования эпилептического статуса сводятся к

следующему: возможно раннее начало лечения, комплексность терапевти-

ческих мер с воздействием на различные звенья патологического процесса,

применение дозированного наркоза и мер дыхательной реанимации. В тя-

51