Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

желых, трудно купируемых случаях применяют краниоцеребральную гипо-

термию. При купировании эпилептического статуса основной задачей явля-

ется борьба с судорожным синдромом. В.А.Карлов (1968) рекомендует дли-

тельный дозированный наркоз и введение противосудорожных средств в

желудок через зонд; при дыхательных расстройствах — введение миорелак-

сантов, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Для устра-

нения гемоциркуляторных нарушений показаны кардиотонические и сосу-

дистые препараты.

Н.К.Боголепов и соавт. (1971) строят схему терапевтических мероприя-

тий в соответствии с биохимическими нарушениями. Наряду с этим они

рекомендуют применять при эпилептическом статусе управляемую искусст-

венную вентиляцию легких, наркотические и дегидратационные препараты

в сочетании с общепринятыми противосудорожными средствами.

Для купирования эпилептического статуса показано введение в клизме

 мл 6 % раствора хлоралгидрата и 20—30 мл 2 % раствора барбитал-

натрия. При их неэффективности рекомендуется ввести внутримышечно

или очень медленно внутривенно гексенал (1 г) в виде свежеприготовлен-

ного 10 % раствора. После введения гексенала (или независимо от этого)

следует ввести внутривенно раствор сульфата магния (5—10 мл 25 % рас-

твора на 40 % растворе глюкозы), который удлиняет и углубляет действие

гексенала. Эффективность сульфата магния возрастает, если сочетать его с

димедролом или пипольфеном и

 средствами. Как

крайнюю меру применяют спинномозговую пункцию с выпусканием цереб-

роспинальной жидкости (до 20 мл).

Успешно применяется также другая методика [Болдырев

 1971;

Авруцкий Г.Я., Недува

 предусматривающая внутривенное вве-

дение вслед за хлоралгидратом и барбитал-натрием (в клизме) в случае их

неэффективности 2—3

 мл 2,5 %

 раствора (50—75 мг) аминазина в 20 мл 40 %

раствора глюкозы. Вводить внутривенно аминазин с глюкозой лучше в

короткие межприступные промежутки, медленно. При необходимости такое

введение можно повторить в меньшей дозе. В неосложненных случаях с

помощью такой методики удается вывести больного из эпилептического

статуса. Однако аминазин не всегда быстро купирует эпилептический статус

[Узунов Г., Божинов Н., Георгиев И., 1958]. Введение аминазина целесо-

образно только на ранних этапах эпилептического статуса. На позднем

этапе, когда развиваются расстройства сердечной деятельности и функций

дыхания, введение аминазина может быть опасно для жизни больного.

Эффективным способом купирования эпилептического статуса являет-

ся внутривенное введение диазепама (седуксена) [Боголепов Н.К. и др.,

1971]:

 мл 0,5 % раствора седуксена на 20 мл изотонического раствора

хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. Препарат нужно вводить мед-

ленно, наиболее целесообразно капельное внутривенное введение 0,5 %

раствора седуксена на изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета

40—80 мг седуксена в сутки). По мнению R.Lempp (1974), внутривенное

введение седуксена является наиболее действенным средством прерывания

эпилептического статуса, дающим к тому же наименьшее количество по-

бочных эффектов. При лечении эпилептического статуса особое внимание

следует уделять контролю за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной

систем. При необходимости применяют сердечные средства: кофеин-бензо-

нат натрия, кордиамин (камфора противопоказана), адонизид или строфан-

тин; стимуляторы дыхания (цититон, лобелии). Для устранения метаболи-

ческого ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % раствор гидрокарбоната

52

натрия (150—400 мл). Для борьбы с гипертермией применяют литические

смеси (2,5 % раствор аминазина, 1 % раствор димедрола или 2,5 % раствор

пипольфена, 50 % раствор анальгина, 2 % раствор промедола). Для борьбы

с отеком мозга показаны внутримышечные инъекции фонурита, лазикса,

сульфата магния.

В настоящее время при эпилептическом статусе у детей применяют

следующие препараты: дифенил, гидантаин, барбитураты, хлоралгидрат и

паральдегид, производные вальпроевой кислоты. По мнению G.Carlier,

O.Guidi, J.M.Durbu (1989), внутривенное введение бензодиазепина быстро

купирует судорожный синдром, однако при этом возможно подавление

функции дыхания, в то время как дифенилгидантоин при высокой купи-

рующей эффективности не влияет на дыхательный центр. Во избежание

нарушений сердечной деятельности скорость введения бензодиазепина не

должна превышать 25—50 мг/мин; как правило, доза из расчета 5—10 мг/кг

массы тела является достаточной для купирования судорожного синдрома.

В случаях отсутствия эффекта при назначении бензодиазепинов рекоменду-

ются барбитураты. Хлоралгидрат и паральдегид назначают в комбинации с

фенобарбиталом. Вальпроат натрия (как правило, в виде свечей) рекомен-

дуется использовать при затяжном эпилептическом статусе, резистентном к

лечению другими препаратами.

Лечение сумеречного расстройства сознания,

 и эпилептических

психозов.

 При

 сумеречном расстройстве сознания

 лечение зависит от того,

как оно развилось — аутохтонно или после пароксизма. В последнем случае

необходимо предпринимать одновременно меры, направленные на лечение

припадков. Для лечения сумеречных состояний, не связанных с пароксиз-

мами, рекомендуется введение диазепама внутримышечно или внутривенно

в нарастающих дозах в сочетании с этосуксимидом [Dreyer R., 1970]. Из

нейролептических средств для купирования сумеречных состояний показа-

ны аминазин, тизерцин, галоперидол [Голодец

 1967, 1970].

Дисфории,

 занимающие в клинической картине эпилепсии значительное

место, подлежат специальному лечению. Наряду с изолированным приме-

нением таких препаратов, как фенобарбитал, рексамидин, карбамазепин

[Лукомский

 1972;

 J., 1965;

 M., 1971], рекомендуется

сочетание последних, особенно карбамазепина с нейролептиками (в первую

очередь с аминазином) [Невзорова

 1968]. Многие исследователи отме-

чают особую эффективность неулептила, смягчающего не только дисфории,

но и другие аффективные и психопатоподобные расстройства. Такие ней-

ролептики, как тизерцин [Голодец

 1970], производные бутирофенона,

флюфеназин [Темков И., Киров К., 1971] и антидепрессанты — мелипра-

мин, фторацизин [Беляев

 1966], амитриптилин, кломипрамин (анаф-

ранил) эффективны при эпилептических нарушениях настроения. Нерезко

выраженные дисфорические состояния с успехом устраняются транквили-

заторами — диазепамом и др. [Андреева Н.Н., 1969; Tudor J., Stoica J., 1969].

Эффективны при дисфориях и производные вальпроевой кислоты — конву-

лекс, депанин и др.

Лечение

 эпилептических психозов

 определяется в первую очередь их

психопатологической структурой. В зависимости от этого рекомендуются

различные психотропные средства. Ряд исследователей [Landolt H., 1954,

1962, 1963; Christian W., 1957; Tellenbach H., 1965] подчеркивали, что лечение

эпилептических психозов основано на выраженном антиконвульсивном дей-

ствии некоторых антидепрессивных (триптизол) и нейролептических (амина-

зин, галоперидол) средств, применение которых ведет к развитию ремиссий.

53

G.Kohler (1975) считал, что наилучшей для лечения депрессий является

комбинация амитриптилина и небольших доз карбамазепина или кломипра-

мина (анафранила), а при галлюцинаторно-параноидных психозах наиболее

эффективны галоперидол и аминазин. При хронических эпилептических

психозах показано курсовое лечение упомянутыми нейролептиками. Боль-

шинство исследователей эпилепсии считают, что эффективность проводи-

мой терапии определяется динамикой ЭЭГ.

В комплексном лечении эпилепсии важное место занимает дегидрата-

ционная, рассасывающая и общеукрепляющая терапия. При наличии симп-

томов внутричерепной гипертензии применяются дегидратирующие средст-

ва — 25 % раствор сульфата магния внутримышечно, курсовой прием диа-

карба в течение 1 мес (с перерывом каждый 4-й день). Рассасывающая

терапия (бийохинол, инъекции препаратов алоэ, стекловидного тела и др.)

проводится при эпилепсии на фоне остаточных явлений мозговых инфекций

и травм. Большое значение приобретают методы, направленные на повыше-

ние защитных свойств организма (витамины, апилак и др.). Важная роль в

предотвращении рецидивов отводится оптимальному режиму, созданию бла-

гоприятной психологической обстановки, правильному рациону питания.

Специальные диеты для больных эпилепсией в настоящее время не приме-

няются, но остается актуальным соблюдение определенных диетических

рекомендаций. Больным эпилепсией рекомендуется диета с ограничением

жидкости, соли, с исключением алкоголя и острых блюд.

Чрезвычайно важно определение показаний к окончанию противоэпи-

лептической терапии. Препарат или комбинацию лекарственных средств,

по мнению большинства исследователей, можно отменить тогда, когда

пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и ЭЭГ в норме. Если больному

проводят лечение пароксизмов различной структуры, то в последнюю очередь

отменяют препараты, купирующие большие судорожные припадки.

При эпилептической болезни проводится первичная и вторичная

 про-

филактика.

 Меры первичной профилактики эпилепсии разработаны пока не-

достаточно. В связи с ролью генетических факторов в этиологии заболевания

для его профилактики важно предотвратить брак двух лиц, страдающих эпи-

лепсией, а также тщательно наблюдать за здоровьем детей в семьях с на-

следственной отягощенностью. Такие дети имеют повышенный риск разви-

тия эпилепсии. Вероятность манифестации судорожных явлений в этих

случаях особенно велика во время соматических заболеваний, интоксика-

ций, черепно-мозговых травм; таким детям до 3 лет не рекомендуется делать

профилактические прививки (исключая случаи особой эпидемиологической

обстановки). К мерам первичной профилактики эпилепсии также относятся

охрана здоровья беременной, охрана плода в пренатальном периоде, пред-

упреждение родовых травм и инфекций в пренатальном и постнатальном

периодах.

Вторичная профилактика, т.е. предупреждение неблагоприятного тече-

ния и обострений заболевания, сводится в основном к стабилизации до-

стигнутой терапевтической ремиссии. При этом наряду с адекватным и

систематическим лечением особое значение приобретают профилактика ин-

теркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного.

Помощь больным эпилепсией сводится к наблюдению и лечению в

диспансере или, если необходимо, в стационаре. Заметим, что большинство

исследователей призывают очень осторожно решать вопрос о госпитализа-

ции этих больных. Частая госпитализация суживает круг интересов больно-

го, нарушает его связи с обществом, способствует развитию госпитализма

54

и обострению негативных черт, особенно в недостаточно хорошо организо-

ванных стационарах.

Чрезвычайное внимание нужно уделять женщинам, страдающим эпилеп-

сией во время беременности и родов. В этот период дозы противоэпилепти-

ческих средств должны быть минимальными. Противопоказаний к гормональ-

ной терапии, нередко назначаемой акушерами, как правило, не бывает.

Бесспорными показаниями к прерыванию беременности, по мнению

большинства исследователей, являются эпилептический статус и депрессии

с суицидальными попытками.

Реабилитационные меры

 при эпилептической болезни разнообразны и

направлены на восстановление социального и трудового статуса больного.

Правильный выбор профессии и рода занятий с учетом индивидуальных

особенностей и интересов или учебного заведения при стремлении и возмож-

ности продолжать образование, создание благоприятного психологического кли-

мата в семье и коллективе, занятия доступными для больного видами спорта

способствуют решению индивидуальных реабилитационных задач.

Лечение больных эпилепсией (реабилитационные и профилактические

мероприятия) в нашей стране проводится как психиатрами, так и невроло-

гами. Но психотические состояния и нарушение поведения, естественно,

подлежат психиатрическому лечению.

Большинство больных получают терапию амбулаторно, что позволяет

обеспечивать стабильность их социального статуса. Лечение в стационаре

обусловлено необходимостью купирования острых психических нарушений

или эпилептического статуса, а также расстройств поведения. Длительное

лечение в стационаре, как правило, необходимо при эпилептическом сла-

боумии, тяжелых личностных и поведенческих нарушениях.

Трудовая экспертиза. В

 настоящее время в отечественной и зарубежной

психиатрии все чаще индивидуально решают вопрос трудоустройства боль-

ных эпилепсией. Вместе с тем существуют и некоторые общие установки,

основанные на большом опыте психиатров, работающих в области трудовой

экспертизы.

При частых пароксизмах, возникающих днем, и в первую очередь при

больших судорожных припадках больные нуждаются в правильной профес-

сиональной ориентации или перемене профессии. Им запрещены работа

около движущихся механизмов, на высоте, вождение транспорта. Если,

несмотря на проводимую терапию, пароксизмы продолжаются, больные все

же могут полноценно работать в широком диапазоне специальностей. Это

конторские служащие, подсобные рабочие, сапожники, повара, автомехани-

ки, сельскохозяйственные рабочие и садовники, почтовые работники и т.д.

Рекомендуя ту или иную профессию, врач должен с большим вниманием

относиться к позиции самого больного, его склонностям и интересам.

Значительно больший выбор специальностей можно предложить больным с

ночными пароксизмами, миоклоническими приступами или кратковремен-

ными преходящими расстройствами сознания.

В нашей стране больные эпилепсией без выраженных и глубоких из-

менений личности имеют право поступать в высшие учебные заведения

филологического, исторического, языкового, математического, биологичес-

кого, сельскохозяйственного, экономического, лесохозяйственного и других

профилей. Инвалидность при нетрудоспособности или ограничении трудоспо-

собности устанавливают в соответствии с особенностями проявлений и течения

эпилептической болезни. Степень инвалидности зависит как от глубины и

55

выраженности изменений личности, частоты и характера пароксизмов, так

и от профессии и степени офаничения трудоспособности больного.

Судебно-психиатрическая экспертиза.

 Диагноз эпилепсии сам по себе не

предопределяет судебно-экспертной оценки. Один и тот же больной может

быть вменяемым в межприступном периоде и невменяемым во время па-

роксизмального или психотического состояния. Большие судорожные па-

роксизмы не являются препятствием к отбыванию наказания в местах

заключения, однако при большой частоте и тяжести припадков состояние

обвиняемого или осужденного может быть приравнено к душевному забо-

леванию. Таких больных по решению суда направляют на лечение в психи-

атрическую больницу.

Судебные психиатры чаще наблюдают больных с сумеречными состо-

яниями сознания и эпилептическими психозами. Судебно-психиатрическая

оценка сумеречных состояний, во время которых совершено правонаруше-

ние, связана с тщательным изучением психопатологической структуры этих

состояний. Отрешенность больного от окружающей действительности, авто-

матизированный характер действий, стереотипность поведения, а также

указания на аналогичные состояния в прошлом или появление этих состо-

яний во время стационарной экспертизы позволяют установить, совершено

ли правонарушение в состоянии сумеречного помрачения сознания. В су-

меречном состоянии сознания больные невменяемы в отношении инкри-

минируемого им деяния.

Для распознавания дисфории важны объективные сведения анамнеза о

подобных состояниях в прошлом, возникавших без видимых причин. Су-

дебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории: тяжесть этого

состояния и несоответствие действий обычному поведению больного ис-

ключают вменяемость.

Во время психозов, сопровождающихся, как правило, массивными бре-

довыми и галлюцинаторными расстройствами, больные невменяемы. Обще-

ственно опасные действия возможны и во время малых припадков и других

кратковременных эпилептических расстройств (явления амбулаторного ав-

томатизма и др.), хотя и встречаются относительно редко (транспортные

происшествия, поджоги и т.д.). В этих случаях больные невменяемы.

При изменениях личности вменяемость определяется их характером и

выраженностью. Учитывают сохранность интеллектуальных способностей и

критики, способность к правильной оценке тяжести и последствий своего

поступка, утрату профессиональной трудоспособности и навыков.

Прогноз эпилепсии в целом достаточно благоприятен, за исключением так

называемых злокачественных вариантов эпилептической болезни с частыми

припадками, эпилептическими состояниями и быстро нарастающим слабо-

умием. Своевременно начатое лечение, правильный выбор препаратов или их

комбинации приводят, как правило, к урежению пароксизмов и стабилизации

состояния больного в целом. Как уже говорилось, при адекватной и своевре-

менно начатой терапии изменения личности бывают минимальными или

практически отсутствуют, а следовательно, у больных сохраняются работо-

способность, творческая инициатива, способность продолжать образование.

56