Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

зависят от обстоятельств повседневной жизни; ухудшение состояния может

наступить при известии об изменившейся (причем не только вследствие

несчастья, но и по иным причинам) семейной или служебной ситуации.

В зависимости от преобладающих психопатологических явлений можно

выделить 4 основных типа реактивных депрессий — меланхолический (ис-

тинные депрессивные реакции -

 E.Reiss, 1910), тревожно-депрессивный,

истеродепрессивный, астенодепрессивный

1

. Развитие того или иного типа

реакции в значительной степени определяется конституциональными осо-

бенностями психического склада больных.

Меланхолический

 тип.

 Этот тип депрессии чаще всего наблюдается у

лиц с конституциональным предрасположением к аффективным расстрой-

ствам. В клинической картине этих психогений преобладают подавленность,

тоскливое настроение, а иногда и эпизоды тоски, воспринимаемой как

мучительное физическое страдание. Как прошлое, так и будущее представ-

ляется в мрачных тонах. Иногда на первый план выступают идеи грехов-

ности. Однако в отличие от идей самообвинения, отмечающихся в рамках

эндогенных аффективных расстройств, они тесно связаны с психотравми-

рующей ситуацией и составляют основное содержание психогенного ком-

плекса. Больные упрекают себя в том, что не приняли необходимых мер для

предотвращения несчастья, не обеспечили квалифицированной помощи

умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий,

плохо ухаживали за ним. На протяжении депрессии могут возникать крат-

ковременные обострения, сопровождающиеся тревогой, ощущением безыс-

ходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, суицидаль-

ными мыслями. Суточные колебания аффекта, столь характерные для цир-

кулярной депрессии, при психогенной депрессии, как правило, менее выра-

жены, но ощущение тоски может доминировать по утрам или во вторую

половину дня. Аффективные расстройства непродолжительны и по мере

 травмирующей ситуации полностью редуцируются, не ос-

тавляя после себя никаких патологических изменений. Однако в некоторых

случаях обнаруживается тенденция к затяжному течению (до 8—10 мес) с

витализацией аффективных проявлений. Различные варианты такой дина-

мики интерпретируются в ряде клинических концепций как психогенно

провоцированные меланхолии [Lange J., 1928], эндореактивные дистимии

[Weibrecht H., 1967], эндогеноморфные депрессии [Klein D., 1974]. При этом

клинические проявления постепенно приобретают свойства эндогенной

депрессии. Более регулярными становятся суточные колебания настроения,

ухудшается аппетит, отмечается значительное похудание. Нарастают двига-

тельная заторможенность, апатия, безразличие к окружающему, своему

внешнему виду. По мере углубления депрессии, усиления тоски и подав-

ленности постепенно видоизменяется комплекс виновности. Иногда идеи

самообвинения и греховности распространяются на события, не имеющие

непосредственного отношения к трагическому происшествию, предшеству-

ющему появлению аффективных расстройств. Больные говорят о тяжелой

ситуации, сложившейся по их вине на работе, о дополнительной нагрузке,

которая легла на членов семьи в связи с их стационированием, и т.д. У других

1

Среди психических расстройств, наблюдающихся в период военных действий, а

также в условиях заключения, наряду с перечисленными выделяется депрессив-

но-параноидный тип психогений [Сухарева Г.Е., 1945; Гиляровский В.А., 1946;

Фелинская Н.И., Харитонова Н.К., 1991].

497

32—1701

пациентов комплекс вины редуцируется до уровня депрессивной самооцен-

ки (больные начинают говорить, что они неудачники, неспособные, никому

не нужные люди). При этом тяжесть потери любимого человека и связанные

с ней самоупреки и самообвинения, до того владевшие чувствами и мыслями

больного, постепенно исчезают. Наряду с дезактуализацией психогенного

комплекса происходит трансформация тревожных расстройств (смена ситуа-

ционной тревоги тревогой немотивированной).

Тревожно-депрессивный тип.

 Психогении этого типа обычно возникают

в связи с событиями, угрожающими здоровью, благополучию или служеб-

ному положению, формируются также в ситуации ожидания, связанной с

судебно-следственными действиями и проведением судебно-психиатричес-

кой экспертизы. Больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчас-

тье, боязливы, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судь-

бой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации. Тревожные опасе-

ния (чаще ипохондрического содержания), преобладающие в клинической

картине, могут приобретать окраску фобий либо овладевающих представле-

ний и сочетаются с массивными соматовегетативными нарушениями (серд-

цебиения, чувство удушья, гипергидроз). В период наибольшей остроты

состояния тревога сопровождается двигательным беспокойством, иногда

достигающим ажитации.

Истеродепрессивный тип.

 Эти аффективные расстройства чаще возни-

кают у психопатических личностей истерического склада, однако возможно

их развитие и при других аномалиях характера. Истерическая депрессия

отличается большой драматичностью, иногда приобретает оттенок нарочи-

тости и карикатурности. Больные открыто говорят, что окружающие явно

недооценивают их "муки" или не понимают "трагизма" переживаемой ими

ситуации. Одни жалуются на то, что тоска "ломит" им душу, печаль камнем

лежит на сердце, другие, наоборот, говорят об утрате воображения, интел-

лектуальных функций, о мучительном бесчувствии, неспособности получать

удовольствие, испытывать положительные эмоции и требуют при этом вни-

мания окружающих. В высказываниях больных преобладают мотивы жалос-

ти к себе, незаслуженности обрушившегося на них несчастья. К особеннос-

тям истерических депрессий относится также выраженность соматовегета-

тивных проявлений, расстройств аппетита, сна, эндокринных функций. Сон,

как правило, поверхностный, сопровождается яркими, подчас кошмарными

сновидениями, основное содержание которых — события, предшествующие

психогении (во сне "являются" умершие родственники, "зовут к себе", дают

советы и наставления).

Наиболее выражены истерические расстройства при реактивных деп-

рессиях у лиц, склонных к стойким, экстатически окрашенным эмоциональ-

ным привязанностям, приобретающим подчас сверхценный характер ("фа-

натики чувств" — по П.Б.Ганнушкину). Разрыв с близким человеком или

его смерть приобретают в этих случаях свойства "ключевого" переживания.

Такой депрессии (обычно затяжной), помимо демонстративности проявле-

ний (рыдания со стонами, заламывания рук, обмороки, драматические рас-

сказы об утрате), свойственна и конверсионная симптоматика (астазия-аба-

зия, клубок в горле, афония); наблюдаются также истерические расстройства

диссоциативного типа — психогенные галлюцинации, отдельные признаки

пуэрилизма, псевдодеменции. Обращает на себя внимание резкое несоот-

ветствие между массивными проявлениями депрессии и сравнительно не-

большой дезадаптацией больных [Дубницкая Э.Б., 1979]. Так, если дома

пациенты не могут отрешиться от мыслей о свершившемся, то при необхо-

498

димости (например, в служебной ситуации) "переключаются", "берут себя

в руки" и справляются со всеми текущими делами. Истерические депрессии

нередко сопровождаются демонстративным, привлекающим внимание

стремлением к самоповреждениям (поверхностные порезы, угрозы и попыт-

ки покончить с собой). Обычно такое поведение не имеет серьезных по-

следствий. Однако на любую, даже демонстративную попытку самоубийства

надо обращать должное внимание, так как из-за случайных причин она

может повести к физическому увечью или даже к смерти больного.

При приступах отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся

ситуации, иногда возникающих при реактивных депрессиях, возможны су-

ицидальные попытки с реальной опасностью для жизни.

 тип.

 В этих случаях клиническая картина соответ-

ствует депрессиям истощения [Kielholz P., 1959]. Астенические депрессии

чаще всего возникают в ситуации длительного эмоционального напряжения,

мучительной тревожной неопределенности (семейные или служебные кон-

фликты, изменение социального статуса вслед за разводом или смертью

близкого родственника). В качестве предрасполагающих к формированию

психогений этого типа выступают явления невропатической конституции,

личностные девиации, включающие аномалии астенического круга (зависи-

мое, пограничное расстройство личности), а также резидуально-органичес-

кое поражение ЦНС и астенизация организма, связанная с длительным

соматическим неблагополучием. Преобладают астенические нарушения

(разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперес-

тезия, головные боли), тревожные опасения по поводу своего физического

благополучия, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощуще-

ний. Засыпание нарушено из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей

ситуации. Сон поверхностный, не приносит отдыха, с вялостью и разбитос-

тью по утрам и сонливостью в течение дня. Среди аффективных расстройств

доминируют апатия, чувство тягостного бессилия, ощущение собственной

несостоятельности, неспособности разрешить возникшие проблемы. Психо-

генный комплекс сосуществует с внешней безучастностью, общей медли-

тельностью, заторможенностью. Течение астенической депрессии, как пра-

вило, затяжное, выход — с постепенным восстановлением психической и

физической активности.

ПСИХОГЕННЫЕ МАНИИ

Психогенные мании выделены J.Lange (1928) и определяются также как

"реактивные гипомании" [Reiss

 1910], "мании страха" [Schneider К.,

1919], "реакции экзальтации" [Bilikiewicz Т., 1969; Peters

 1971], "си-

туационно обусловленные псевдоманиакальные состояния" [Шостакович

1985], "причинные мании"

 A., 1987].

Психогенные мании встречаются сравнительно редко: по данным

 (1975), A.K.Pandurangi,

 (1980), признаки приподнятого

настроения отмечаются у 3—10 % пациентов с реактивными состояниями.

В соответствии с исследованиями И.В.Белокрылова (1997), психогенные

мании составляют 2 % от всех

 наблюдаемых в условиях психи-

атрического стационара, и 13 % — от реактивных состояний, отмечаемых

среди пациентов территориальных поликлиник. Поводом к возникновению

психогенных маний, как правило, служат внезапные тяжелые травмы, тра-

гические жизненные события (катастрофы, смерть близкого человека, бо-

499

лезнь детей); состояния повышенного аффекта могут развиваться также в

ситуации ожидания освобождения из заключения [Новиков Г.И., 1991].

Среди патохарактерологических девиаций, предрасполагающих к фор-

мированию психогенных маний, преобладают психопатии аффективного

(гипертимные, циклоидные) и истерического (истеровозбудимые, нарцисси-

ческие) круга, а также шизотипическое расстройство личности.

В клинической картине психогенной мании с самого начала преобла-

дают явления взбудораженности, раздражительности, суетливости при не-

значительной выраженности витальных расстройств — аффекта радости, до-

вольства, расторможения влечений. Характерно сочетание полярных аффек-

тов — горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха

и оптимистической приподнятости

 1997]. Нередко на

первый план выступают расстройства сна: трудности засыпания, связанные

с наплывами воспоминаний о трагических событиях, небольшая продолжи-

тельность ночного сна с ранними пробуждениями и отсутствием сонливости

днем. Активность повышена. Пациенты обнаруживают несвойственную им

ранее энергию, подвижность, стремление к деятельности, которая носит

адекватный сложившимся обстоятельствам характер [Rickarby G.A., 1977],

предпринимают усилия, направленные на предотвращение распада семьи,

поиск редких лекарств, "светил" медицины для умирающего родственника,

организацию похорон, поминок. На высоте аффекта гиперактивность утра-

чивает продуктивный, организованный характер. На первый план выступают

суетливость, назойливость, конфликтность. Нередко обнаруживаются и су-

тяжные тенденции — стремление без учета реальных обстоятельств наказать

"виновников" трагедии, лиц, обнаруживших в представлениях пациентов

недопустимое равнодушие или преступную халатность.

При благоприятном развитии с полным восстановлением преморбид-

ного уровня психического функционирования аффективные расстройства

подвергаются обратному развитию в течение от 1—2 нед до 1

 Однако

возможно и протрагированное течение психогении, сопровождающееся либо

инверсией аффекта (смена мании психогенной депрессией), либо формиро-

ванием постреактивного развития со стойкой фиксацией психогенного ком-

плекса. В некоторых случаях обнаруживается тенденция к витализации

аффективных проявлений (по типу эндореактивной дистимии), приобрета-

ющих черты аутохтонной, не связанной с изменениями ситуации динамики.

Возрастающая интенсивность гипертимии сопровождается стойкой бессон-

ницей, повышенной толерантностью к физическим нагрузкам, расторможе-

нием влечений (психогенно провоцированные мании [Blankenburg W., 1964;

Berner P., 1977]).

ПСИХОГЕННЫЕ ПАРАНОИДЫ

Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам психо-

гений. По данным N.Vicente и соавт. (1996), пациенты с психогенными

параноидными психозами составляют 0,88 % от общего числа больных,

госпитализированных в психиатрическую больницу. В.А.Гиляровский (1946),

исследуя закономерности формирования психогенных параноидов, справед-

ливо определил их как полигении, зависящие, помимо собственно триггер-

ных механизмов, от ряда иных (соматических и ситуационных) факторов.

Развитию психогенного параноида могут способствовать длительное эмоци-

ональное напряжение, арест, вынужденная изоляция, нервное и соматичес-

500

кое истощение, связанное с продолжительным лишением сна, недоеданием

и другими причинами. Определенная роль в патогенезе психогенных пара-

ноидов принадлежит и конституциональному фактору [Retterstol N., 1966,

1978]. Среди патохарактерологических проявлений, обусловливающих повы-

шенную чувствительность к воздействию психотравмирующих факторов,

чаще всего бывают личностные аномалии параноидного, шизоидного и

истерического круга. Конституциональное предрасположение ("почва") иг-

рает наибольшую роль для формирования психогенно обусловленных пато-

логических (паранойяльных)

Закономерности динамики бредовых реакций неоднородны. Выделяют

острые, подострые и затяжные психогенные параноиды.

Клинической картине

 острого психогенного параноида

 свойственны про-

стота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и

резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред

преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или

противоположном (бред невиновности и помилования осужденных) виде

травмирующую ситуацию. В одних случаях это угроза физическому сущест-

вованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, причиняемый

самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и

слуховые галлюцинации. После короткого (иногда не более нескольких

часов) продрома с еще неясными тревожными опасениями и нарастающей

подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной

опасности: они окружены врагами, их родственников уже нет в живых;

некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса

людей, замышляющих убийство. В период кульминации психоза поведение

больных целиком определяется содержанием патологических переживаний

и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать,

выпрыгнуть в окно, нападают на мнимых врагов или хотят покончить с

собой, дабы не попасть живыми в руки преследователей. Психоз носит

транзиторный характер, и в большинстве случаев через несколько дней

после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Однако на протя-

жении последующих 2—4 нед сохраняется остаточная симптоматика в виде

тревоги по вечерам, подозрительности, боязни появления преследователей.

Резидуальный бред при психогенных параноидах обычно нестоек и редуци-

руется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической

слабости и восстановления критики.

В отличие от реактивных депрессий, чаще всего связанных с уже

случившимся несчастьем, основным психогенным моментом при паранои-

дах становится как бы вытекающая из сложившейся ситуации и проециро-

ванная в ближайшее будущее угроза самому больному или его близким. При

этом в ряде случаев важнейшим патогенетическим фактором формирования

психогенных параноидов является фактор неблагоприятной внешней обста-

новки, приобретающий свойства психической травмы.

Группу реактивных психозов, обусловленных внешней обстановкой,

определяют как

  в н е ш н е й

 [Жислин

1940].

К параноидам внешней обстановки прежде всего относятся

 параноиды

военного времени.

 Наряду с факторами "ослабленной" почвы — соматической

предуготованностью, вызванной предшествующими контузией и ранениями,

большое значение для их возникновения имеет ситуация постоянной опас-

ности и угрозы для жизни — грохот взрывов, толпы людей, колонны транс-

порта, внезапное появление незнакомых лиц [Снежневский А.В., 1943;

501