Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

параноических реакций (бред "приписанной болезни", сутяжные и сенси-

тивные реакции), а также при нозогениях с явлениями "эйфорической

псевдодеменции". Чаще всего применяются препараты, эффективные при

бредовых нарушениях, такие как галоперидол, рисперидон (рисполепт),

оланзапин (зипрекса) и трифлуоперазин (стелазин, трифтазин). Они пока-

заны также при лечении хронического соматоформного болевого расстрой-

ства (стойкие мономорфные патологические телесные сенсации —

тические алгии) [Смулевич А.Б. и др., 1992; Ladee G., 1966].

При тяжелых формах соматической патологии (особенно у лиц пре-

клонного возраста) целесообразно использовать препараты, обладающие на-

ряду с нейролептическим и положительным соматотропным действием:

сульпирид (эглонил), спектр клинической активности которого включает

влияние на патологические процессы желудочно-кишечного тракта (язвен-

ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и "опе-

рированного желудка"), этаперазин, обладающий антиэмитическими свой-

ствами, и терален, обнаруживающий выраженный гипотензивный эффект.

Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно

улучшается при купировании расстройств сна.

 чаще всего наблю-

дается при нозогенных реакциях, сопряженных с нарастающей к вечеру

тревогой (страх умереть во сне, страх повторного ночного приступа). Кроме

того, возможна симптоматическая бессонница, провоцированная проявле-

ниями соматического заболевания (не дающие заснуть приступы стенокар-

дии или бронхиальной астмы,

 метеоризм, алгии). Для улучшения

ночного сна в первую очередь целесообразно по возможности устранить

болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие

частые пробуждения. Необходимо также отменить вечерний прием сомато-

тропных средств, применение которых может повлечь бессонницу (эфед-

ринсодержащие бронходилататоры, диуретики, стимуляторы), а также (3-ад-

реноблокаторов, провоцирующих в некоторых случаях сновидений и ночные

кошмары. Лечение при бессоннице чаще всего проводится производными

бензодиазепина (радедорм, реладорм, фсназепам, рогипнол, бромазепам,

альпразолам и др.). Однако применение препаратов этой группы может

быть затруднено в связи с побочными эффектами, усугубляющими сома-

тическую патологию (миорелаксация, гипотензивный эффект, атаксия, уг-

нетение функций дыхательного центра). В этих случаях могут использо-

ваться гипнотики, принадлежащие к другим химическим соединениям и

не нарушающие существенным образом функций соматической сферы.

Среди них можно назвать производное циклопирронов зопиклон (имо-

ван), а также препарат из группы имидазопиридинов — зольпидем (ивадал),

глутатемид и др.

Психотерапия психосоматических расстройств проводится с несколь-

кими целями. Во-первых, она может носить преимущественно симптомати-

ческий характер, помогая снизить тревожность, отвлечь внимание от ипо-

хондрических переживаний, придать личностный смысл лечебному процес-

су. Выбор конкретного метода симптоматической психотерапии основыва-

ется прежде всего на соображениях удобства применения, экономичности

и доступности для больного. Речь идет о "субъективной адекватности", т.е.

о соответствии психотерапии ожиданиям больного, внутренней картине

болезни, возможностям осмысления, интеллектуальному и образовательно-

му уровню. Строго говоря, смысл лечения в этом случае сводится не к

отдельно взятому конкретному методу, а к построению некоей лечебной

программы, в процессе реализации которой могут оказаться достаточно

487

эффективными различные лечебные процедуры. Не менее значимо соответ-

ствие предлагаемого метода личностным особенностям больного: директив-

но-суггестивные методы эффективны в первую очередь в лечении больных

с чертами зависимости, инфантильности, демонстративности, склонных к

патерналистской модели терапии и ориентации на авторитет врача, тогда

как больные с шизоидными, шизотипическими или нарциссическими чер-

тами нуждаются в более развернутом "теоретическом" обосновании предла-

гаемой терапии и ориентированы на "соучастие" в лечебном процессе.

Во-вторых, психотерапия может использоваться и как собственно па-

тогенетический метод лечения. Поскольку современные концепции психо-

соматических расстройств исходят из идеи соучастия в их генезе неразре-

шенных интрапсихических конфликтов и недостаточности и/или неадекват-

ности психологических средств их переработки, мишенью психотерапев-

тической практики может оказаться либо каждая из этих составляющих,

либо обе одновременно. Для разрешения интрапсихических конфликтов

наиболее эффективны аналитически ориентированная психотерапия, мето-

ды, связанные с различными способами экстернализации и осознания бес-

сознательных конфликтов (психодрама, групповая психотерапия, логотера-

 и пр.). Для коррекции явлений алекситимии у больных с психосомати-

ческими расстройствами используются методы, направленные на развитие

либо компенсацию рефлексивных способностей (гештальтерапия, телесно-

ориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, мето-

ды с использованием биологической обратной связи).

В большинстве случаев психотерапии можно решать одновременно

несколько задач, в связи с чем симптоматическую эффективность этого

метода не всегда удается однозначно отделить от патогенетической. Так,

например, направленная на коррекцию внутренней картины болезни с не-

обоснованным ожиданием тяжелого исхода рациональная психотерапия,

предоставляя больным инструменты более адекватного осознания и интер-

претации собственного состояния, приводит к снижению тревоги. Само же

по себе снижение тревоги (даже если оно является следствием лишь субъ-

ективно адекватного "лечебного процесса", не имеющего отношения к

патогенезу данного психосоматического расстройства) патогенетически эф-

фективно.

Медицинская помощь при психосоматических расстройствах осущест-

вляется в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии, при ко-

торой предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и

врача общей практики [Lions I. et

 1988]. Консультант-психиатр обязан

выявить и диагностировать психическое нарушение, решить дифференци-

ально-диагностические проблемы и определить совместно с лечащим врачом

тактику лечения, а в дальнейшем при повторных консультациях осущест-

влять контроль за терапией. В отдельных случаях может возникнуть необ-

ходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет со-

вместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофар-

мако- или психотерапию. Психиатр, работающий в больницах общего типа,

не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом.

Такая замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребо-

вала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе тера-

пии психиатров.

Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами

проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психичес-

ких нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в спе-

488

анализированных психиатрических отделениях, входящих в состав много-

профильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в

психиатрической клинике.

Пациентам, не нуждающимся в стационарном лечении, специализиро-

ванную помощь оказывают в условиях психиатрического кабинета (кабинет

неврозов) территориальной поликлиники. В этом случае психиатр выступает

уже в иной роли. Поскольку среди контингента таких кабинетов преобла-

дают лица с соматизированными психическими реакциями (органные нев-

розы и пр.), формирующимися без участия соматической патологии, пси-

хиатр, как правило, выступает в качестве лечащего врача, осуществляющего

весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психоте-

рапию, рекомендации социально-трудового характера.

Функции психиатра, работающего в учреждениях общей медицинской

сети, не ограничиваются плановыми консультациями и лечебными рекомен-

дациями. В случаях внезапных психических расстройств он оказывает экс-

тренную помощь. Наряду с этим психиатр участвует в образовательных

программах, целью которых является повышение уровня знаний врачей

общей практики в области диагностики и терапии психосоматических рас-

стройств. Психиатр обучает медицинский персонал методике наблюдения и

ухода за больными с психическими нарушениями, читает лекции и проводит

семинары по вопросам психофармакотерапии и психотерапии. Он обеспе-

чивает также поступление в учреждения общесоматической сети информа-

ции о новых психотропных средствах, возможных осложнениях психофар-

макотерапии, совместимости психо- и соматотропных препаратов.

 VI

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Г л а в а 1

ПСИХОГЕННЫЕ (РЕАКТИВНЫЕ) ПСИХОЗЫ

Реактивные психозы

 —

 психические нарушения психотического уровня, возни-

кающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных
событий и значимых для личности психических травм.

Понятия "психогенный психоз" и "реактивный психоз" нередко при-

равниваются к определениям "психогении", "психогенные реакции", "ре-

активные состояния". Однако все эти понятия охватывают более широкий

круг психических расстройств, включающий не только психотические, но и

невротические реакции. Отличительной особенностью психогенных психо-

зов является также их временный и обратимый характер. Психогенным

психозам свойственны большая по сравнению с неврозами острота, лабиль-

ность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные

расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения (по

большей части с явлениями расстроенного сознания). Манифестация пси-

хогенного психоза влечет за собой утрату способности критической оценки

собственного состояния, контроля над поступками, адаптации к сложив-

шейся ситуации.

Развитие и течение психогенных психозов определяются не только

психотравмирующей ситуацией, но и особенностями личности (конститу-

циональными и нажитыми), а также перенесенными заболеваниями, физи-

ческим состоянием и возрастом.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Формирование представлений о психогенных заболеваниях тесно связано с изуче-

нием истерических расстройств. Исследования школы J.Charcot о психической при-

роде истерии в значительной мере способствовали развитию учения о психической

травматизации как причине ряда психопатологических проявлений. S.Freud указывал

на идентичность травматического невроза и истерии и при этом подчеркивал, что

патогенность психической травмы при истерии обусловлена не столько ее содержа-

нием, сколько неспособностью субъекта "отреагировать" на нее.

В ряде исследований, относящихся ко второй половине XIX в., нашли отраже-

ние реактивные состояния, возникавшие у осужденных в тюремном заключении.

Такого рода "тюремные психозы" — истерические и бредовые психозы протекали со

страхами, растерянностью, обильными слуховыми и зрительными галлюцинациями

490

[Дьяков П.А., 1885, 1887; Попов Н.М., 1897; Воротынский В.И., 1898;

1857;

 R., 1881, 1895]. Определенный прогресс в изучении психогенных

бредовых психозов был связан с наблюдениями паранойи, в том числе острых и

стертых форм этого расстройства — "острой паранойи" [Бехтерев В.М., 1899; Ган-

нушкин

 1904], "абортивной дизнойи" [Корсаков

 1901], "ситуационной

паранойи" [Kehrer F., 1928]. В последующем в рамках психогенных параноидов были

выделены бредовые реакции, возникающие в ситуациях социальной изоляции, —

у эмигрантов, беженцев и военнопленных, оказавшихся в чужой стране, т.е. в

иноязычном окружении [Суханов С.А., 1915; Лысаковский

 1931; Жислин

1934; Снежневский А.В., 1943; Allers К., 1920; Knigge F., 1935].

Среди рассматриваемых реактивных состояний в начале XX в. были выделены

также психогенные депрессии [Малиновский

 1847; Балинский A.M., 1859;

Reiss, 1910] и острые шоковые реакции [Суханов С.А., 1904; Баженов Н.П., 1914;

 С, 1906; Kleist К., 1907].

Общность генеза таких расстройств, несмотря на их клиническое разнообразие,

позволила многим исследователям согласиться с точкой зрения

 выска-

занной еще в 1904 г., что психогении могут рассматриваться в качестве самостоя-

тельной клинической единицы. В дальнейшем основные свойства психогенных бо-

лезней были представлены K.Jaspers (1946) в виде триады клинических признаков:

хронологической связи начала болезни с психической травмой; регредиентного те-

чения болезни (т.е. ее ослабления по мере отдаления от времени душевного потря-

сения); "понятной" связи между содержанием психотравмирующей ситуации и фа-

булой болезненных переживаний. Эти признаки сохранили свое диагностическое

значение до настоящего времени.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Эпидемиологические данные о реактивных психозах варьируют в широких
пределах. Показатели болезненности и заболеваемости реактивными состо-

яниями (исключая неврозы) по Российской Федерации на 1995 г. составили
соответственно 36,7 и 10,3 на 100 000 населения [Александровский Ю.А.,

1997; Чуркин А.А., 1997]. По данным Ю.В.Попова и В.Д.Вид

 острые

реакции развиваются у 50—80 % лиц, перенесших тяжелый

 Среди

всех психогений (исключая неврозы), наблюдавшихся в период Великой
Отечественной войны, острые реактивные состояния составляли 23,4 % [Да-
виденков

 1949]. В зарубежной литературе распространенность реак-

тивных психозов, в частности в Норвегии, определяется в 1 % [Retterstol L.,

1978]. По данным K.Ganney и соавт. (1977), острые реактивные психозы

возникают у 10—25 % населения, пострадавшего от землетрясения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Реактивные психозы объединяют весьма различные по клинической картине
и динамике расстройства. Поэтому общепринятой их классификации не

существует. В МКБ-10 они рассматриваются в следующих рубриках: острая
реакция на стресс (F43.0), посттравматическое стрессовое расстройство

(F43.1), расстройства адаптации (F43.2). При этом необходимо подчеркнуть,

что отдельные типы психогений в систематике, предложенной МКБ-10,
оказались в разных диагностических рубриках.

Реактивные (психогенные) депрессии включены в раздел "Расстройства

адаптации" (F43.2) и вместе с тем выделяются в разделе "Аффективные
расстройства" (F32.0, F32.1, F32.2). Бредовые формы психогенных психозов

491