Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Иванов Ф.И., 1970]. Бредовые идеи (преследования, отношения, самообви-

нения) формируются на фоне выраженного тревожного аффекта. Содержа-

ние параноида соответствует ситуации. Военнослужащие как бы заново

переживают обстановку пленения, ожидают нападения, принимают встре-

ченных сослуживцев за солдат неприятеля. Бред в таких случаях сопровож-

дается резким аффектом страха и примитивными импульсивными реакция-

ми; больные мечутся, куда-то бегут. У раненых, попавших в непривычную

обстановку госпиталя, нередко возникают идеи виновности, сопровождаю-

щиеся беспокойством и подавленностью [Гиляровский В.А., 1946]. Одни из

них называют себя симулянтами, дезертирами, преднамеренно причинив-

шими себе увечья; другие говорят, что они шпионы, предатели, виновные

в гибели людей.

К параноидам внешней обстановки относятся и бредовые реакции,

возникающие при длительном путешествии, первоначально описанные в

условиях поездки по железной дороге, —

 "железнодорожные

[Жислин

 1934, 1956], но наблюдающиеся также и на других видах

транспорта. В их развитии большую роль играют предрасполагающие фак-

торы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление ал-

коголем, длительное лишение сна [Попов Е.А., 1945; Малкин П.Ф., 1970].

Однако основным патогенным моментом остается ситуация — обстановка

большого вокзала, аэропорта или другого транспортного терминала с бес-

численными толпами людей, доносящимися отовсюду обрывками разгово-

ров, криками, звонками, не всегда ясными объявлениями, создающая атмо-

сферу спешки, неопределенности и тревоги.

Отправляясь по железной дороге, больные вскоре замечают, что на них

сосредоточено внимание окружающих: соседи по вагону ведут себя как-то

необычно, шепчутся и переглядываются. Вскоре больные укрепляются в

убеждении, что в купе расположилась шайка воров или бандитов, замыш-

ляющих нападение с целью ограбления или убийства; для того чтобы уми-

лостивить "преследователей" и сохранить свою жизнь, больные раздают

деньги и вещи, некоторые в страхе выскакивают на ходу из вагона, броса-

ются на рельсы.

Исходным пунктом для развития бреда может стать ситуация психичес-

кой изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся

невозможностью контактов с окружающими в связи с незнанием языка).

Здесь можно выделить

 бред в иноязычном окружении

 [Allers R., 1920], а также

миграционный психоз

 [Гельдер М.И. и др., 1997]. В качестве факторов, по-

вышающих вероятность формирования параноида (в частности, сенситив-

ных идей отношения), выступают также необычный для нового окружения

внешний облик, речь, общий модус поведения эмигрантов. К параноидам,

связанным с психической изоляцией, близок по механизмам возникновения

бред тугоухих.

 В том и в другом случае происходит патологическая интер-

претация недоступной (из-за незнания языка или глухоты) речи окружаю-

щих, а вслед за этим по мере усиления тревоги и страха — мимики, жестов

людей и, наконец, всех событий. У больных появляются слуховые иллюзии

угрожающего содержания, растет уверенность во враждебном отношении

окружающих.

К подострым, обнаруживающим признаки более длительного течения

бредовым реакциям относятся

 тюремные параноиды.

 Появление последних

тесно связано с ситуациями, возникающими в условиях заключения (арест,

страх судебного разбирательства, наказания, тревога за свою судьбу, за

семью). В качестве триггерного механизма могут выступать также

502

тельства, связанные с ожиданием освобождения из заключения [Новиков

1991]. Большое патогенетическое значение при формировании психогенного

тюремного психоза приобретает ситуация изоляции

 К., 1908;

Бунеев А.Н., 1950]. Параноиды чаще возникают в одиночной камере и могут

пройти после того, как заключенному разрешают общаться с другими людь-

ми; быстрое выздоровление (несмотря на актуальность судебного разбира-

тельства) наступает у большинства больных после перевода в больницу.

Заболевание чаще всего проявляется галлюцинаторно-параноидным пси-

хозом. В клинической картине преобладают бредовые идеи отношения,

преследования, отражающие своеобразие психической травмы. В некоторых

случаях на первый план выступают идеи осуждения: больные убеждены,

что им приписывают тягчайшие преступления (измена Родине, разглаше-

ние государственной тайны, предательство и т.п.), их будут судить, приго-

ворят к смерти. Галлюцинации имеют пространственную проекцию: голоса

раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Содержание обманов

восприятия аффективно окрашено и соответствует опасениям больных: они

видят себя в окружении врагов, слышат речь прокурора или следователя,

ждут наказания. В других случаях среди проявлений психогении преобладает

бред невиновности и помилования.

 Больные говорят о необоснованности

выдвинутых против них обвинений, утверждают, что в связи с их большими

заслугами перед обществом следствие прекращено, они оправданы, слышат,

как оглашается решение суда об освобождении их из-под стражи.

К ситуационным в широком смысле бредовым реакциям относятся

"параноиды

 возникающие в условиях затяжных конфликтных

ситуаций, чаще всего связанных с крупными торговыми или финансовыми

операциями. Проявления психогении развертываются постепенно на фоне

постоянного шантажа, перспективы потери работы, полного разорения. В

клинической картине психогении (на первых ее этапах) наряду с тревогой

и аффективными расстройствами доминируют малосистематизированные, а

подчас изменчивые бредовые идеи преследования. Обострение наступает

после очередной ссоры с конкурентами или компаньонами. Возникают

страх, ощущение угрозы жизни. Поведение с этого момента "подчиняется

законам детективного жанра" [Кербиков

 1949]. Больные начинают

замечать слежку со стороны "сообщников" своих конкурентов, опасаясь

нападения, прячутся, повсюду появляются лишь с охраной. По улице ходят

озираясь: им кажется, что кругом знакомые лица, поджидающие их с целью

мести. Вызов в администрацию, связанный с обстоятельствами, подчас не

имеющими к ним прямого отношения, воспринимают как "последнее пред-

упреждение". Ожидая нападения, в тревоге мечутся по квартире, в каждом

входящем видят киллера, ночами не спят, сжимая оружие, дежурят у дверей.

Для того чтобы избежать актов агрессии, не покидают дома. Острый период,

как правило, непродолжителен (не более 1—2 нед). Дальнейшей генерали-

зации и систематизации параноидных расстройств обычно не происходит

(бред остается в пределах психогенного комплекса, тесно переплетаясь с

реальными событиями), однако нарастают страх и подавленность. Некото-

рые мигрируют и, чтобы скрыться от преследователей, меняют место жи-

тельства, другие, уступая нажиму родственников, госпитализируются. Аф-

фективная охваченность параноидными переживаниями, тревога, бессонни-

Под этим термином предполагается предпочтительность ситуаций (вымогательст-

во, шантаж и т.п.), в которых чаще всего оказываются лица из сферы бизнеса.

503

ца в период пребывания в психиатрическом стационаре быстро редуци-

руются. Однако идеи преследования, несмотря на разрешение психотравми-

рующей ситуации, сохраняются еще на протяжении нескольких недель.

К группе подострых психогенных расстройств можно отнести также

индуцированный бред.

 Роль психогенного фактора, влияющего на формиро-

вание клинической картины, принадлежит в этих случаях близкому окру-

жению (заболевание возникает обычно у членов одной семьи) с длительным,

полным глубокой аффективной заинтересованности общением с индукто-

ром — психически больным человеком или обнаруживающим большую

паранойяльную активность психопатом. Немаловажны при этом и условия

относительной социальной изоляции, в которых облегчается контакт между

индуцирующим и индуцируемым. К формированию психогении предраспо-

лагают врожденные психические аномалии (дебильность, психопатии исте-

рического и паранойяльного круга и др.), а также приобретенные в резуль-

тате церебрального атеросклероза, затяжных астенических состояний и дру-

гих расстройств личностные нарушения со снижением критики и усилением

внушаемости [Люстерник Р.Е., Фрумкин

 1934]. Вследствие особых

психических изменений чужие бредовые высказывания, планы борьбы, идеи

преследования принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без

какой-либо критической переработки (навязанный, внушенный психоз,

impose). Тематика индуцированного (наведенного) бреда обычно тесно свя-

зана с явлениями и событиями обыденной жизни; чаще всего это бред

преследования, сутяжный или эротический. По содержанию психопатоло-

гические образования реципиента сходны с психозом индуктора, а в неко-

торых случаях полностью его копируют. Обычно индуцируется один человек

(folie a deux — помешательство вдвоем,

 J.Falret, 1877); большее

число людей (коделиранты) вовлекаются редко. Индуцированный бред, как

правило, нестоек и быстро исчезает при изменении ситуации. Восстановле-

ние критики и излечение наступают уже через несколько дней после разъ-

единения с индуктором.

Если индуцированные бредовые расстройства возникают у больных

шизофренией партнеров, то закономерности их формирования и динамики

могут быть иными. Этот вариант индуцированного бреда называется

 кон-

формным бредом

 W., 1932]. При таком бреде не всегда удается

определить индуктора и индуцируемого [Морковкина

 1981]; форми-

рование параноида в этих случаях происходит по механизмам взаимной

индукции (одновременный психоз —

 E.Regis, 1880). Партнеры обмени-

ваются собственными подозрениями, сходным образом интерпретируют

факты окружающей действительности; когда у одного из них появляются

опасения грозящих преследований, второй сразу же подхватывает эти пред-

положения и утверждается в них. У некоторых больных шизофренией при

отделении от индуктора бред не исчезает, а развивается в дальнейшем

самостоятельно (сообщенный психоз —

 E.Morandon de Montyel, 1881).

Затяжные психогенные параноиды

 (паранойяльные развития) по особен-

ностям динамики (бред на всем протяжении носит ограниченный, в значи-

тельной мере изолированный характер и не имеет тенденции к усложнению

и генерализации) относятся к мягким бредовым формам. Последние опре-

деляются как "мягкая паранойя" [Friedman M., 1895; Stransky E., 1913;

Lange J., 1927; Johansen E., 1964]. П.Б.Ганнушкин (1964), R.Gaupp (1909,

1910), W.Mayer

 используют для классификации таких форм термин

"абортивная паранойя",

 (1906) — "гипопаранойя".

Заболевание чаще всего возникает у психопатических личностей с пре-

504

обладанием параноических черт и склонностью к формированию сверхцен-

ных комплексов, но также при патохарактерологических аномалиях аффек-

тивно-гипертимного круга с чертами завышенной самооценки. Провокация

психогенных расстройств происходит по механизмам ключевого пережива-

ния. Бред обычно формируется после событий, обнаруживающих аффинитет

к сверхценным образованиям и тем самым особенно глубоко поражающих

воображение пациента. Так, например, у лиц, одержимых идеями техничес-

кого рационализаторства, вынужденных в связи с переориентацией произ-

водства свернуть свои разработки, возникают сомнения в лояльности со-

трудников, появляются опасения скрытого соперничества. Последние могут

приводить к затяжным конфликтам с администрацией, перерастая в стойкое

убеждение в том, что недоброжелатели намерены воспользоваться результа-

тами их труда. Поведение окружающих оценивается как двуличное ("все

обманщики"). Больные начинают замечать, что сотрудники, руководствуясь

некими скрытыми мотивами, многозначительно хмыкают, морщатся, всем

своим видом демонстрируя пренебрежение, а конкуренты тайно, через своих

"ставленников" пытаются всячески очернить и дискредитировать их; "зло-

умышленники" специально вычеркивают наиболее существенные научные

положения, а затем используют соответствующие данные в собственных

работах. Встав на путь защиты своих интересов, больные в многочисленных

письмах и жалобах, направляемых в различные инстанции, сообщают о

"фальсификации" и "махинациях" научных оппонентов и их "приспешни-

ков", предпринимаемых с целью "плагиата" и "мести". Длительность за-

тяжных психогенных параноидов — от 2 до 5 лет, однако в некоторых

случаях протяженность бредовых реакций может достигать и 10 лет.

В качестве одного из наиболее типичных вариантов психогенных пара-

ноидов выступают

 затяжные сутяжные реакции.

 Психогенную природу кве-

руляторного бреда подчеркивал еще E.Kraepellin

 рассматривая сутяж-

ничество вне пределов паранойи. Вместе с тем термины "сутяжная пара-

нойя", "кверулянтная паранойя", "паранойя тяжбы" сохранились в психиат-

рической литературе до последнего времени [Rowlands М., 1988]. Поводами

к началу сутяжной активности могут служить неправильное увольнение,

конфликты, связанные с разделом имущества или неэффективным лечени-

ем, различные проявления социальной несправедливости ("невроз справед-

ливости")

 К., 1913]. Сутяжные домогательства чаще всего выступают

в форме многолетней судебной тяжбы, сопровождающейся многочисленны-

ми жалобами и апелляциями в высшие инстанции, форма которых весьма

сходна с юридическими документами. Лица, обнаруживающие признаки

персистирующего кверулянтства, проявляют необыкновенную настойчи-

вость и упорство, добиваясь восстановления своих прав или компенсации

материального ущерба. При знакомстве с принадлежащими сутягам пись-

мами и заявлениями обращают на себя внимание мелочность, застревание

на деталях, стремление возводить незначительные бытовые недоразумения

в ранг дел государственной важности, "раздувать" не имеющую никакой

реальной значимости обиду до размеров тяжкого оскорбления. Сутяжные

реакции могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего развиваются

после 40 лет [Печерникова Т.П., 1965; Winokur G., 1977]. Кверулянтная

активность обычно сохраняется в течение нескольких лет и постепенно, по

мере разрешения конфликтной ситуации, затухает. Однако при неблагопри-

ятном стечении обстоятельств вслед за периодом относительного благопо-

лучия вспышка сутяжничества нередко возникает вновь.

505

Особое место в ряду психогений занимает

  г а л л ю -

 возникающий у психически здоровых лиц в условиях сенсорной изоляции

(галлюцинации типа Шарля

 Обманы восприятия (элементарные слуховые

ощущения — щелчки, оклики, "пейзажи", "наплывы картин" при закрытых глазах,

галлюцинации бокового зрения) могут появляться в процессе производственной

деятельности, осуществляемой в условиях темноты [Яхин

 1993], у спелеологов,

оказавшихся в пещерах, лишенных освещения, наконец, у лиц с нарушениями

зрения или других органов чувств (длящиеся от нескольких секунд до многих часов

галлюцинаторные эпизоды, включающие яркие движущиеся фигуры знакомых и

незнакомых людей, животных, растения, неодушевленные предметы [Попов Е.А.,

1941; Матвеев В.Ф., 1987; Teunisse R. и др., 1996]. Галлюцинаторные расстройства

неоднократно наблюдались в экспериментально созданных условиях сенсорной изо-

ляции и гипокинезии [Лобзин В.М., Михайленко А.А., Панов А.Г., 1979], при

одиночных сурдокамерных испытаниях, связанных с длительной изоляцией в про-

странстве малого объема при скудности сенсорных ощущений [Кузнецов

Лебедев

 1972; Hayty G., 1996]. Наиболее патогенным в такой ситуации стано-

вится ограниченность значимых сигналов с достаточной содержательной ценностью

[Симонов

 1975]. При этом чаще всего возникают обманы восприятия, появ-

ляющиеся на фоне неконтролируемых фантазий, грез, ярких эйдетических представ-

лений. Преобладают как элементарные (светящиеся точки, линии, падающие с

потолка капли воды), так и более сложные (геометрические фигуры, лица, целые

сцены) зрительные галлюцинации. Возможны слуховые (отдельные звуки, жужжа-

ние, щебетание птиц и т.п.) и тактильные (ощущение давления, прикосновения)

галлюцинации. Психопатологические проявления, включающие деперсонализацию

и расстройства схемы тела, могут быть и более сложными с возникающими на фоне

тревоги и страха фобиями и идеями отношения.

Квалификация состояний, развивающихся в экспериментальных условиях, ос-

тается не вполне ясной. В строгом понимании из-за отсутствия психической травмы

эти нарушения нельзя рассматривать в рамках психогений. В отличие от географи-

ческой или тюремной изоляции обследуемый знает о своей безопасности: в любой

момент он может прервать эксперимент, за ним ведется постоянное наблюдение и

в случае необходимости он получит медицинскую помощь. Следовательно, это не

психогенная реакция, а реакция на физический фактор, обусловивший сенсорную

изоляцию, т.е. физиогения. Для объяснения физиологических механизмов воз-

никновения депривационного галлюциноза чаще всего привлекают гипотезу о

гиперчувствительности денервированных структур [Кеннон В., Розенблют А.,

1951]. Еще Л.А.Орбели (1949) отмечал, что "ощущения, возникающие под влия-

нием внутренних условий, которые в обычной ситуации остаются подпороговы-

ми, при выключении внешних рецепторов могут достигнуть ненормально боль-

ших размеров". Современные данные о нейрофизиологии сенсорных систем [Гу-

сельников

 Изнак А.Ф., 1983] свидетельствуют о том, что при ограничении

или блокаде афферентного сенсорного потока происходит не только угнетение

активирующих кору ретикулярных структур ствола мозга [Мэгун Дж., 1957], но

и снижение тонуса тормозных систем (прежде всего механизмов возвратного и

латерального постсинаптического торможения). Это, с одной стороны, приводит к

повышенной возбудимости отдельных нервных элементов (в том числе в норме

"отвечающих" за восприятие сенсорных раздражителей), а с другой — вызывает

нарушения межцентрального нейронального взаимодействия (например,

шарного, обеспечивающего различение реальных и эндогенных сенсорных ощуще-

ний), сходные с изменениями восприятия и сознания во время сна и сновидений

[Мыслободский М.С., 1973].

Синдром назван именем швейцарского философа, впервые в 1760 г. описавшего
феномен зрительных галлюцинаций, развивающихся у слепых психически здоро-
вых людей.

506