Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

отнесены к рубрике "Бредовые расстройства" и классифицируются как

 острые преимущественно бредовые психотические расстройства"

(F23.3), а также как "Индуцированное бредовое расстройство" (F24).

С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактив-

ных психозов:

1) острая реакция на стресс

 реакция);

2) истерические психозы;

3) психогенные депрессии;

4) психогенные мании;

5) психогенные параноиды.

К группе реактивных психозов могут быть отнесены и психотические

состояния, представляющие собой один из этапов развития посттравмати-

ческого стрессового расстройства (это заболевание рассматривается отдель-

н о — в следующей главе этого раздела).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС

(АФФЕКТИВНО-ШОКОВАЯ РЕАКЦИЯ)

Острые шоковые реакции описывались K.Kleist (1917) под названием "пси-

хозы ужаса" (Schrackpsychosen), но в литературе фигурируют также такие

определения, как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризис-

ные реакции, реакции экстремальных ситуаций. Во всех этих случаях речь

идет о транзиторных расстройствах значительной тяжести с резкими эндо-

кринными и вазомоторными сдвигами, развивающихся у лиц без психи-

ческой патологии в экстремальных условиях. В качестве реализующих

стрессовых факторов выступают ситуации, опасные для жизни или благо-

получия, — стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), экологичес-

кие катастрофы, аварии, пожары, кораблекрушения, события боевой обста-

новки (артиллерийский обстрел, атаки противника), приводящие к боль-

шим разрушениям, вызывающие смерть, ранения, страдания большого

числа людей. Чувствительность к стрессовым воздействиям повышается

у астенизированных лиц, людей пожилого возраста и при соматических

заболеваниях.

Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.

При

 гиперкинетической форме,

 в известной степени соответствующей реак-

ции "двигательной бури" E.Kretschmer (1924), поведение больных теряет

целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возни-

кает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движения-

ми, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная

реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность

двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через

15—25 мин. Для

 гипокинетической формы,

 соответствующей реакции "мни-

мой смерти" E.Kretschmer (1924), характерны состояния резкой двигатель-

ной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма

(аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где воз-

ник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устрем-

492

лен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3

дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно ам-

незируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная асте-

ния, длящаяся до 2—3 нед.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по

клинической картине психотическими состояниями — истерическим суме-

речным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдро-

мом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим

ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине

психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств,

либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в

другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблю-

дается в судебно-психиатрической практике ("тюремная истерия" — по

 но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть

ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с

некоторыми другими патогенными факторами [Семке

 1988]. В соот-

ветствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трак-

туются как "реакции вытеснения" психической травмы.

Истерическое сумеречное помрачение сознания.

 Реактивные психозы с

сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые

реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В судебно-психиат-

рической практике один из вариантов истерического сумеречного помраче-

ния сознания был описан S.Ganser в 1897 г. и получил название

 ганзеровского

синдрома.

 По механизму возникновения и некоторым клиническим прояв-

лениям такие состояния близки к острым реакциям на стресс. Однако в

отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических суме-

речных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функ-

ций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы воспри-

ятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагмен-

тарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических суме-

речных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность

поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным

припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным воз-

буждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие

образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может

длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный.

 — мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые вве-

ден

 в 1906 г. Псевдодеменция также возникает на фоне сужен-

ного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, не-

правильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные

при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить про-

стейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не

называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обста-

новке, нередко белое называют черным и т.д. Содержание неправильных

ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистичес-

кой речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при

псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, "он

не в заключении, у него блестящие перспективы"). То же относится и к

493

мимодействиям (например, в выраженных случаях больные надевают туфли

на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т.п.). Значительно реже

явления псевдодеменции выступают на фоне более глубокого помрачения

сознания — при истерических сумеречных расстройствах.

 Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому

псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основ-

ное в картине пуэрилизма (термин предложен E.Dupre, 1903) — ребячли-

вость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания. Наи-

более часто симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и

эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепе-

лявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы.

Надувая губы или топая ногами, они просят взять их "на ручки", обещают

"вести себя хорошо". В отличие от стереотипной дурашливости больных

шизофренией с гебефреническим возбуждением симптоматика при пуэри-

лизме значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной

окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило,

сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Для истерического синдрома

 бредоподобных фантазий,

 впервые описан-

ного

 в 1908 г., характерны нестойкие, не имеющие тенденции

к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости. В фантас-

тически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к

реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной го-

ворит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит,

собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий

очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов

(разговоров окружающих, вопросов врача и т.п.). Синдром бредоподобных

фантазий может смениться явлениями псевдодеменции или пуэрилизма, а

при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим ступором.

Синдром регресса личности

 [Бунеев А.Н., 1945; Фелинская

 1968]

характеризуется распадом психических функций, сопровождающимся утра-

той навыков человеческого поведения. Больные лишаются речи, навыков

самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат

на себе одежду.

Истерический ступор

 [Raecke К., 1901] сопровождается выраженным

психомоторным торможением, мутизмом, явлениями помрачения сознания

(истерически суженное сознание). Поведение больных при этом отражает

напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). По наблюдениям

Н.И.Фелинской (1968), структура синдрома включает рудиментарную симп-

томатику, свойственную состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.),

предшествовавшим формированию истерического ступора.

Особое место среди истерических психозов занимают

 психические эпидемии,

получившие большое распространение в период Средневековья. Коллективная ис-

терия охватывала в то время около 2—8 % жителей некоторых городов [Lemkau P.W.,

1973]. Эпидемии одержимости с разнообразной картиной истерических расстройств

(судорожные припадки, параличи, истерические галлюцинации и др.) чаще всего

наблюдались в женских монастырях и приютах. Среди других форм массовых пси-

хозов упоминаются истерические пляски, имевшие явные черты экстатических со-

стояний, охватывавших сотни и даже тысячи людей [Якубик А., 1982], а также

эпидемии ликантропии, проявляющейся в истерических приступах лая и воя. Пси-

хические эпидемии (кликушество, меряченье, одержимость "икоткой") встречались

в северных областях России [Токарский А., 1893; Яковенко

 Урюпина М.Д.,

1974; Медведева

 1980].

494

Существует мнение, что психические эпидемии, возникновению которых спо-

собствовали малограмотность и суеверие населения, остались в далеком прошлом.

Такой оптимистический подход представляется недостаточно обоснованным. Пси-

хические эпидемии не исчезли. В конце XX в. они так же реальны, как в Средне-

вековье, но видоизменились в соответствии с новой эпохой. "Героями" истерических

эпидемий 90-х годов становятся не только уфологи, сатанисты, приверженцы ок-

культизма и другие обладатели мистического опыта, но и "специалисты" по массо-

вому гипнозу, якобы освобождающие аудиторию от разных болезней, "заряжающие"

воду и проводящие "оздоровление" даже через газеты, а также проповедники экзо-

тических диет, "здорового" образа жизни и т.п., концепции которых бесконтрольно

и быстро множатся с помощью средств массовой информации, телекоммуникации

и электронной почты. Контагиозные механизмы возникновения эпидемии истерии

в наше время опосредованы сведениями, циркулирующими в книгах, газетных и

журнальных статьях, телепередачах, сериалах и фильмах, демонстрируемых по теле-

видению или через Интернет [Showalter E., 1997].

ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрес-

сивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психо-

зов. Психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровня

встречаются еще чаще, составляя

 (74,8 %) всех депрессий, выявленных

при невыборочном обследовании здорового работающего населения [Верто-

градова О.П. и др., 1992].

Возникновение психогенных депрессий в отличие от острых реактивных пси-

хозов типа аффективно-шоковых не всегда "линейно" связано с психической трав-

мой — генез депрессивных реакций более сложен. Сенсибилизирующую роль при их

формировании могут играть не только актуальные психические травмы, но и собы-

тия, задолго предшествовавшие депрессии (потеря родителей или сепарация от них

в детском возрасте — фактор предиспозиции), а также стрессы, воздействующие за

6—12 мес до формирования психогений (провоцирующие факторы) [Brochier Т.,

 J.-P., 1993]. Психогенные депрессии в этих случаях развиваются по механизму

"запоздалой реактивности" [Шевалев Е.А., 1935], "проторенных путей" [Малкин П.Ф.,

1967]. При возникновении психогенных депрессий свойства психической травмы

чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии

вызывают реакцию грусти, подавленность; это необратимые утраты, с которыми

трудно примириться, "удары судьбы" (K.Schneider) — смерть родственников, разрыв

с близким человеком, семейные несчастья. Существенную роль при развитии пси-

хогенных депрессий, наблюдающихся в условиях судебно-психиатрической практи-

ки, наряду с собственно психотравмирующими воздействиями (опасения судебной

ответственности, предстоящего наказания, самоосуждения в связи с содеянным)

играют ситуационные факторы: смена жизненного стереотипа, сопровождающаяся

утратой социальных связей, условия изоляции, проведения следственных действий

и т.п. Помимо психотравмирующих воздействий, имеют значение и некоторые

другие факторы (конституциональные особенности, наследственная отягощенность

аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, перенесен-

ные экзогенно-органические вредности).

О большом вкладе в формирование психогенных депрессий конституциональ-

ного предрасположения свидетельствуют наблюдения многих авторов. Психопати-

ческая "почва" обнаруживается у 27—86,2 % [Харитонова Н.К., 1991; Корнетов Н.А.,

1993] лиц, перенесших психогенные депрессии. По мнению П.Б.Ганнушкина (1964),

реактивные депрессии "охотнее и глубже всего" затрагивают лиц с циклотимическим

предрасположением в широком смысле слова.

 соответствии с наблюдениями

Н.А.Корнетова (1993), в преморбиде пациентов с психогенными депрессиями пре-

495

обладают аномалии не только аффективного (31,8

 но также истерического (22,6 %)

типа. В качестве конституционального предрасположения к психогениям аффектив-

ного типа может выступать и пограничное расстройство личности

 P. et

1987].

П.Б.Ганнушкин выделял две группы реактивных депрессий: 1) острые депрес-

сивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений в виде эксплозивных

вспышек; 2) затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых

приобретает наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после пси-

хической травмы.

Острые депрессивные реакции

 [Сербский

 1900; Боброва И.Н., 1988]

чаще всего непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, внезап-

ным воздействием индивидуально значимой психической травмы. На высоте

острой депрессии доминируют страх, глубокое отчаяние, мысли о смерти.

Такие состояния, как правило, кратковременны и попадают в поле зрения

психиатра лишь в тех случаях, когда они сопряжены с самоповреждениями

или суицидальными попытками.

Затяжной тип психогений

 характерен для основного контингента боль-

ных с реактивными депрессиями. Для клинической картины последних

наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегета-

тивными расстройствами и бессонницей более всего характерна концентра-

ция всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема

пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представле-

ния, не исчезает полностью даже тогда, когда депрессия становится затяж-

ной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на

время усилилась подавленность; даже отдаленные ассоциации могут спро-

воцировать вспышку отчаяния. Если днем за текущими делами больным

удается отвлечься от гнетущих воспоминаний, то они еще долго всплывают

в кошмарных ночных сновидениях. Витальные проявления при реактивной

депрессии неотчетливы. Больные скорее разочарованы и "ранены" жизнью,

чем тоскливы. Критика, сознание болезни, как правило, сохранены. Хотя

самооценка больных обычно бывает пониженной, выраженные идеи само-

обвинения наблюдаются редко. Чувство вины чаще обращено не на себя,

как при эндогенной депрессии, а на окружающее [Scheid W., 1934]; все

претензии направлены к лицам, причастным к происшедшим трагическим

событиям.

Явления психомоторного возбуждения с нецеленаправленной суетли-

востью, заламыванием рук, тремором конечностей, как и двигательная и

идеаторная заторможенность, наблюдаются лишь при остром начале психо-

генной депрессии, дебютирующей психогенно-шоковыми реакциями. При

преобладании акинетических проявлений непосредственно по получении

известия о несчастье больной несколько дней держится как окаменевший,

все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным к

происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица, не жалуется

и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит или сидит в застывшей

позе, устремив взгляд в одну точку. В последующем картина заболевания

приобретает вышеописанные клинические особенности.

В отличие от циркулярной меланхолии с потерей перспективы, жиз-

ненных планов и интереса к окружающему проявления и интенсивность

психогенной депрессии всегда тесно связаны с реальной ситуацией. Свой-

ственные таким больным тревожные опасения по поводу предстоящих ма-

териальных или других затруднений сильно преувеличены, но во многом

496