Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

или сутяжничество связаны с профессиональной деятельностью, необходи-

мо рациональное трудоустройство, при индуцированном или конформном

бреде — разъединение партнеров по бреду и т.п.

В случаях формирования стойкой постреактивной астении показаны

ноотропы: пирацетам (ноотропил) — до 2—3 г в сутки; гаммалон (амина-

лон); пиридитол (энцефабол); тиролиберин.

Лечение психогенных реакций не завершается купированием психоза.

В последующем необходимы общеукрепляющие и реабилитационные меро-

приятия.

Психотерапия — существенный элемент в лечении расстройств адапта-

ции. Ее целями являются исследование значения стрессора для пациента,

обеспечение поддержки, сочувствия, побуждение к поиску альтернативных

путей решения проблемы. При преобладании в клинической картине пси-

хогении тревоги при проведении релаксационной и гипнотерапии показано

использование методик биологической обратной связи. При работе с лица-

ми, оказавшимися в кризисных ситуациях, особое значение приобретает

тактика "терапевтической кризисной интервенции", представляющая собой

интенсивное индивидуальное психокоррекционное вмешательство, адекват-

ное воздействию стресса, особенно если у пострадавшего выявляются суи-

цидальные намерения. Цель психотерапии — активное преодоление постиг-

шей пациента катастрофы; вмешательство во время кризиса направлено на

содействие пациенту посредством использования методов поддержки, суг-

гестии, переубеждения, модификации окружающей среды. Активно исполь-

зуются также техники когнитивной и рациональной психотерапии, направ-

ленные в первую очередь на вербализацию, "проработку" травматических

воспоминаний и позволяющие уменьшить аффективное напряжение, струк-

турировать эмоции, активизировать целенаправленную деятельность паци-

ента. В программы психотерапевтических мероприятий при психогениях

должны обязательно включаться элементы поддерживающей психотерапии,

направленной на редукцию явлений острого психологического дистресса —

тревоги, страха, отчаяния.

Гл ав а 2

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕССОВЫЙ

Посттравматический стрессовый синдром,

 или

 посттравматическое стрес-

совое расстройство

 (ПТСР)

1

, —

 комплекс психических нарушений, возникаю-

щих в связи с экстремальными ситуациями.

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от

нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев.

Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя

назвать законченным и полностью сформировавшимся. В этом отношении

В современной психиатрической литературе эта аббревиатура часто приводится

без расшифровки (англ. — PTSD).

517

можно согласиться с П.В.Каменченко (1992), который полагает, что выде-

ление ПТСР — этап в изучении воздействия экстраординарной психической
травмы на психическое здоровье человека.

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отли-

чающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью

[Yager J., 1989]. В общем виде они определяются как "травматические

события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта" [Kinzie J.D.,

1989].

 (1977) представляет следующую классификацию наиболее

частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях:

 климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (земле-

трясения, извержения вулканов, цунами);

  ч е л о в е к о м —

несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары,

биологические, химические и ядерные катастрофы;
б е д с т в и я (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны).
Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного
человека, например акты агрессии.

 Шостакович и соавт. (1991) выде-

ляют в этом ряду "синдром изнасилования".

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от

"обычных" психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше.

Так, еще в 1867 г. J.E.Erichsen опубликовал работу "Железнодорожная и другие

травмы нервной системы", в которой описал психические расстройства у лиц,

переживших аварии на железной дороге. В 1888 г.

 ввел в практику

широко известный диагноз "травматический невроз", в рамках которого описал

многие симптомы современного ПТСР.

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследователя E.Stierlin

(1909,

 которые, по мнению П.В.Каменченко, стали основой всей современной

психиатрии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные иссле-

дования, в частности изучение последствий крымского землетрясения в 1927 г.

[Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных

военных конфликтов [Краснянский

 1993]. Так, важные исследования появи-

лись в связи с первой мировой войной (1914—1918). E.Kraepelin (1916), характеризуя

травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм

могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

После второй мировой войны (1939—1945) над этой проблемой активно работали и

русские психиатры — В.Е.Галенко (1946), Э.М.Залкинд (1946, 1947), М.В.Соловьева

(1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в

связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами,

постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по пос-

ледствиям были авария на Чернобыльской АЭС

 и землетрясение в Армении

(1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американ-

ских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный

материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях,

близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что этот симптомо-

комплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в

1980 г. M.J.Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома,

назвав его "посттравматическим стрессовым расстройством" (post-traumatic stress

disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M.J.Horowitz разработала

518

диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классифика-

ций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без

изменений) — для

ДИАГНОЗ И ПОЛОЖЕНИЕ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

В КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для

отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел
тические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики

F40 — F48), где "Посттравматическое стрессовое расстройство" составляет

рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство "возникает как

отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию...

 исключи-

тельно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может

вызвать общий дистресс почти у каждого человека". Таким образом, подчеркиваются

две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная,

выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключи-

тельная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует

рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно

заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и

обусловленными ею особенностями организации помощи.

В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Под-

черкивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других

людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная

возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притуплен-

ностью, "оцепенелостью". Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психо-

травмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся

и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных

ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии.

Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как "осложняющий

фактор" рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким

образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная

 возник-

новения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то,

что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или

месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний

о событии, ночные кошмары, отчуждение, "эмоциональная оцепенелость" и анге-

дония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче.

Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые
страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в
психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической

точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необхо-
димой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее

организации. Для диагностики ПТСР часто используют специальные пси-
хологические опросники (шкалы).

В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale [Zilberg N.J.

et

 1982], Structured clinical Interview for DSM-III-R [Spitzer R.L. et

 и

несколько модификаций Mississippi scale [Keane T.M. et al., 1987, 1988], разработан-

ных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и обшеграж-

519

данской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихий-

ных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. M.J.Horowitz использовал для выделения диа-

гностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom

 Brief

Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик —

Life Events Questionnaire [Horowitz M.J. et

 Experience of Stress Scale

[Horowitz M.J. et al.,

 которые позволили статистически достоверно определить

основные симптомы — критерии расстройства.

В

 гг. по договору между Научным центром психического здоровья

РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование

ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей

(П.В.Каменченко), участников войны в Афганистане (А.Н.Краснянский), ветеранов

войны во Вьетнаме

 R.Krauss) [Miller T.W. et al., 1993], а также постра-

давших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э.Паравян). В качестве рабо-

чего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психо-

логических методик, в частности "Симптоматического опросника здоровья" (Symp-

tom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной,

и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надеж-

ного и стандартного распознавания ПТСР.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших

экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей

события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими

повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих

обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного

события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, лик-

видаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода иссле-

дования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью

специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее пред-

ставляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной

и зарубежной литературе последнего времени.

По данным

 (1995), распространенность (показатель life-

time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремаль-

ные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, прове-

денные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить

ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома

были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор

упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские кон-

центрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как

ПТСР, наблюдались в 85—100 % случаев.

В отечественной литературе Ю.В.Поповым и В.Д.Вид (1998) был пред-

ставлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый

стресс, равный 50—80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов,

составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее

выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1—2,6 случаев на

1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в

Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространен-

ности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в

октябре 1993  г . - 5 7 , 1 %.

520

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой ре-

акции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью,

страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реак-

циями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также наруше-

ниями, отражающими характер экстремального воздействия (например, ил-

люзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые

психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительны-

ми и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пере-

житые события.

В отличие от острой стрессовой реакции

 ПТСР

 возникает не в момент

стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из

стрессовой ситуации.

Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и

деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состоя-

ниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сно-

видениями; депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами;

реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой

тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими рас-

стройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило).

Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до

нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессив-

но-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по из-

лечении от полученных повреждений, после выписки из соматического

стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства

укладываются в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР.

Характеризуя дальнейшее развитие

 ПТРС,

 американский психиатр

J.D.Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических

явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экс-

тремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (трево-

ги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т.е. стремления уйти от всего,

что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без

 каких

 бы то ни было

внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть на-

столько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические

события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции

возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. При-

мером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентра-

ционных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской

войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций

и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую тра-

гедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на

предыдущих этапах развития

 ПТСР

 (вплоть до психогенной амнезии и

состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают

расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых

когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться

и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные рас-

стройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они

с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с

другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки

521