Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные

производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией,

оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся

чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домо-

чадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность

к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дез-

адаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или попол-

няют армию бездомных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину

психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется,

что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с

чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мысля-

ми; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуа-

ции, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде вне-

запно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжа-

ются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнете-

нием, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Ве-

гетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут зани-

мать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно

беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются

от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие

пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для

них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое;

стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наи-

более типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвы-

чайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессив-

ным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды

представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Боль-

шинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что

пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют

этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание

обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не

сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товари-

щами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку

провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употреб-

ление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое

облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого

среди страдающих ПТСР.

Таким образом,

 клиническая картина ПТСР представляется сочетанием

психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств

поведения,

 усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков

 и тя-

желой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12—14 мес) возможны состояния,

характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности,

крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением

этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными

мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате

трудоспособности. Но у многих больных при восстановленной трудоспособ-

ности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются

редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические наруше-

522

ния сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Наиболее

значимым оказалось изменение отношения к общественным событиям и

собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать

свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на

общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что

многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной

психической травмой и отказываются от общения с врачами или психоло-

гами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно,

что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обсле-

дуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помо-

щи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех собы-

тий, во время которых они пострадали.

Важный аспект ПТСР — проблему коморбидности в ее медико-соци-

альном аспекте рассматривает

 (1998). В согласии с другими

исследователями он подчеркивает значение предиспонирующих факторов в

развитии ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол, возраст,

жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в

прошлом), частоту сопутствующего алкоголизма,

 психосома-

тических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции,

ожоги, черепно-мозговые травмы, ранения и т.д.), выделяя одновременно

роль других неблагоприятных факторов — переутомления, вынужденной

бессонницы, недостатка воды, голодания и т.д. Таким образом, констати-

руется констелляция патогенных факторов — психогенных, экзогенных, эк-

зогенно-органических и личностно-эндогенных. В связи с этим автор ставит

вопрос о ПТСР как о сочетанной, т.е. коморбидной патологии и неправо-

мерности ее рассмотрения как преимущественно психической патологии.

По наблюдениям Л.К.Хохлова, коморбидная патология иногда может даже

маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев пер-

воначально возникшее функциональное расстройство сменяется органичес-

ким поражением головного мозга с формированием различных психоорга-

нических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения —

от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до цереб-

рального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих осо-

бенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при

решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы.

ЛЕЧЕНИЕ

И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Больные ПТСР нуждаются как в психофармакологической терапии, так и

в реабилитационных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем

последние, возможно, наиболее важны.

В тех случаях, когда пострадавшие попадают в лечебные учреждения

вскоре после воздействия психической травмы, специализированная по-

мощь должна оказываться немедленно. Психофармакологическую терапию

следует назначать одновременно с мероприятиями хирургического и тера-

певтического характера силами врачей любой специальности (которые,

разумеется, должны иметь необходимую подготовку). Именно так начи-

нают помощь этому контингенту в большинстве стран мира [Assar M.,

523

1971; Award G., 1974; Brownstone J. et

 1977; McDeniel E.G., 1988]. В этих

случаях чаще всего назначают небольшие дозы транквилизаторов или анти-

депрессантов, чтобы добиться уменьшения аффективных расстройств и нор-

мализовать сон. Иногда (при значительной возбудимости) используют ней-

ролептики.

При "хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве" рекомендуют

применять следующие группы препаратов:

 (амитрипти-

лин — 50—300

 имипрамин — 50—300 мг/сут, фенелзин — 30—90

 флу-

оксетин —

 мг/сут, сертралин —

 мг/сут и др.);

н а с т р о е н и я (карбонат лития —

 мг/сут); а н к с и о л и т и к и (клона-

зепам — 0,25—3,0 мг/сут, пропранолол — 40—160 мг/сут, клонидин — 0,2—0,6 мг/сут);

 (вальпроевая кислота, или депакин, —

 мг/сут;

 —

 мг/сут) [Davidson J.R.,

 Значительный опыт был

накоплен при ликвидации последствий землетрясения в Армении, что позволило

разработать конкретные медицинские мероприятия и рекомендации по использова-

нию разных групп психофармакологических средств

1

.

В подостром периоде проводятся и мероприятия по оказанию психо-

коррекционной помощи с учетом клинических особенностей психического

состояния больных. Это в значительной мере снижает частоту развития

психических расстройств в отдаленном периоде.

Наибольшую сложность представляет организация психиатрической

помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говорилось, боль-

ные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу особенностей

клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказываются посещать

психиатрические учреждения из-за опасений социального характера. По-

этому традиционные организационные формы помощи не подходят для

данного контингента. В качестве примера альтернативного решения пробле-

мы можно сослаться на опыт работы реабилитационных центров, созданных

в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особен-

ность заключается в том, что, во-первых, обращение в подобный центр

может быть анонимным; во-вторых, туда можно обратиться за любой по-

мощью (например, за обедом). Созданная в этих центрах психотерапевти-

ческая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то

время, которое необходимо для их реабилитации.

Как уже говорилось, психологическая коррекция является обязательной

и важнейшей составляющей процесса реабилитации больных ПТСР. Основ-

ные ее принципы были изложены

 (1998). Автор подчер-

кивает, что восстановление преморбидного уровня функционирования боль-

ных требует создания дополнительных ресурсов их "Я", необходимых для

того, чтобы справиться с настоящим и будущими стрессами. В связи с этим

существует четыре стратегии терапии, способные достичь этой цели: под-

держка адаптивных навыков "Я" (одним из наиболее важных аспектов

которой является создание позитивного отношения к терапии); формиро-

вание позитивного отношения к симптомам (смысл которого заключается

в том, чтобы заставить пациента воспринимать свои расстройства как нор-

мальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить

его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств);

Психиатрическая помощь при землетрясениях: Методические рекомендации.

М: Министерство здравоохранения СССР, 1989. — 31 с.

524

уменьшение избегания (потому что стремление пациента избегать всего, что

связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); наконец,

изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, ко-

торый пациент придает перенесенной психической травме, и таким образом

создать у пациента ощущение "контроля над травмой"). Автор указывает на

многочисленные трудности, возникающие при работе с больными ПТСР, в

том числе и по вине психотерапевта, и справедливо говорит о необходимос-

ти учитывать культурные и национальные особенности пациентов.

Один из наиболее важных вопросов (и для организации помощи, и для

общего представления о масштабе явления) заключается в хотя бы прибли-

зительной оценке числа страдающих ПТСР. Сделать это чрезвычайно трудно

из-за отсутствия достоверных данных о числе участников и пострадавших

во время массовых бедствий, происходивших в России и государствах СНГ

в последние 20 лет. Войны в Афганистане, Таджикистане и на Кавказе,

катастрофы в Чернобыле, Армении и на Курильских островах, терроризм,

миграция — все эти бедствия охватили огромные массы людей. Судить об

их численности можно только очень примерно, опираясь на цифры, которые

время от времени появляются в средствах массовой информации, и на

данные о численности населения наиболее пострадавших регионов. При

самом приблизительном подсчете на территории бывшего СССР число лиц,

страдающих ПТСР, может достигать 10 млн. Если иметь в виду только тех,

кто нуждается в длительной помощи (как уже говорилось, они составляют

3—5 % от всех больных), то получается около 500 тыс. человек, в том числе

250—300 тыс. — жители России

1

.

Распространенность ПТСР, очевидность его причин и особенности его

клинической картины придают этому недугу огромную социальную значи-

мость. Заболевание одного из членов семьи ложится тяжелым бременем на

нее всю, и это означает, что ПТСР снижает качество жизни значительного

числа жителей России. О том, что это действительно так, свидетельствуют

учащающиеся описания несомненных случаев ПТСР в прессе и озабочен-

ность общественных организаций и общества в целом. Это накладывает

огромную ответственность на органы здравоохранения, поскольку в России

службы помощи лицам с ПТСР еще практически отсутствуют и задачи их

организации в связи с крайней актуальностью должны решаться безотлага-

тельно.

Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при

благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, на-

блюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей пси-

хопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией,

употреблением наркотиков.

По данным литературы,  п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ПТСР может со-

ставлять от 1 нед до 30 лет и более [McFarlane

 1986; Crocq M. et

1990; Op Den

 W. et al., 1990].

 (1995) на основании

Для сравнения можно напомнить, что в психиатрических учреждениях России

наблюдаются примерно 600 тыс. больных шизофренией.

525

длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздо-

ровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симп-

томы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут

сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с тече-

нием времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими

прогностическими признаками большинство авторов считают острое разви-

тие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6

мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутст-

вие других психологических, психопатологических или соматических про-

блем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную

поддержку [Pitman R.K. et

 1989; Antonio Seva, 1991]. По нашим собст-

венным катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались

острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и

затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнести-

ческого обследования они были практически здоровы (как и те, у которых

при первом обследовании не было выраженных психических расстройств).

Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых

бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нужда-

ются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах

ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько ме-

сяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более

длительная помощь.