Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

 VII

ПОГРАНИЧНЫЕ

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Глава 1

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗЫ)

Невротические расстройства

 — группа психогенно обусловленных бо-

лезненных состояний, характеризующихся

 и эгодистонностью

многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности

и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы пси-

хической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и

грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно
влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические

симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), со-

матическим и неврологическим заболеваниям.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Невротическими расстройствами называется группа пограничных состояний, исто-

рически связанных с концепцией невроза.

Термин "невроз", принадлежащий шотландскому врачу W.Cullen (1776), был

введен в медицинскую практику в XVIII в. Автор подчеркивал функциональную

природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих

от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической

патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользова-

лись этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и

психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких мор-

фологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в.

исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы),

развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей

нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному

совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило

причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и

 Понятие "невроз" в тексте настоящего раздела сохраняется в целях облегчения

идентификации расстройств, которые некоторыми специалистами традиционно

рассматриваются в рамках неврозов.

527

психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных

форм.

Термин "невроз" стали связывать с представлением о функциональной природе

страдания, а благодаря работам

 (1878), G.Westphal (1880), J.Charcot (1888),

P.Janet (1903), P.Dubois (1909) и других исследователей утвердилось мнение о пси-

хогенной обусловленности этого заболевания.

Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии

[Юдин Т.И., 1935; Попов Е.А., 1954;

 О., 1928; Weitbrecht H., 1963, и др.] еще

задолго до подходов, положенных в основу современных систематик, не считали

неврозы самостоятельным заболеванием. Т.И.Юдин (1935), например, определял

невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психичес-

кой деятельности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

G.Garey,

 E.Robins (1977), сопоставившие результаты исследо-

ваний в США и ряде западноевропейских стран, указывают на большие

расхождения в статистике неврозов. По данным этих авторов, показатели

распространенности неврозов составляют от 2 до 76 на 1000 населения для

мужчин и от 4 до 167 на 1000 населения для женщин. По данным же Z.Falicki

(1975), K.Hock,

 (1979), у 10—20 % населения обнаруживаются те

или иные невротические нарушения. В структуре пограничной психической

патологии невротические расстройства составляют, по данным разных ав-

торов, от 12,9 до 69,9 % [Александровский Ю.А., 1993]. В структуре общей

психической заболеваемости неврозы составляют от 20 до 30 % [Винкш-

на Н.А., 1974; Ушаков

 1979], хотя в некоторых работах [Ревенок А.Д.,

1974] приводятся более низкие цифры (15 %).

Число лиц с невротическими расстройствами в последние десятилетия

значительно увеличилось. Как показал анализ динамики, показатель болез-

ненности при пограничных психических расстройствах, зарегистрированных

в Российской Федерации в 1991 — 1995 гг., при неврозах вырос на 14,9 % и

достиг в 1995 г. 321,9 на 100 000 населения. Аналогична динамика заболе-

ваемости. Показатель заболеваемости неврозами вырос на 26,9 % и достиг

в 1995 г. 74,2 впервые заболевших на 100 000 населения [Александров-

ский Ю.А. и др., 1997].

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна сис-

тематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ят-

рогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.).

Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести

состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное

число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических

воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неог-

раниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на

предположении о патогенетической зависимости клинической картины от

возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы дет-

ского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюцион-

ная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для нев-

528

розов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетатив-

ных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз,

тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее нев-

ротическая картина [Сухарева Г.Е., 1955]. Для невротических состояний

инволюционного возраста [Гиляровский В.А., 1973] характерно преоблада-

ние тревожно-депрессивной, истероипохондрической и астенической симп-

томатики. Однако "возрастная" систематика неврозов не включает каких-

либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психоген-

ных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих

для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типо-

логическая дифференциация невротических реакций по их длительности —

на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по

П.Б.Ганнушкину, 1933; невротические — по Г.К.Ушакову, 1987; психореак-

тивные —

 D.Langen, 1969) реакции непродолжительны, их проявления

быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции пси-

хическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В не-

которых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как

ситуационные развития [Jaspers К., 1923], развития с выявлением обсессий

[Ганнушкин

 1933], невротические развития [Лакосина Н.Д., Тру-

нова М.М., 1994; Langen D., 1969], конфликтные развития [Binder H., 1967].

П.Б.Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями

и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда

реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления.

Г.К.Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития,

представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невроти-

ческих проявлений. Преходящие развития, по Г.К.Ушакову, — это неврозы,

при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наи-

более типична для неврозов. Пролонгированные развития — состояния не-

обратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу

характера [Schultz

 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие "невроз" с невротическими

развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение

и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических

состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении.

В этом отношении представляют интерес данные K.Ernst (1965), который

различает следующие типы развития неврозов:

 фазный

 (невротические фазы,

чередующиеся с бессимптомными интервалами);

 волнообразный

 (с неполны-

ми ремиссиями);

 однородный

 (динамика без четких фаз и интервалов и без

смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей диффе-

ренциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И.Сергеев

(1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет

следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длитель-

ностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (по-

вторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до

полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование

фобий с периодическими приступообразными обострениями симптомати-

ки), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с по-

степенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее суще-

ствование фобий в почти неизменном виде).

529

На современном уровне знаний широкое распространение получила

синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-

10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках

неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое

расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолирован-

ные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли,

компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный син-

дром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (кон-

версионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения

1

. Одна-

ко дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми

трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюда-

ющейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных рас-

стройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается

коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с

паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц,

страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное рас-

стройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J.P., Pelissolo A., 1996].

Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических

проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувстви-

ям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по

данным E.Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие

спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизирован-

ные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные наруше-

ния, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблени-

ем алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию

и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность

возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероят-

ность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R.,

1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их кли-

нической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некото-

рых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсес-

сивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н.Д., 1994].

В настоящем разделе используется следующая систематика невротичес-

ких расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсив-

ные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) рас-

стройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано

на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной

психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стой-

кие психопатологические образования, надолго определяющие картину нев-

ротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомо-

комплексы

 ряда), истерический невроз, неврастения

[Кербиков О.В., Случевский

 1957; Коркина М.В., 1968; Жариков Н.М.,

Урсова

 Хритинин Д.Ф., 1989; Гулямов

 1993; Лакосина Н.Д.,

Трунова М.М., 1994].

 В настоящем разделе не рассматриваются явления деперсонализации, так как

стойкие деперсонализационные синдромы невротической природы почти не
встречаются. Деперсонализационные расстройства более характерны для вялоте-
кущей шизофрении, аффективных и органических заболеваний.

530

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ

И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в доно-

зологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале

XVII в. [Burton E., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах

(1829). И.Балинский предложил термин "навязчивые представления", укоренивший-

ся в русской психиатрической литературе. В

 г.

 ввел термин "агора-

фобия", обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на

стыке

 вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников

Z.Freud и P.Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предпри-

няты попытки объединения

 расстройств в самостоятельное

заболевание — тревожный невроз (Z.Freud), психастению (P.Janet)

1

. Несколько позд-

нее P.Janet

 объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии

термином "фобии положения". Автором было выдвинуто представление о бинарной

структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симпто-

мокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция P.Janet послужила базой некоторых современных систематик обсес-

сивно-фобических расстройств. В частности, А.Б.Смулевич, Е.В.Колюцкая,

С.В.Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией

избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с пред-

метом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тре-

вога "вперед" — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чуже-

родных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с

реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное

мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий

(тревога "назад" — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте

тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с

 психопатологические проявления расстройств тре-

вожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство

без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии

2

,

социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства —

 одна из наиболее распространен-

ных форм психической патологии.

Распространенность.

 По данным R.Noyes и соавт. (1980), тревожно-фо-

бические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство

пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их рас-
пространенности достигает 11,9% [Sherbourne

 et

 1996].

Клинические проявления.

 Среди психопатологических проявлений тре-

вожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть
панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в дина-
мике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие ко-
морбидные связи.

П а н и ч е с к и е  а т а к и — неожиданно возникающий и быстро, в

течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных
расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощуще-
ние удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся

 В настоящее время термин P.Janet "психастения" употребляется в основном для

обозначения одного из типов конституциональных психопатий.

 В

 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).

531