Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 9878
Скачиваний: 24
VII
ПОГРАНИЧНЫЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Глава 1
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗЫ)
Невротические расстройства
— группа психогенно обусловленных бо-
лезненных состояний, характеризующихся
и эгодистонностью
многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности
и осознания болезни.
Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы пси-
хической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и
грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно
влиять на качество жизни.
В группу невротических расстройств не включаются невротические
симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), со-
матическим и неврологическим заболеваниям.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Невротическими расстройствами называется группа пограничных состояний, исто-
рически связанных с концепцией невроза.
Термин "невроз", принадлежащий шотландскому врачу W.Cullen (1776), был
введен в медицинскую практику в XVIII в. Автор подчеркивал функциональную
природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих
от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической
патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользова-
лись этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и
психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких мор-
фологических изменений.
Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в.
исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы),
развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей
нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному
совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило
причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и
Понятие "невроз" в тексте настоящего раздела сохраняется в целях облегчения
идентификации расстройств, которые некоторыми специалистами традиционно
рассматриваются в рамках неврозов.
527
психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных
форм.
Термин "невроз" стали связывать с представлением о функциональной природе
страдания, а благодаря работам
(1878), G.Westphal (1880), J.Charcot (1888),
P.Janet (1903), P.Dubois (1909) и других исследователей утвердилось мнение о пси-
хогенной обусловленности этого заболевания.
Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии
[Юдин Т.И., 1935; Попов Е.А., 1954;
О., 1928; Weitbrecht H., 1963, и др.] еще
задолго до подходов, положенных в основу современных систематик, не считали
неврозы самостоятельным заболеванием. Т.И.Юдин (1935), например, определял
невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психичес-
кой деятельности.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
G.Garey,
E.Robins (1977), сопоставившие результаты исследо-
ваний в США и ряде западноевропейских стран, указывают на большие
расхождения в статистике неврозов. По данным этих авторов, показатели
распространенности неврозов составляют от 2 до 76 на 1000 населения для
мужчин и от 4 до 167 на 1000 населения для женщин. По данным же Z.Falicki
(1975), K.Hock,
(1979), у 10—20 % населения обнаруживаются те
или иные невротические нарушения. В структуре пограничной психической
патологии невротические расстройства составляют, по данным разных ав-
торов, от 12,9 до 69,9 % [Александровский Ю.А., 1993]. В структуре общей
психической заболеваемости неврозы составляют от 20 до 30 % [Винкш-
на Н.А., 1974; Ушаков
1979], хотя в некоторых работах [Ревенок А.Д.,
1974] приводятся более низкие цифры (15 %).
Число лиц с невротическими расстройствами в последние десятилетия
значительно увеличилось. Как показал анализ динамики, показатель болез-
ненности при пограничных психических расстройствах, зарегистрированных
в Российской Федерации в 1991 — 1995 гг., при неврозах вырос на 14,9 % и
достиг в 1995 г. 321,9 на 100 000 населения. Аналогична динамика заболе-
ваемости. Показатель заболеваемости неврозами вырос на 26,9 % и достиг
в 1995 г. 74,2 впервые заболевших на 100 000 населения [Александров-
ский Ю.А. и др., 1997].
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна сис-
тематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ят-
рогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.).
Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести
состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное
число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических
воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неог-
раниченно.
В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на
предположении о патогенетической зависимости клинической картины от
возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы дет-
ского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюцион-
ная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для нев-
528
розов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетатив-
ных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз,
тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее нев-
ротическая картина [Сухарева Г.Е., 1955]. Для невротических состояний
инволюционного возраста [Гиляровский В.А., 1973] характерно преоблада-
ние тревожно-депрессивной, истероипохондрической и астенической симп-
томатики. Однако "возрастная" систематика неврозов не включает каких-
либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психоген-
ных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих
для всех периодов жизни невротических проявлений.
Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типо-
логическая дифференциация невротических реакций по их длительности —
на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по
П.Б.Ганнушкину, 1933; невротические — по Г.К.Ушакову, 1987; психореак-
тивные —
D.Langen, 1969) реакции непродолжительны, их проявления
быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции пси-
хическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В не-
которых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как
ситуационные развития [Jaspers К., 1923], развития с выявлением обсессий
[Ганнушкин
1933], невротические развития [Лакосина Н.Д., Тру-
нова М.М., 1994; Langen D., 1969], конфликтные развития [Binder H., 1967].
П.Б.Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями
и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда
реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления.
Г.К.Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития,
представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невроти-
ческих проявлений. Преходящие развития, по Г.К.Ушакову, — это неврозы,
при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наи-
более типична для неврозов. Пролонгированные развития — состояния не-
обратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу
характера [Schultz
1955].
Многие авторы идентифицируют понятие "невроз" с невротическими
развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение
и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических
состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении.
В этом отношении представляют интерес данные K.Ernst (1965), который
различает следующие типы развития неврозов:
фазный
(невротические фазы,
чередующиеся с бессимптомными интервалами);
волнообразный
(с неполны-
ми ремиссиями);
однородный
(динамика без четких фаз и интервалов и без
смены симптоматики).
В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей диффе-
ренциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И.Сергеев
(1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет
следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длитель-
ностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (по-
вторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до
полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование
фобий с периодическими приступообразными обострениями симптомати-
ки), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с по-
степенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее суще-
ствование фобий в почти неизменном виде).
529
На современном уровне знаний широкое распространение получила
синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-
10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках
неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое
расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолирован-
ные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли,
компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный син-
дром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (кон-
версионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения
1
. Одна-
ко дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми
трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюда-
ющейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных рас-
стройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается
коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с
паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц,
страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное рас-
стройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J.P., Pelissolo A., 1996].
Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических
проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувстви-
ям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по
данным E.Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие
спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизирован-
ные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные наруше-
ния, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблени-
ем алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию
и др.
При большинстве невротических состояний весьма велика возможность
возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероят-
ность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R.,
1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их кли-
нической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некото-
рых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсес-
сивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н.Д., 1994].
В настоящем разделе используется следующая систематика невротичес-
ких расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсив-
ные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) рас-
стройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано
на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной
психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стой-
кие психопатологические образования, надолго определяющие картину нев-
ротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомо-
комплексы
ряда), истерический невроз, неврастения
[Кербиков О.В., Случевский
1957; Коркина М.В., 1968; Жариков Н.М.,
Урсова
Хритинин Д.Ф., 1989; Гулямов
1993; Лакосина Н.Д.,
Трунова М.М., 1994].
В настоящем разделе не рассматриваются явления деперсонализации, так как
стойкие деперсонализационные синдромы невротической природы почти не
встречаются. Деперсонализационные расстройства более характерны для вялоте-
кущей шизофрении, аффективных и органических заболеваний.
530
КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ
И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в доно-
зологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале
XVII в. [Burton E., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах
(1829). И.Балинский предложил термин "навязчивые представления", укоренивший-
ся в русской психиатрической литературе. В
г.
ввел термин "агора-
фобия", обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на
стыке
вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников
Z.Freud и P.Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предпри-
няты попытки объединения
расстройств в самостоятельное
заболевание — тревожный невроз (Z.Freud), психастению (P.Janet)
1
. Несколько позд-
нее P.Janet
объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии
термином "фобии положения". Автором было выдвинуто представление о бинарной
структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симпто-
мокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.
Концепция P.Janet послужила базой некоторых современных систематик обсес-
сивно-фобических расстройств. В частности, А.Б.Смулевич, Е.В.Колюцкая,
С.В.Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией
избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с пред-
метом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тре-
вога "вперед" — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чуже-
родных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с
реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное
мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий
(тревога "назад" — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте
тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).
В соответствии с
психопатологические проявления расстройств тре-
вожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство
без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии
2
,
социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.
Тревожно-фобические расстройства —
одна из наиболее распространен-
ных форм психической патологии.
Распространенность.
По данным R.Noyes и соавт. (1980), тревожно-фо-
бические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство
пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их рас-
пространенности достигает 11,9% [Sherbourne
et
1996].
Клинические проявления.
Среди психопатологических проявлений тре-
вожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть
панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в дина-
мике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие ко-
морбидные связи.
П а н и ч е с к и е а т а к и — неожиданно возникающий и быстро, в
течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных
расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощуще-
ние удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся
В настоящее время термин P.Janet "психастения" употребляется в основном для
обозначения одного из типов конституциональных психопатий.
В
относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).
531