Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери

контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных па-

нических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает

20—30 мин.

А г о р а ф о б и я вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal

С, 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд

сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), опреде-

лявшихся P.Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим

понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как

правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по

существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опас-

ностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуа-

ций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в

метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п.

И п о х о н д р и ч е с к и е  ф о б и и (нозофобии) — навязчивый страх ка-

кого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канце-

ро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги

(фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение

к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля,

требуют обследования.

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает

паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Пани-

ческое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом

может быть выделено три варианта динамики психопатологических рас-

стройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно

редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая кар-

тина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки

проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим

сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипичес-

кие панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровож-

даются формированием стойких психических расстройств. Клиническая

картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохонд-

рических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По

миновании острого периода и редукции панических приступов происходит

и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-

фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают паничес-

кие атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях разви-

ваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности —

отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные

панические атаки,

 M.Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с

ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожаю-

щей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегета-

тивных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.

Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо

характеризуются витальным страхом, генерализованной

 и бы-

 Генерализованное тревожное расстройство с беспредметной, не фиксированной

на каких-либо конкретных ситуациях тревогой, внутренним напряжением, нер-
возностью, дурным предчувствием, опасениями и телесным дикомфортом выде-

ляется в

 в отдельную рубрику (F.41.1).

532

стрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и

избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники

полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На пер-

вый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая

не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от

панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фо-

бических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других

проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами,

среди которых доминируют ипохондрические феномены.

Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с

опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке

способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об

особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой

подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация усло-

вий возникновения болезненных проявлений, т.е. панических атак. Меры

по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появле-

ния страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформиру-

ются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс ох-

ранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть

до увольнения), переезд в "экологически чистый" район и пр. Сформиро-

вавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение

контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профес-

сиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического

ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в

общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуциру-

ется, но приобретает персистирующий характер.

К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тре-

вожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися

по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипо-

хондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак:

продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тре-

воги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психоген-

ная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — "аттрибу-

тивные панические атаки",

 M.Kyrios, 1997); преобладание соматической

тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и

дыхательной систем без витального страха ("алекситимическая паника", по

M.Kushner,

 1990); расширение картины за счет ипохондрических

фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафо-

бии.

По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной

редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при

втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происхо-

дит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, ин-

сульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении

месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких

персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента мани-

фестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интро-

спекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем

(невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилиза-

ции поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать

даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные,

533

алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях

прошли бы незамеченными.

Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с пси-

хогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания)

провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми

посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический

невроз).

  ф о б и и [Marks J.M., 1966] — страх оказаться в

центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки ок-

ружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распростра-

ненности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 % [Каплан Г.И.,

Сэдок Б.Дж., 1994] до 13,3 %

 R.Jr. et

 1996]. В поле зрения

психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E.Weiller

и соавт. (1996), только 5 % пациентов с "неосложненными" социальными

фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных

лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальны-

ми фобиями

 1996], не влияющими существенно на повседнев-

ную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обраще-

нии к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно

аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные

фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Не-

редко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или

социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих высту-

пают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные

фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц

(учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в

кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает.

Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к

хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями,

чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образо-

вания.

Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с

другими психическими расстройствами (в 70 % случаев,

 1996). В

большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-

фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство),

аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пи-

щевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического

расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увели-

чивают риск суицидальных попыток.

Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализован-

ные социофобии [Katschnig

 1996]. К первой из них относятся монофо-

бии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профес-

сиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений,

общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в при-

сутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изо-

лированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на

людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи

(невроз ожидания

 E.Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание кон-

кретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких

ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится э р е й -

т о ф о б и я [Casper G.L., 1846] — боязнь покраснеть, проявить неловкость

или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опа-

534

сениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно

на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внут-

ренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, пот-

ливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более

сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями

идеи малоценности и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой

группы чаще всего выступают в рамках синдрома  с к о п т о ф о б и и [Ива-

нов СВ., 1994; Dosuzkov F.N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto — шутить,

насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на

людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане

бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий

поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться

могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми "изъя-

на", приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации по-

ведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.).

С п е ц и ф и ч е с к и е

  ф о б и и — фобии, огра-

ниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы,

домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение

с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях

характерно стремление к их избеганию.

 как и тревожно-фобические,

достаточно широко распространены в населении.

Распространенность

 их в населении определяется показателем 1,5—1,6 %

[Nestadt G., Samuels J.F. et

 1994; Black D.W., 1996] (имеются в виду

страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес

соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение

жизни) [Black D.W., 1996]. Больные обсессивно-компульсивными расстрой-

ствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатри-

ческих учреждениях [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994]. Такие пациенты чаще

всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в

кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич

А.Б., Ротштейн

 и др., 1998].

Клинические проявления.

 Начало заболевания приходится на подростко-

вый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных про-

явлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной

интервал 10 лет — 24 года

 S., Eisen J.L., 1991].

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсив-

ных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему

чуждое, абсурдное и иррациональное.

 Обсессивные мысли —

 тягостные, воз-

никающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотип-

ной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается

противостоять.

 действия —

 повторяющиеся стереотипные по-

ступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние

имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных собы-

тий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клини-

ческих проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделя-

ются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения,

контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса

 Obsessio,

 (лат.) — навязчивость.

535

больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных дей-

ствий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые

бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна

или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения,

связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на дело-

вых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулирова-

ны или исполнены распоряжения). Больными используются различные

стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто

развиваются ритуалы счета, система "хороших" и "плохих" чисел. В качестве

ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений.

Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внут-

реннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощу-

щение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы

утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня

"мании сомнений" —

 du doute [Legrand du Saulle, 1875]. Состояние

пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений,

относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта,

сопровождается полным погружением в "проверочные" ритуалы.

Контрастные навязчивости

 ("агрессивные обсессии",

J.L.Eisen, 1991) — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда

себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы отно-

сятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной

аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снеж-

невский А.В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсо-

лютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навяз-

чивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную сис-

тему защитных ритуалов и магических действий.

Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое

стремление добавить к только что услышанным репликам определенные

окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл,

повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы

религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собст-

венным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх

потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых

действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних

случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх ост-

рых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных час-

тично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по

типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом

которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Н а в я з ч и в ы е идеи  з а г р я з н е н и я

 группе

 относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой,

калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм

вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предме-

тов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов,

т.е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко

 1994; Ефремова

М.Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный

характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, про-

являясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена

белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства

(тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, "табу"

536