Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют

на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрирован-

ная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе

тяжелых

 при которых нередко обнаруживается склонность

к усложнению и даже генерализации [Завидовская

 1971]. На первый

план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно услож-

няющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикос-

новения к "нечистым" предметам, обработка вещей, на которые могла

попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих

средств и полотенец, позволяющая сохранить "стерильность" в ванной

комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией

защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально за-

крывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по воз-

вращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая сопри-

косновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не

выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во

избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений

пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.

К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью,

который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не

определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом

плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезне-

творных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас не-

обычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со

старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его

письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного

взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на

жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни.

  д е й с т в и я сравнительно редко выступают в изоли-

рованном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в

этом отношении занимают навязчивые действия в виде изолированных,

моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики,

особенно часто в детском возрасте. Тики в отличие от органически обуслов-

ленных непроизвольных движений представляют собой гораздо более слож-

ные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Как писал

J.M.Charcot (цит.

 P.Janet, 1911), тики иногда производят впечатление

утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на

определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдаю-

щие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит

шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие воло-

сы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми

тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (поку-

сывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.п.), отличающиеся от

собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чув-

ства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных.

Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми ти-

ками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в

дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу

пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более

стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видо-

изменяться по проявлениям. Быстрое усложнение клинической картины в

537

результате присоединения к длительно существовавшим изолированным

тикам других двигательных навязчивостей, фобий и обсессий требует ис-

ключения вялотекущей шизофрении.

Диагностические трудности могут также представлять состояния с пре-

обладанием генерализованных тиков, известные под названием болезни

тиков, или болезни Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются

в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются

фимасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестику-

ляцией. Исключить обсессивно-компульсивные расстройства в этих случаях

помогают фубость двигательных расстройств и более сложные по структуре

и более тяжелые психические нарушения (копролалия, эхолалия, эхопрак-

сия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью

и афессивностью) [Шанько

 1979].

Течение

 расстройств.

 Переходя к закономернос-

тям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее ха-

рактерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизоди-

ческой манифестации и выздоровления встречаются значительно реже

[Angst J., 1994]. Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорф-

ности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук),

возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная

(обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симп-

томатики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к

повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Напри-

мер, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транс-

порта или публичных выступлений, не чувствуют себя ущербными и рабо-

тают наряду со здоровыми. При субклинических формах проявления обсес-

сивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбула-

торном уровне. Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год —

5 лет с момента установления диагноза [Godwin D.W. et

 1969].

Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие,

как фобии заражения, зафязнения, острых предметов, контрастные пред-

ставления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, ре-

зистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обна-

ружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря

на активную терапию) резидуальными расстройствами. Дальнейшая дина-

мика этих состояний свидетельствует о постепенной систематизации навяз-

чивостей и усложнении клинической картины болезни в целом. Как пока-

зали работы Н.И.Озерецковского (1950), в ряде таких случаев, особенно при

склонности к логической переработке навязчивостей, нарастании ритуаль-

ных образований, ригидности, амбивалентности, однообразии эмоциональ-

ных проявлений, нельзя исключить развитие вялотекущего шизофреничес-

кого процесса. Такая же диагностическая альтернатива возникает при хро-

ническом течении тревожных состояний, характеризующихся затяжными

паническими атаками и панагорафобией [Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э.,

1998]. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо

отфаничивать от приступов шубообразной шизофрении [Завидовская

1971]. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно со-

провождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и

систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер

навязчивостей "особого значения" (Geltungszwang,

 K.Jaspers): ранее ин-

дифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих на-

поминают больным о содержании фобий, контрастных и хульных мыслях и

538

приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение.

Если в клинической картине преобладают приступообразно возникающие

навязчивые состояния типа

 влечений, то их необходимо диф-

ференцировать от психических эквивалентов эпилепсии.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ (ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

Термин "истерия" употреблялся еще в Древней Греции. Природу истери-

ческих проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями

2

.

В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для воз-

никновения истерии подчеркивали преимущественно Z.Freud и его после-

дователи. В соответствии с концепцией Z.Freud в патогенезе истерии ос-

новная роль принадлежит двум факторам — сексуальным комплексам, сфор-

мировавшимся в прегенитальных фазах сексуального развития, и

психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению

в бессознательное. Развитие учения об истерии, разработка ее клинических

проблем тесно связаны с именами

 (1688), J.M.Charcot (1888),

P.Janet (1892),

 (1924).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при

соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у

аномальных личностей истерического склада (см. главу 2 в этом разделе).

Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной ха-

рактерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из

круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками

психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушае-

мостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабиль-

ностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к разви-

тию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость ве-

гетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые

воздействия на "область телесных процессов" [Kraepelin E., 1915], обуслов-

ливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические

реакции.

Распространенность.

 Субклинические истерические проявления наблю-

даются на протяжении жизни у

 лиц в общем населении. От 5 до 15 %

всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по

поводу истерических расстройств [Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994].

Истерические невротические расстройства, так же как и истерические

реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Истерические стигмы могут сочетаться с другими невротическими проявле-

ниями — тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, ипохонд-

рически-сенестопатическими, а также с аффективными расстройствами.

Клинические проявления

 истерии наблюдаются преимущественно в виде

неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории кон-

версионных

3

. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в пос-

 Гомицидомания — навязчивое влечение совершить убийство, сопровождающееся

страхом его осуществления.

 Термин "истерия" (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине

болезни как о "бешенстве матки".

539

леднее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в

 В соответствии с психологической интерпретацией P.Janet (1911)

диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих

на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от

целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциатив-

ного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги,

ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстрой-

ства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических

расстройств (их описание см. в разделе VI, глава "Реактивные психозы").

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных

симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрес-

сивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость,

подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расши-

рение крута симптомов под влиянием новой информации; "инструменталь-

ный" характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия

(инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезнове-

ние симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация —

при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982].

Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь

внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три

основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и

расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и невро-

логические заболевания (см. раздел V "Психосоматические расстройства").

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: ги-

перкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздраги-

вания и т.п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы

при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный

тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания,

блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подер-

гивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологичес-

кой хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от

эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания,

сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами

(комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при пере-

ключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мел-

кая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают гене-

рализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными

проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину исте-

рического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна,

в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отли-

чие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не

полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьез-

ных повреждений (см. раздел II, глава 1 "Эпилепсия"). Истерическому

 Термин "конверсия" (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из пси-

хоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый

патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными ак-

тами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических

конфликтов в соматоневрологические проявления.

540

припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетатив-

ные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться

амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-,

 и

 в одних случаях они напоминают центральные спастические, в

других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства

походки, наиболее известные под названием "астазия-абазия", заключаю-

щиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при

отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и актив-

ных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи

языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры,

поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истеричес-

ких параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или

локализации очага в

 Они охватывают либо всю конечность, либо ее

часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.).

В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается

патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне

редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувст-

вительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощуще-

ниями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения

кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и

конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных рас-

стройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для исте-

риков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сен-

сорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются,

отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и

изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают со-

вместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

Течение истерических расстройств.

 Истероневротические психогенные

реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спон-

танно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких

лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться

склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии,

неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное

напряжение. Больные с функциональными истероневротическими рас-

стройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщатель-

ном соматическом и неврологическом обследовании.

Дифференциальная диагностика

 в первую очередь проводится при нару-

шениях двигательной сферы (истерические параличи, парезы, астазия-аба-

зия и др.). В этих случаях вне сферы внимания врача могут оказаться

начальные проявления тяжелых неврологических заболеваний (опухоли

мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм). Иногда возникают затруднения

в отграничении истерических состояний от различных проявлений ипохонд-

рии. При ипохондрии, как правило, не бывает утраты или нарушения

функций тех или иных систем организма, часто сопутствующих конверси-

онным расстройствам. В отличие от многосимптомности проявлений и

неоднозначности в манере предъявления жалоб, наблюдающихся при исте-

рии, ипохондрические симптомокомплексы более однородны и стабильны.

Невротические состояния со стойкой конверсионной симптоматикой

541