Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

необходимо дифференцировать от вялотекущей шизофрении. О процессу-

альной природе страдания свидетельствуют усложнение клинической кар-

тины в результате присоединения психопатологических проявлений более

тяжелых регистров (явления соматопсихической деперсонализации, сенес-

тезии, сенестопатии) и изменений личности по шизофреническому типу, а

также некоторые психопатологические особенности истерических проявле-

ний: грубость истерических стигм, отсутствие связи с ситуацией, свойствен-

ной истерии богатой модуляции аффектов, живой реакции на происходящие

вокруг события.

К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического зна-

чения проявлений истерии, трактуемых подчас в психологическом (как

проявление внушения или самовнушения — питиатизм

1

, J.Babinsky, 1917)

или даже в бытовом (как результат аггравации или симуляции) плане.

При симуляции (в отличие от истероконверсионных расстройств, раз-

вивающихся, несмотря на мнимую выгоду, по клиническим закономернос-

тям, а не в соответствии с желаниями пациента) имитирующие заболевание

симптомы находятся под сознательным контролем и могут быть произволь-

но прерваны в любой момент; поведение в случаях симуляции направлено

на прямой обман.

Закономерности динамики и исходы истероневротических расстройств

изучены недостаточно. По данным некоторых катамнестических исследова-

ний [Ernst К., 1959;

 L., 1966], чаще всего происходит постепенная

редукция наиболее ярких проявлений (динамика "от жеста к симптому").

При этом наряду с исчезновением истерических проявлений и восстанов-

лением психического здоровья рассматриваются варианты затяжного тече-

ния истерических расстройств [Семке

 1988]. В этих случаях параллель-

но с фиксацией конверсионной симптоматики происходит расширение кли-

нической картины с усугублением истерохарактерологических проявлений,

присоединением стойкой астении, а также ипохондрических и дистимичес-

ких расстройств.

НЕВРАСТЕНИЯ

Термин "неврастения" и первое клиническое определение этого понятия

принадлежат американскому врачу

 (1868, 1880). Он рассматривал

неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истоще-

нием нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии

(R.Neisser) и во Франции (J.M.Charcot). В 1899 г. в России появилось

сообщение А.Я.Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском

возрасте состояниях "периодической усталости". Круг невротических нару-

шений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился.

К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в

развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному

стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению

значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельнос-

ти. Соответственно выделяются реакции типа "экспериментального невро-

за"

 E., 1957], "информационного невроза" [Хананишвили М.М.,

1978], синдрома "менеджера" [Maruani G., 1982], "белых воротничков"

[Forbes

 1943], возникающие у лиц, занимающих административные

 Термин образован от имени греческой богини убеждения — Пейто.

542

должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конку-

ренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается

патогенная роль психического и физического переутомления, хронического

недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврасте-

нии могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопро-

тивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболева-

ниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается

у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим

и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т.е. при

астенической конституции.

Распространенность

 неврастении составляет 1,2—5 % [Dilling H., 1981].

К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % паци-

ентов

 G. et

 1982]. Число лиц с неврастенией среди госпитали-

зированных больных неврозами составляет от 64,1 [Лежешкова Л.Н., 1972]

до 70 % [Карвасарский

 1980].

Клинические проявления.

 Картина неврастении определяется симптома-

ми психической гиперестезии [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская

 1991]. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого

ощущения утомления. Преобладают жалобы на "невыносимую" усталость,

полную "прострацию", снижение жизненного тонуса, упадок физических и

умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, не-

переносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, тре-

буют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется

также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего

обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям

(раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, "оглушают" скрип две-

рей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрез-

мерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологически-

ми функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).

Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли

напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, пока-

лывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей" головы и др.) и

причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы

или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль

позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум

и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют го-

ловокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до

головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Ин-

тенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и уси-

ливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния

может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла "сон — бодрствование" относится,

 A.Kreidler

(1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные

испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как пра-

вило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями ("кивающий" сон) и

множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы.

В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения.

С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха,

своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо

встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую поло-

вину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во

второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

543

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении

значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает

и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возни-

кающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится

главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности,

рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным

трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца

необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого

текста. Характерна "кривая работоспособности", когда в связи с менее

выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая

часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не при-

носит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только

не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходи-

мости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управить-

ся со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя

нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на

подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела,

берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими

нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при до-

статочно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других

общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболез-

ненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться,

приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астеноипохонд-

рии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, па-

роксизмы типа дизестетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением

удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией).

Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномаль-

ного поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося

стремлением к самощажению, "экономии" сил, "полноценному" отдыху,

построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной

элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

Неврастению необходимо дифференцировать от астенических рас-

стройств, вызванных воздействием экзогенно-соматических факторов: че-

репно-мозговой травмы, инфекций, истощающих соматических заболева-

ний, хронических интоксикаций. Астеническая симптоматика в этих случаях

тесно связана с проявлениями органического психосиндрома, симптомати-

ческих

Значительные трудности могут возникнуть при отграничении невраста-

нии от аутохтонной астении [Glatzel J., 1972], формирующейся в рамках

вялотекущей шизофрении. Астенические расстройства, относящиеся к ши-

зоастении

 G., 1932], быстро теряют связь с нервными нагруз-

ками и приобретают персистирующий характер. В клинической картине все

более отчетливо выступают наиболее тяжелые проявления астенического

ряда — расстройства самосознания активности и отчуждение телесных

чувств — гипестетическая астения [Соколовская

 1991]. На первый план

выдвигаются опосредуемые как постоянный жизненный "фон" явления

физической и умственной несостоятельности. Любое действие сопряжено с

чрезмерным усилием: затруднены движения, речь, способность к образова-

нию ассоциаций, воспроизведению представлений. Нарастают и расстрой-

ства общего чувства тела — бессилие, разбитость, сопровождающиеся ощу-

544

щением внезапной физической слабости, необычной, чужеродной тяжести

или, наоборот, легкости во всем теле. В ряде случаев доминирует опреде-

ляемое в рамках ограниченной (circumscriptae) астении ощущение утраты

мышечного тонуса (ватность в конечностях, "мышечная пустота") с тягост-

ным чувством гипокинезии [Горчакова Л.Н., 1989].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть

близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожи-

данные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относи-

тельно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражите-

лях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним

конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих

наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в совре-

менной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, по-

рождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для бу-

дущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Пато-

генными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой

и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалент-

ности,

 1972), исключающей реализацию мотивированного

поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынуж-

денное продолжение производственной деятельности, не соответствующей

творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность

расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмот-

ря на постоянные семейные конфликты.

Основы понимания патофизиологической природы невротических со-

стояний заложил И.П.Павлов. Им была создана экспериментальная модель

невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиоло-

гической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впер-

вые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать

у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или

длительности раздражителей, а также при "сшибке" — столкновении двух

условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что

вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения

основных нервных процессов возбуждения и торможения.

На основе таких модельных представлений И.П.Павлов обосновал вы-

деление разных типов неврозов и их представленность в зависимости от

типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминоло-

гии — от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову, истерия чаще

возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, нев-

роз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа,

неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый

считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными

данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие

обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И.П.Павлова были

творчески развиты его учениками и последователями.

Согласно П.К.Анохину (1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова,

центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба

основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция

двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисклю-

35-1701

чающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину, возни-

кает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка

патофизиологических основ развития невротических состояний более аде-

кватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли

тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного тор-

можения) в организации целостной адаптивной деятельности организма

[Гусельников

 Изнак А.Ф., 1983; Изнак А.Ф., 1997]. Согласно этим

представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипоте-

тически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикоркового

(меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кор-

тико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966;

Симонов

 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах

функционального состояния мозга указывают на повышенную степень ак-

тивации (т.е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикуляр-

ных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения

 по-

вышенной р-активности и низкоамплитудных 9- и Д-волн при невротичес-

ких и тревожных расстройствах [Жирмунская Е.А., 1996; Koella W.P., 1981].

Важным свидетельством правомочности представлений об "истощении"

тормозных систем как о патофизиологической основе невротических рас-

стройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрес-

сантов в их лечении, т.е. препаратов, модулирующих

 тор-

можение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синапти-

ческие системы.

Несмотря на то что значение психической травмы в формировании

неврозов в настоящее время общепризнанно, роль

 фак-

торов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма

различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Рас-

хождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обу-

словлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации

для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь

зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, соци-

альных установок, а также соматического состояния.

Анализируя современные представления о причинных факторах невро-

зов, целесообразно рассмотреть по крайней мере три основные концепции

происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим

позициям, так и по методам анализа клинического материала.

Первое направление представлено психоаналитической концепцией

невроза, предложенной Z.Freud в 1893—1894 гг. и развиваемой его после-

дователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхож-

дения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме

выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально сущест-

вовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой

нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и

психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возни-

кающая в результате конфликта между влечениями "Оно" и требованиями

"сверх-Я" и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов

в другие — "вторичные" симптомы. Начало невроза относится к раннему

детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной,

анальной или генитальной. Хотя область использования понятия "невроз"

исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассмат-

риваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых со-

546