Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

стояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз на-

вязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий класси-

ческого психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического

конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую за-

щиту, переносящую с помощью "смещения", "изоляции" неразряжаемый

аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как "актуальный

невроз", "травматический невроз", "невроз характера", "невроз судьбы",

"семейный невроз". Под актуальным неврозом понимается разновидность

невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем

пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развива-

ется после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной

опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не

в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера,

паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера

сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних ("роко-

вых") обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зре-

ния, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Се-

мейный невроз представляет собой патологическую структуру, детермини-

рованную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в

особенности в структуре детско-родительских отношений).

Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего

основополагающего постулата тотальной детерминированности человечес-

кого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механисти-

ческом духе) начался уже при жизни самого Z.Freud его ближайшими

сотрудниками и учениками (K.Jung и A.Adler). Неофрейдисты (К.Хорни,

Э.Фромм, Г.Салливан) отказались от постулата детерминированности пси-

хики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике

культуры и социальных условий. Так, для Э.Фромма природа человека — не

биологически определенная совокупность влечений, а особая "вторая при-

рода", созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в

стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек

соотносится с природой и человеческим миром, т.е. в "характер".

Представителями второго направления — конституционального, беру-

щего начало в учении о дегенерации [Morel B.A., 1869], основная роль в

возникновении невротических расстройств приписывается патологической

наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вреднос-

ти имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит

вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления кон-

ституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализ-

ма может служить точка зрения F.Raymond (1910), утверждающего, что

физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические ре-

акции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырож-

дения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F.Kehrer (1924). Он

утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения,

а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасполо-

жением. F.Kehrer писал, что конституция всегда является основным пато-

генетическим фактором.

Конституциональное направление, предполагающее исключительно ге-

нетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с

одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных

аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивели-

547

ровке значения особенностей психогенных воздействий для формирования

клинической картины соответствующих реакций. Это направление было

особенно популярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере

расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибоч-

ность представления об автономности, независимости развития личности от

окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.

Третье — ведущее в настоящее время направление — подразумевает

необходимость для формирования невротических состояний констелляции

ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психо-

генными травмами являются наследственное предрасположение и структура

личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований про-

шлого: психогенные реакции,

 (1917); патологические реак-

ции,

 K.Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития,

 K.Schneider

(1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г.Е., 1955; Портнов

А.А., Федотов Д.Д., 1957; Petrilowitsch N., 1966, и др.].

В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельст-

вующих о несомненном участии наследственного предрасположения в па-

тогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего

более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в

монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопле-

ние одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротичес-

кой симптоматики среди его ближайших родственников

 J.J.,

1962; Schields J., 1962; Noyes R. et

 1978]. По расчетам J.Miller (1973),

обобщающим результаты 6 выполненных близнецовым методом исследова-

ний, конкордантность по невротическим расстройствам в монозиготных

близнецовых парах составляет 45 %, а в дизиготных — 23 %. О наследствен-

ной гипотезе неврозов могут свидетельствовать данные генеалогических

исследований. Показатели семейного отягощения, приводимые в этих рабо-

тах, подтверждают более высокую, чем в населении, частоту неврозов в

семьях пробандов с различными типами невротических расстройств [Wo-

erner P., Guze S., 1968; Bellodi I. et

 1992; Black D.W. et al., 1992; Pauls

D.L. et al., 1995; Zochar J., 1997]. Так, K.P.Lenane и соавт. (1990) на репре-

зентативной выборке (145 родственников первой степени родства 46 детей

и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами) показали, что

только у родителей пробандов (25 % отцов и 9 % матерей) также выявляются

обсессивно-компульсивные расстройства.

Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) ге-

неза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере

положение" личностные расстройства, особенно адекватны для интерпрета-

ции причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически по-

вторяющихся невротических состояний. Многие исследователи полагают,

что механизм формирования таких длительных невротических состояний,

трактуемых в рамках "невротических

 (см. выше), обусловлен

трансформацией реактивно возникших невротических расстройств в стой-

кие невротические структуры, являющиеся уже составным элементом по-

степенно изменившихся свойств всего склада личности. Образование таких

нажитых характерологических структур, промежуточных между реактивны-

ми комплексами и личностными аномалиями, и имел, по-видимому, в виду

О.В.Кербиков (1971), указывая на зыбкость границ между психопатиями и

неврозами и сравнивая психопатию с пролонгированным неврозом.

Склонность к длительной фиксации невротических расстройств обу-

словлена патохарактерологическим предрасположением в виде определен-

ных личностных особенностей. Особая склонность к затяжным невротичес-

ким реакциям обнаруживается чаще всего при психопатиях астенического

полюса с преобладанием аномалий психастенического и истерического

круга, у шизоидов и акцентуированных личностей с чертами тревожной

мнительности, сенситивности, гиперестетичности, с ригидностью и склон-

ностью к ретенции (фиксации) переживаний и аффективных комплексов.

П.Б.Ганнушкин (1933), описывая ситуационные реакции и развития, к

которым можно отнести большинство невротических состояний, подчерки-

вает, что, несмотря на их психогенную обусловленность, в большинстве слу-

чаев эти состояния возникают у психопатических личностей. Ситуационные

развития, по словам этого ученого, "пользуются" конституцией больного не

полностью, а частично, избирательно, в соответствии с характером психогении.

При неоднократном воздействии неблагоприятных ситуационных факторов

могут выявляться и в последующем гипертрофироваться некоторые до пси-

хической травмы мало выраженные латентные особенности личности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика невротических расстройств нередко вызы-

вает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено природой так

называемых невротических синдромов — наименее специфических психопа-

тологических проявлений [Снежневский А.В., 1975], которые могут наблю-

даться и при других психических (шизофрения, органическое поражение

центральной нервной системы), а также соматических заболеваниях. Нев-

ротические симптомы нередко появляются задолго до манифестации более

выраженных проявлений эндогенного или соматического страдания. Напри-

мер, истерические, обсессивно-компульсивные или неврастенические рас-

стройства могут развиваться на фоне уже существующего, но еще не про-

являющегося специфической симптоматикой эпилептического фокуса.

В связи с этим при нозологической оценке невротических состояний пси-

хиатр должен быть особенно осторожным.

В ряде случаев для уточнения диагноза необходимы дополнительные

объективные анамнестические сведения, продолжительное наблюдение, со-

матическое и неврологическое обследование, а также лабораторные,

электрофизиологическое исследования,

 ЯМР. Необоснованно поспеш-

ное установление диагноза тревожно-фобического, обсессивно-компульсив-

ного расстройства, неврастении или других типов невротических состояний

без учета еще слабо выраженных или завуалированных проявлений прогре-

диентного заболевания может повлечь за собой ошибки в терапии и при

решении вопросов, связанных с госпитализацией, а также неправильный

социальный прогноз. При диагностике надо помнить, что признаки орга-

нического поражения ЦНС или органической деменции, симптомы даже

кратковременного, транзиторного психоза или негативные изменения, свой-

ственные эндогенным заболеваниям, исключают в соответствии с критерия-

ми

 квалификацию психопатологических проявлений в рамках нев-

ротических расстройств (F4). На тех же общих принципах основано разгра-

ничение невротических и соматически обусловленных (неврозоподобных)

расстройств.

Прежде чем перейти к изложению дифференциальной диагностики с

эндогенными психозами, необходимо остановиться на нескольких клини-

ческих признаках, традиционно используемых при альтернативном разделе-

549

нии "невроз — психоз". При невротических состояниях в отличие от пси-

хозов сохраняются сознание болезни и ощущение чуждости болезненных

расстройств. В психотическом состоянии способность к отделению психо-

патологических симптомов от реальных явлений значительно нарушена.

Восприятие окружающей действительности у больного в психозе искажено,

а при неврозе сохраняется чувство реальности. При психозах наблюдаются

аутохтонно возникающие тяжелые и продолжительные депрессии (тяжелый

депрессивный эпизод — F32.2, F32.3), нередко биполярные аффективные

расстройства

 В коморбидности с невротическими состояния-

ми чаще всего выступают стертые депрессивные фазы (легкий депрессивный

эпизод — F32.0, F32.01), а также затяжные депрессии типа дистимии (F34.1).

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в

такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят

к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному сни-

жению социальной адаптации. Эти дифференциально-диагностические крите-

рии помогают лишь ориентироваться при отграничении невротических состо-

яний. Более конкретные дифференциальные признаки рассмотрены при

изложении симптоматологии отдельных форм невротических состояний.

В настоящем разделе целесообразно остановиться на одном из наиболее

сложных аспектов проблемы неврозов — их разграничении с шизофренией.

При этом речь идет об отграничении затяжных невротических состояний от

тех вариантов малопрогредиентного процесса, в психопатологической кар-

тине которого долго преобладает неврозоподобная симптоматика (неврозо-

подобная шизофрения — Р.Я.Наджаров, 1969; А.Б.Смулевич, 1987; псевдо-

невротическая шизофрения — P.Hoch, Ph.Polatin, 1949). Сложность разгра-

ничения усугубляется тем, что при неврозоподобной шизофрении редко

бывают тяжелые негативные изменения, признаки психического распада.

Симптоматика затяжных невротических состояний имеет существенные от-

личия от психопатологических проявлений при шизофрении. Для невроти-

ческих расстройств нехарактерен свойственный шизофрении полиморфизм

психопатологических проявлений.

Предположение об эндогенной природе этого недуга представляется

обоснованным в случаях сочетания невротических (в том числе конверси-

онных) симптомокомплексов со стойкими диссоциативными (псевдодемен-

ция, пуэрилизм и др.), деперсонализационными и личностными расстрой-

ствами (грубое манипулятивное поведение, суицидальный шантаж, гебоид-

ные проявления). Наиболее часто приходится проводить дифференциальную

диагностику с шизофренией при преобладании в клинической картине

навязчивостей. Отвлеченные обсессии, навязчивое бесплодное мудрствова-

ние чаще наблюдаются при шизофрении [Снежневский

 1970]. Кроме

того, в противоположность навязчивостям, выступающим в рамках обсес-

сивно-компульсивных расстройств, при шизофрении навязчивости (прежде

всего моторные) по мере развития болезни быстро становятся стереотипны-

ми; иногда сопровождаются монотонно повторяющимися

действиями или длительными застываниями.

При невротических состояниях фобии относительно мономорфны, а в

рамках шизофрении многообразны, изменчивы, в дальнейшем могут рас-

ширяться. Особое внимание в этом плане должно привлекать усложнение

клинической картины с расширением фобических проявлений (чаще всего

речь идет о социо- и мизофобии) и присоединением сенситивных идей

отношения, а также идей ущерба и отравления [Ефремова М.Д., 1998;

Ястребов

 1998]. Психопатологические проявления в этих случаях хотя

550

и не укладываются в картину систематизированного параноида (манифес-

тация последнего не оставляет шансов для диагностических сомнений), но

формируются по типу бреда малого размаха. Нехарактерны для пограничных

психических расстройств генерализованные анксиозные состояния (панфо-

бии), когда страх распространяется на все окружающее. В отличие от кон-

кретных, психологически понятных страхов у больных с невротическими

состояниями содержание фобий при шизофрении абстрактное, причудли-

вое, а подчас и нелепое (страх космической катастрофы, повторения насто-

ящего момента, проникновения в организм острых предметов, боязнь по-

гребения заживо, превращения в животное).

Существенными для нозологической дифференциации оказываются та-

кие выступающие в случаях шизофрении все более отчетливо клинические

признаки, как аутохтонность возникновения психопатологических расстройств

и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных

состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной "почве", навяз-

чивости "всплывают" в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего

повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Guyotat J., Terra J.L.,

1981]. При пограничных состояниях сохраняется связь проявлений болезни

и их интенсивности с актуальной ситуацией.

По сравнению с аффективной заряженностью невротического обсес-

сивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с

кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий,

возникающих на эндогенной почве, в значительной мере эмоционально

нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер. В то время

как "истинный" невротик стремится любой ценой, в том числе путем

длительного приема лекарств, преодолеть проявления болезни, в случаях

неврозоподобной шизофрении преобладает не тенденция борьбы с навяз-

чивостями, а рассудочное, спокойное отношение к ним, приспособление к

обсессиям. Описания болезненных расстройств в этих случаях лишены

эмоциональной окраски, порой пациенты не могут передать своих ощуще-

ний в период только что миновавшего обострения (эмоциональная амнезия —

 et

 1978).

Наибольшие диагностические трудности возникают при оценке дли-

тельных (иногда более 20—30 лет) стабильных невротических состояний,

проявляющихся в основном мономорфными навязчивостями. Последние

чаще формируются без видимой связи с какой-либо психогенией (обычно

вслед за периодом более выраженных и полиморфных невротических —

обсессивных, аффективных и истерических расстройств) и постепенно пре-

вращаются в стойкие психопатологические образования без признаков за-

метной прогредиентности в дальнейшем. Альтернативный подход к реше-

нию вопроса о нозологической принадлежности таких состояний большей

частью затруднителен. Диагностика шизофрении в этих случаях возможна

либо при достоверных клинических данных, позволяющих квалифицировать

манифестный период заболевания (обычно совпадающий с юношеским воз-

растом) как шуб, либо при достаточно отчетливых негативных изменениях

в статусе, наблюдающихся при процессуально обусловленных неврозоподоб-

ных состояниях (снижение психической активности, эмоциональное обед-

нение, эгоцентризм, нарастающая ригидность и интровертированность, стой-

кие изменения аффекта, нарушения мышления — расстройства сосредото-

чения и непрерывности течения мыслей, параллелизм мышления, склон-

ность к персеверациям). В остальных случаях диагноз шизофрении нельзя

считать правомерным и врачу лучше воздержаться от окончательной нозо-

551