Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

логической квалификации заболевания. K.Ernst

 считает такие состо-

яния резидуальными, относя их тем не менее к группе неврозов. Другие

авторы склоняются к диагнозу латентной шизофрении или псевдопсихопа-

тии [Каннабих Ю.В., 1935; Сухарева Г.Е., 1937; Смулевич

 1980]. В

аспекте современных представлений о систематике психических болезней

 рассматриваемые состояния ближе всего стоят к группе шизоти-

пических расстройств

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает ком-

плекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение

психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко ис-

пользуют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют

социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, пси-

хических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также уда-

ление больного из таких ситуаций. Учитывая тот факт, что значительная

часть этого контингента наблюдаются в общемедицинской сети или полу-

чают специализированную помощь в экстрамуральных условиях (кабинеты

неврозов, психотерапевтические, психогигиенические кабинеты, ПНД), амбу-

латорная терапия становится одним из основных методов лечения невроти-

ческих

Амбулаторному лечению в первую очередь подлежат благоприятно про-

текающие, субсиндромальные формы невротических расстройств — субклини-

ческие панические атаки, моносимптоматические навязчивости, транзиторные,

истероконверсионные, астеновегетативные и агрипнические нарушения.

Широкие возможности амбулаторной терапии не решают, однако, всех

проблем, связанных с лечением невротических состояний. Сохраняя чувство

реальности, нельзя забывать о значительной роли, которую до настоящего

времени продолжают играть стационары в системе медицинской помощи

больным с пограничными психическими нарушениями.

Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профили-,

рованных отделениях; их чаще всего называют санаторными или отделения-

ми (клиниками) неврозов. Важно, однако, чтобы такие определения харак-

теризовали специфику контингента больных, а также иной, менее жесткий

режим, но не ограниченность объема медицинской помощи. В лечебных

подразделениях этого

 так же как и в отделениях, предназначенных

для больных психозами, проводится активная терапия.

Чаще всего госпитализация связана с необходимостью интенсивного

лечения. В первую очередь это относится к острым тревожно-фобическим

расстройствам (манифестные панические атаки, генерализованная тревога,

панфобии, истерофобические и диссоциативные состояния). Надлежащие

условия создаются в стационаре и для пациентов с затяжным (обнаружива-

ющим тенденцию к хроническому течению) развитием болезни, в связи с

признаками резистентности нуждающихся в длительной интенсивной пси-

хофармакотерапии.

 Для их регистрации в

 адаптированной для использования в Российской

Федерации, адекватны рубрики

 (латентная шизофрения) и

 (шизоти-

пическое личностное расстройство).

552

Необходимо подчеркнуть, что для некоторых пациентов сроки госпи-

тализации должны быть ограничены. В клинической картине в этих случаях

доминируют истероипохондрические, конверсионные проявления, ипохонд-

рические фобии и агорафобия, сопровождающиеся нарастающей психопа-

тизацией. Длительное пребывание в больнице и связанные с этим бездея-

тельность и ослабление контактов с внешним миром приводят к усугубле-

нию личностных расстройств, развитию явлений госпитализма. Не следует

настаивать на длительном пребывании в больнице определенной категории

пациентов с достаточно острыми болезненными проявлениями, которые в

силу либо особенностей последних, либо личностных расстройств плохо

переносят условия стационара. Препятствиями к пребыванию в стационаре

могут быть навязчивости, затрудняющие интерперсональные контакты (ми-

зофобия, нозофобия, страх отправления физиологических потребностей при

посторонних и т.п.), а также присущие больным социофобией сенситив-

ность, стеснительность и мнительность. Постоянное пребывание вне при-

вычного уединения в окружении малознакомых людей становится для таких

больных мучительным.

Эффект лечения невротических расстройств достаточно высок. Улуч-

шения удается достичь в 60—80 % случаев. Однако далеко не всегда проис-

ходит длительная стабилизация состояния. Если непосредственно после

окончания лечения тревожно-фобических расстройств эффект наблюдается

в 66 % [Смулевич

 и др., 1998] случаев, то, судя по отдаленным резуль-

татам (данные 3-летнего катамнеза), положительное действие лечения со-

храняется лишь у 51 % больных.

Среди предикторов благоприятного исхода терапии — средний возраст —

30—40 лет (после 50 лет резистентность к лечению особенно возрастает).

Лучше реагируют на терапию пациенты женского пола и лица, состоящие

в браке.

Медикаментозная терапия

 расстройств

 про-

водится препаратами основных психофармакологических классов. В первую

очередь (особенно при коморбидности тревожно-фобических и аффектив-

ных расстройств) используются серотонинергические антидепрессанты.

Среди них одно из первых мест занимают трициклические производные. Из

этих препаратов наиболее эффективен при купировании как панических

атак, так и ряда других обсессивно-фобических расстройств кломипрамин

(анафранил). Антиобсессивная активность других трициклических антидеп-

рессантов — амитриптилина, имипрамина (мелипрамина), дезметилимипра-

мина (пертофрана), особенно при терапии навязчивостей, обнаруживающих

устойчивость к психофармакотерапевтическому воздействию, не столь вы-

сока. Однако эти средства достаточно эффективны при сложных тревожно-

депрессивных состояниях, особенно в случаях синдромальной коморбиднос-

ти, когда обсессии выступают в качестве облигатного проявления аффек-

тивных расстройств (навязчивые идеи самообвинения, греховности, конт-

растные представления, в патологически преобразованном виде отражающие

идеи виновности).

Наряду с трициклическими производными широко применяются селек-

тивные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак),

сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), используемые при лечении как

панических атак, так и других обсессивно-фобических расстройств, в дозах,

превышающих суточные количества тех же лекарственных средств, назна-

чаемых при депрессиях.

Несмотря на данные ряда плацебо-контролируемых исследований, под-

553

тверждающих высокую антиобсессивную активность селективных ингиби-

торов обратного захвата серотонина, определение реального места этой группы

психотропных средств в лечении тревожно-обсессивных расстройств — дело

будущего. Вместе с тем уже в настоящее время очевидна высокая антиоб-

сессивная активность отдельных представителей этих антидепрессантов: флу-

воксамина (феварина) — при панических атаках

 Е.В. и др., 1998],

сертралина (золофта) — при контрастных навязчивостях [Дороженок И.Ю.

и др., 1988].

Среди антидепрессантов — ингибиторов МАО — антифобической ак-

тивностью обладает обратимый селективный ингибитор МАО-А моклобемид

(аурорикс), спектр клинических эффектов которого распространяется на

социальные фобии [Монтгомери С. и др., 1998].

Из препаратов других психофармакологических классов, назначаемых

в качестве противотревожных и антиобсессивных средств, первое место

принадлежит транквилизаторам. Используются препараты большинства хи-

мических групп (производные бензодиазепина, глицерола — мепробамат,

дифенил метана — гидроксизин и др.). Такие транквилизаторы, как мепро-

бамат и гидроксизин (атаракс), назначаются при эпизодических тревожно-

фобических реакциях, обусловленных как психогенными воздействиями, так

и изменениями соматического состояния, при субсиндромальных обсессив-

ных расстройствах, изолированных фобиях. Преимущество этих препаратов —

минимальная выраженность побочных эффектов, причем даже их длитель-

ное применение не влечет за собой формирования лекарственной зависи-

мости. Наиболее часто используются производные бензодиазепина. Их пере-

чень и дозы представлены в табл. 4.

К преимуществам производных бензодиазепина относятся быстрый эф-

фект (особенно при парентеральном введении) и широкий спектр анксио-

литической активности, низкая летальность при передозировке, незначи-

тельная нежелательная интеракция с психотропными и соматотропными

препаратами.

Бензодиазепины используются как при тревожно-фобических, так и

при обсессивно-компульсивных расстройствах, в том числе при острых

формах (панические атаки, генерализованная тревога) и затяжных психопа-

тологических состояниях. При этом наиболее эффективны производные

бензодиазепина в случаях преобладания в структуре обсессивно-фобических

расстройств соматовегетативных проявлений. При купировании панических

атак показаны альпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил), используется

также парентеральное — внутримышечное и внутривенное капельное введе-

ние таких бензодиазепинов, как диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либ-

риум, элениум). Использование бензодиазепинов сопряжено с некоторыми

ограничениями, обусловленными возможностью возникновения признаков

лекарственной зависимости. Иногда при перерыве курса терапии или по-

пытках завершения лечения бензодиазепинами обнаруживаются признаки

синдрома отмены (тревога, бессонница, астения, головные боли, учащенное

сердцебиение, потливость, тошнота, потеря аппетита, парестезии, мышеч-

ные подергивания, в редких случаях — судороги)

 P.P.,

 D.,

1988]. Учитывая возможность возникновения явлений лекомании, произ-

водные бензодиазепина не рекомендуется назначать лицам, страдающим

наркоманией, склонным к злоупотреблению психоактивными веществами и

алкоголем. Применение бензодиазепинов длительными курсами проводится

по строгим показаниям, главным образом в случаях хронической тревоги с

рецидивирующими паническими приступами. Во избежание возникновения

554

Препарат

Алпразолам (кассадан, ксанакс, хелекс)

Бромазепам (лексилиум, лексотан)

 (валиум, реланиум, седуксен, сибазон)

Клобазам (фризиум, урбанил)
Клоназепам (антилепсил, ривотрил)

Клоразепат (транксен)

 (ативан, мерлит, теместа, трапекс)

Медазепам (мезапам, нобриум, рудотель)
Мидазолам (дормикум,
Нитразепам (нитросан, радедорм, эуноктин)
Оксазепам

 тазепам, сереста)

 (сигнопам)

Тофизопам (грандаксин)

 (хальцион)

Флуразепам
Флунитразепам (рогипнол)
Хлордиазепоксид

 элениум)

» »

Суточная доза, мг

1—2

4 — 8

20

2 0 — 4 0

4 — 6

1

20

6 — 9

2

3 0 — 4 0

7 , 5 — 1 5

5 — 1 0

3 0 — 5 0

4 0 — 5 0

150

0,25

2—3

30

2

3 0 — 5 0

Способ введения

Внутрь

»

»

Внутривенно
Внутрь

»

Внутривенно
Внутрь

»

Внутривенно
Внутрь

»
»
»

»
»
»
»
»
»
»

Внутривенно

Т а б л и ц а 4. Транквилизаторы, широко используемые при лечении неврозов

синдрома отмены или обострения симптоматики основного заболевания

лечение бензодиазепинами (при длительном их применении) завершается

постепенно, с редукцией суточной дозы препарата на протяжении недель,

иногда — месяцев. Чаще всего производные бензодиазепина назначают в

виде непродолжительных курсов либо используют в комбинированной те-

рапии, сочетая их с антидепрессантами или нейролептиками.

Возможности нейролептической терапии при невротических состояни-

ях, в том числе при навязчивостях и фобических расстройствах, ограничены.

Это обстоятельство обусловлено нежелательным соматотропным эффектом

нейролептиков, обострением вегетативной составляющей обсессивного син-

дрома, высоким риском побочных явлений.

Нейролептические средства показаны при фобиях (мизо-, агорафобия),

сопровождающихся сложной системой защитных ритуалов, при отвлеченных

навязчивостях [Снежневский

 1983], реализующихся преимущественно

в идеаторной сфере (навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчи-

вое разложение слов на слоги и т.д.), при сочетании навязчивостей с

бредовыми (идеи ущерба, отношения, преследования) или кататоническими

образованиями. Попытки назначения нейролептиков в сочетании с анти-

депрессантами или транквилизаторами оправданы в случаях резистентности

организма к основным антиобсессивным препаратам.

555

Прогноз терапии обсессивных расстройств в значительной мере опре-

деляется их психопатологической структурой. Так, в процессе терапии тре-

вожно-фобических расстройств наилучших результатов можно ожидать при

панических атаках, выступающих в качестве изолированного симптомоком-

плекса, определяющегося сочетанием когнитивной и соматической тревоги

либо манифестирующего по типу вегетативного криза. При сочетании па-

нической атаки со стойкими явлениями агорафобии либо с ипохондричес-

кими фобиями прогноз ухудшается. В случаях тревожно-фобических рас-

стройств с преобладанием агорафобии относительно низкая эффективность

лечения связана с патологической стойкостью психопатологических образо-

ваний и резистентностью к терапии. При тревожно-фобических расстрой-

ствах с преобладанием ипохондрических фобий возможности лечебного

воздействия ограничены тенденцией к рецидивированию вопреки высокой

чувствительности к воздействию психотропных средств.

Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств,

 особенно

при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях,

проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непро-

должительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими при-

падками, сопровождающимися присоединением диссоциативных рас-

стройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капель-

ного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофоби-

ческие проявления приобретают затяжной характер, возникает необходи-

мость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических

средств (неулептил, эглонил, хлорпротиксен).

Медикаментозное лечение неврастении

 включает применение психотроп-

ных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на акти-

вацию обмена веществ и восстановление функций организма (витамины,

ангиопротекторы — сермион, винпоцетин, трентал, циннаризин; антиокси-

данты — мексидол, эмоксепин; антагонисты кальция — верапамил, гептрал

и др.). Психофармакотерапия неврастении с явлениями психической гипе-

рестезии проводится главным образом транквилизаторами. В период, когда

преобладают жалобы на переутомление, раздражительность, чувство внут-

реннего напряжения, транквилизаторы вводят парентерально (внутримы-

шечно, внутривенно капельно). Амбулаторным больным с незначительной

выраженностью астенических проявлений назначают так называемые днев-

ные транквилизаторы, не обладающие заметным седативным и миорелакси-

рующим эффектом (мепробамат, атаракс, тазепам, грандаксин и др.). В тех

случаях, когда в клинической картине превалируют не гиперестезия и яв-

ления раздражительной слабости, а чувство немощности, непереносимости

обыденных нагрузок, нарушение психической и двигательной активности,

широкое применение наряду с транквилизаторами находят ноотропы (пи-

рацетам, энцефабол, аминалон, пиритинол и др.), а также стимуляторы

(сиднокарб, меридил и др.).

При лекарственной терапии стойких

 расстройств сна

 — одного из час-

тых проявлений невроза — показаны психофармакологические препараты с

гипнотическими свойствами. При этом наибольшее практическое значение

имеют две группы гипнотиков: производные бензодиазепина, включающие

снотворные как короткого (триазолам — хальцион, мидазолам — дормикум),

так и длительного (флунитразепам — рогипнол, флуразепам — далмадорм,

нитразепам — радедорм) действия, а также представители новых химических

групп — производные циклопиррона — зопиклон (имован), имидазапириди-

на — золпидем (стилнокс, ивадал), относящиеся к снотворным короткого

556