Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

более надежные эпидемиологические данные не только о распространен-

ности, но и о возможных факторах риска этого заболевания.

Наиболее достоверными представляются данные мультицентрового ис-

следования, выполненного в странах Европейского экономического сооб-

щества (ЕЭС) в рамках единой эпидемиологической программы

[Rocca W.A. et

 1991]. Результаты, полученные в разных странах ЕЭС,

оказались весьма сходными. Анализ обобщенных данных EURODEM-ис-

следования позволил установить повозрастные показатели распространен-

ности, в том числе отдельно для мужского и женского населения. Показа-

тели (prevalence) для следующих возрастных групп: 60—69, 70—79 и 80—89

лет женского населения составили соответственно 0,4, 3,6 и 11,2 %, а для

мужского — 0,3, 2,5 и 10 %. Они оказались существенно ниже тех, кото-

рые были определены в некоторых американских исследованиях [Evans D.A.

et

 1989], и ниже данных японских авторов [Karasava A. et al., 1982].

Популяционное эпидемиологическое исследование [Гаврилова  С И . и

др., 1995] частоты деменций (в том числе альцгеймеровского типа) среди

населения старших возрастов (60 лет и более) одного из районов Москвы

позволило установить распространенность

 альцгеймеровского

типа различной тяжести: для умеренных и тяжелых случаев

 %, для

начальной (мягкой)

 — 2,3 %. Таким образом, общая частота де-

менций альцгеймеровского типа для московской популяции составила 4,4 %.

Соответствующий показатель для церебрально-сосудистой

 был

равен 5,4 %, а общий показатель распространенности

 — 10,7 %, в

том числе: 3,1 %

 умеренной и тяжелой

 и 7,6

 %

 для

 мяг-

кой

 Установлено, что показатели

 альцгеймеровского

типа увеличиваются с возрастом: от 0,6 % в возрастной группе 60—69 лет

до 3,6 % в возрасте 70—79 лет и до 15 % в возрасте 80 лет и старше. Эти

показатели очень близки к вышеприведенным данным программы

EURODEM и к результатам одного из последних американских исследова-

ний [Bachman D.L. et al., 1992]. Частота деменций альцгеймеровского типа

среди женского населения Москвы оказалась вдвое выше, чем среди мужчин

того же возраста, — соответственно 4,7 и 2,1 % (соотношение 2,2). Близкое

к этому соотношение (2,8) установлено в работе

 и соавт., а

также приведено в аналитическом обзоре A.F.Jorm и соавт. (1987).

В последние годы на основе анализа многочисленных эпидемиологи-

ческих данных и специальных сравнительных контролируемых исследова-

ний когорт больных и здоровых людей того же возраста удалось определить

факторы риска по развитию деменций альцгеймеровского типа [Брацун

1998; van Duijn

 et al., 1994; Fratiglioni L., 1995]. К определенным, т.е.

воспроизводимым во всех исследованиях, факторам риска относятся сле-

дующие: возраст, наличие секундарных случаев болезни в семьях, наличие

АроЕ4 аллеля в гене хромосомы 19. Как вероятные факторы риска рассматри-

ваются черепно-мозговая травма и заболевания щитовидной железы в анам-

незе, поздний возраст матери при рождении, предшествующие депрессивные

эпизоды и низкий уровень образования. Такие факторы риска, как стрессо-

генные жизненные события и повышение концентрации алюминия в питьевой

воде, относятся к предположительным. Показано, что курение, длительное

применение противовоспалительных нестероидных препаратов и эстрогенов, а

также регулярное применение алкоголя в небольших дозах могут выступать

качестве негативных факторов риска, т.е. способных снижать вероятность

заболевания. Однако данные о предполагаемых факторах риска и факторах-

протекторах нуждаются в дополнительном изучении.

62

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная международная классификация деменции альцгеймеровского

типа предельно проста и основана на возрастном принципе.

В соответствии с

 (1994) выделяются две формы: 1) болезнь

Альцгеймера с ранним началом, т.е. до 65 лет (син.: тип 2 болезни Альц-

геймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма со-

ответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе иногда обо-

значается как "чистая" (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезнь Альцгеймера

с поздним, т.е. после 65 лет началом (син.: тип 1 болезни Альцгеймера,

сенильная деменция альцгеймеровского типа). Предусмотрено также выде-

ление атипичной болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, т.е.

сочетания проявлений, характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой

деменции.

По существу тот же хронологический принцип заложен и в

(1994), где в рамках каждой из двух основных форм

 альцгейме-

ровского типа — с ранним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом

предусмотрено выделение вариантов, характеризующихся наличием в кли-

нической картине (помимо синдрома деменции) различных продуктивных

психопатологических расстройств. В соответствии с этим выделены вариан-

ты ранней и поздней деменции альцгеймеровского типа с делирием, с

бредом, с депрессивными расстройствами и без таковых — неосложненные.

Приведенные классификационные схемы, основанные на формально

возрастном и отчасти феноменологических критериях, несомненно, отлича-

ются простотой и удобством использования в практической медицине. Од-

нако они вряд ли могут считаться удовлетворительными с точки зрения

этиологически или патогенетически ориентированного подхода. В этом от-

ношении более адекватной представляется классификация шведских иссле-

дователей fWallin A. et

 1994], предусматривающая выделение семейных

(наследственно обусловленных) форм пресенильной болезни Альцгеймера,

сенильной деменции альцгеймеровского типа, атипичной болезни Альцгей-

мера с преобладанием лобно-долевой дегенерации альцгеймеровского типа

и синдрома Дауна с деменцией альцгеймеровского типа. Выделение в этой

классификации двух наиболее распространенных типов — пресенильной бо-

лезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа основано

не только и не столько на различиях в возрасте начала болезни, но и на

характерных для каждой из указанных форм особенностях клинической

картины и течения, а также неоднородности психопатологической структу-

ры синдрома деменции.

Описание указанными авторами клинических различий болезни Альц-

геймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа совпадает с основ-

ными дифференцирующими признаками для разграничения этих форм де-

менции, разработанными в отечественной

 [Гаврилова  С И .

и др., 1992]. Они приводятся в табл. 1.

Классификация, основанная на своеобразии клинических проявлений

и течения, характерных для различных форм

 альцгеймеровского

типа, а не только на различиях в возрасте начала болезни, представляется

более адекватной еще и потому, что из-за медленного малозаметного про-

грессирования заболевания на начальном этапе его развития истинный

возраст больного к его началу бывает определить трудно, а порой даже

невозможно. Кроме того, небольшая часть случаев "классической" болезни

Альцгеймера может начинаться в возрасте, превышающем 65 лет, а иници-

63

 Параметры, применяемые в дифференциации

основных клинических форм

 альцгеймеровского типа

альные симптомы сенильной деменции, напротив, в отдельных случаях

становятся очевидными до 65 лет.

Чрезвычайно важно как в клинической практике, так и для исследова-

тельских целей адекватно и единообразно оценивать заболевание в зависи-

мости от стадии его развития, что в случае деменции альцгеймеровского

типа равноценно по существу тяжести деменции. Наиболее адекватной в

этом отношении нам представляется шкала, разработанная американскими

исследователями [Hughes  С Р . et

 1982] — Clinical Dementia Rating (CDR),

позднее усовершенствованная L.Berg (1984, 1988). В этой шкале предусмат-

ривается выделение четырех последовательных стадий развития болезни

Альцгеймера — от стадии сомнительной деменции (CDR-0,5) через стадию

мягкой (CDR-1) и умеренной (CDR-2) до тяжелой (CDR-3) деменции, при

этом нулевая оценка соответствует отсутствию когнитивных нарушений и

изменений в уровне социальной и профессиональной деятельности. Опи-

сываемая шкала основана на оценке функциональных возможностей паци-

ентов на каждом из последовательных этапов деменции и в целом соответ-

ствует принятому в отечественной геронтопсихиатрии выделению этапов

развития

 альцгеймеровского типа [Калын

 1990; Селезне-

ва Н.Д., 1990].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ

 АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА

Общность нейроморфологических признаков и сходство основного стерео-

типа развития болезни с постепенным прогрессированием слабоумия — от

малозаметных симптомов начального когнитивного снижения до полного

распада интеллекта и психической деятельности в целом — послужили пред-

посылками для объединения собственно болезни Альцгеймера, т.е. пресе-

64

Болезнь

 демен-

ция

 типа)

Начало преимущественно в пресенильном
возрасте
Медленное развитие болезни на инициаль-
ных этапах и бурное прогрессирование на
этапе клинически выраженной деменции

Появление корковых очаговых расстройств
уже на ранних этапах болезни
Множественное тяжелое поражение выс-
ших корковых функций на этапе продвину-
той деменции

Длительная сохранность реакции пациента

на болезнь и основных его личностных
особенностей
Относительно гомогенная клиническая кар-
тина на развернутом этапе деменции
(афато-апракто-агностическая деменция)

Сенильная деменция альцгеймеровского типа

Начало преимущественно в старческом
возрасте
Менее прогредиентное развитие болезни
на всех этапах (за исключением конечного)

Нарушение высших корковых функций на
фоне далеко зашедшей деменции
Общее ухудшение высших корковых функ-
ций, которое редко достигает степени яв-
ных очаговых расстройств
Выраженные изменения личности и утрата
критики к болезни уже на ранних ее этапах

Гетерогенная клиническая картина (раз-

личные клинические формы) деменции

 деменции и сенильной деменции

 типа в рамках

единого нозологического процесса под общим названием "болезнь Альцгей-

мера" или

 типа", что и нашло отражение в

ряде современных классификаций. Вместе с тем хорошо известно своеоб-

разие клинических проявлений и течения заболевания в случаях пресениль-

ной (классической) болезни Альцгеймера и сенильной деменции [Штерн-

берг Э.Я., 1967, 1977; Kraepelin E., 1910; Schneider C.S., 1927, 1929, и др.].

Полученные в последние годы дополнительные доказательства (нейропси-

хологические, нейрофизиологические, нейрохимические, нейроинтраскопи-

ческие, генетические) неоднородности

 типа

[Гаврилова  С И . и др., 1989, 1992; Рогаев Е.И., 1999; Gottfries C.G., 1993;

Wallin A. et

 1994, и др.] дают все больше оснований для пересмотра так

называемой "унитарной" концепции болезни Альцгеймера. Указанное дела-

ет правомерным рассмотрение пресенильной болезни Альцгеймера и се-

нильной деменции

 типа в качестве самостоятельных

клинических форм, не вдаваясь в дискуссию об их нозологическом единстве

или самостоятельности.

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Болезнь Альцгеймера

 (пресенильная деменция

 типа) —

первичная дегенеративная деменция, развивающаяся преимущественно в пресе-

нильном возрасте, сопровождающаяся неуклонным прогрессированием наруше-

ний памяти, интеллектуальной деятельности и высших корковых функций и

приводящая к развитию тотального слабоумия с выраженными расстройства-

ми высших корковых функций (речи, праксиса и оптико-пространственной

деятельности) — афато-апракто-агностической деменции.

В соответствии с нейроморфологическими данными проспективного

изучения контингента больных, прослеженных от стадии доклинических

инициальных проявлений до стадии тяжелой деменции или конечного со-

стояния, на раннем этапе болезни характерные для болезни Альцгеймера

нейрогистологические изменения обнаруживаются только в гиппокампе,

миндалевидном ядре и примыкающих к ним базальных отделах коры ви-

сочных долей. Стадия клинически выраженных проявлений болезни (уме-

ренная деменция) характеризуется тяжелым поражением задневисочных и

теменных отделов коры, а также задней части угловой извилины. На более

позднем этапе (тяжелая деменция) в болезненный процесс вовлекаются и

лобные отделы мозга [Brun A., Gustafson

 1976, 1993].

Клинические проявления.

 В преобладающем большинстве случаев (от 75

до 85 %) болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45—65 лет, однако

возможно более раннее (около 40 лет) и более позднее (старше 65 лет)

начало заболевания

 % случаев). Средний возраст больных к началу

заболевания варьирует по разным оценкам от 54 до 56 лет. Средняя про-

должительность болезни составляет 8—10 лет, но возможно как затяжное

(более 20 лет), так и катастрофическое течение болезни — от 2 до 4 лет

[Штернберг Э.Я., 1967; Селезнева Н.Д., 1990; Wallin A. et al., 1994].

В течении заболевания традиционно выделяют 3 основные стадии:

инициальную, стадии умеренной и тяжелой деменции [Штернберг Э.Я.,

1967; Sjogren Т. et

 1952; Gustafson L., 1990]. В некоторых работах ини-

циальная стадия подразделяется на этап доклинических проявлений, или

сомнительной деменции, и этап мягкой деменции, а стадия тяжелой демен-

ции — на этап собственно тяжелого и очень тяжелого (конечный этап)

слабоумия [Селезнева Н.Д., 1990; Berg L., 1988].

И н и ц и а л ь н а я  с т а д и я характеризуется начальными признаками

мнестико-интеллектуального снижения. На этом этапе обнаруживаются

только часто повторяющаяся забывчивость, неполное воспроизведение со-

бытий, легкие затруднения в определении временных взаимоотношений и

в мыслительных операциях (например, в определении

незначительное ухудшение социальной деятельности, в том числе профес-

сиональной, при полной сохранности повседневного функционирования

(возможно только некоторое снижение интеллектуальных интересов). Уже

на этом этапе появляются легкие дисфазические нарушения либо элемен-

ты нарушений праксиса, легкие личностные изменения (по типу акцен-

туации или нивелировки личностных особенностей) и снижение психи-

ческой активности. На этом этапе развития заболевания больным, как

правило, удается скрывать или компенсировать имеющиеся у них расстрой-

ства.

На этапе мягкой деменции нарушения памяти становятся более отчет-

ливыми (особенно на текущие события), появляются трудности в хроноло-

гической, а также в географической ориентировке. Возникают затруднения

в мыслительных операциях, особенно в абстрактном мышлении, возмож-

ностях обобщения, суждения, сравнения. Нарушения мыслительной дея-

тельности, как и выраженность мнестических расстройств, зависят от воз-

раста больных к началу заболевания: при развитии заболевания около 60

лет и позднее имеется тенденция к более раннему их возникновению, а при

более раннем начале заболевания расстройства памяти могут обнаруживать-

ся вслед за другими симптомами, например после характерологических

изменений или после появления начальных корковых дисфункций.

Нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-про-

странственной деятельности) достигают на этом этапе различной степени

выраженности — от "прообразов" будущих корковых очаговых расстройств

до более отчетливых нарушений корковых функций. По данным Н.Д.Селез-

невой (1990), начальные нарушения корковых функций на этапе мягкой

деменции наблюдались у 93 % больных, причем примерно у 25 % из них

выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции,

чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфунк-

ций (например, речи и

 деятельности или пракси-

са). У многих больных (75 %) на этом этапе обнаруживаются отчетливые

изменения личности: чаще психопатоподобного типа в виде повышенной

возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме

нивелировки личностных особенностей, часто в сочетании с выраженным

снижением активности и потребности в деятельности. Указанные симптомы

на этапе мягкой деменции достигают такой степени выраженности, что это

сказывается на способности больных справляться с профессиональными

обязанностями или привычными видами социальной активности (хотя с

посторонней помощью им это еще удается). Легкие или более отчетливые

нарушения обычно наблюдаются в наиболее сложных видах повседневной

деятельности (покупки, оплата счетов, подготовка к приему гостей и т.п.),

а также в реализации более сложных видов хобби и интеллектуальных

интересов. Больные на этом этапе справляются с самообслуживанием, но

нуждаются в некотором побуждении и контроле.

На инициальной стадии болезни Альцгеймера наряду с дефицитарной

66