Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

действия. К преимуществам зопиклона и золпидема относится минималь-

ный уровень побочных эффектов. Применение этих препаратов не сопро-

вождается дневной сомнолентностью и мышечной релаксацией.

В некоторых случаях при стойких нарушениях сна, резистентных к

производным бензодиазепина и другим снотворным, используют нейро-

лептики (хлорпротиксен, сонапакс, терален, пропазин,

 или

антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, инсидон, тримипрамин — сюр-

монтил, герфонал), обладающие выраженным гипнотическим действием.

При нерезких пресомнических или интрасомнических нарушениях при-

меняют антигистаминные средства (димедрол, гидроксизин — атаракс, пи-

польфен). Эффективны также физические методы лечения — гидропро-

цедуры, дарсонвализация, электрофорез с ионами кальция, брома, электро-

 и

Психотерапия.

 Представление о неврозах как о психогенных расстрой-

ствах объясняет адекватность использования различных техник психотера-

пии, дифференцированных в соответствии с тем или иным типом расстрой-

ства. Психотерапия тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных

расстройств в последние годы становится все более актуальной, что связано

с уточнением представлений о клиническом и патогенетическом полимор-

физме тревоги

1

. Психотерапевтические воздействия направлены на редук-

цию тревоги и коррекцию неадекватных форм поведения (избегания при

тревожно-фобических и снижения самоконтроля при обсессивно-компуль-

сивных расстройствах), трансформацию патологических поведенческих пат-

тернов, обучение пациента основам релаксации. Показано использование

как групповых, так и индивидуальных методов психотерапии. При преобла-

дании фобических расстройств эффективна психоэмоционально-поддержи-

вающая терапия, позволяющая улучшить психологическое самочувствие па-

циента, хотя собственно фобическая симптоматика может сохраняться. Для

устранения фобий требуются более активные психотерапевтические воздей-

ствия, в основном различные модификации поведенческой терапии, десен-

сибилизирующие пациента к фобическим стимулам. Для этого его обучают

противостоять вызывающему страх объекту, применяя различные виды ре-

лаксации, включая гипноз. В результате происходит реципрокное ингиби-

рование: подавление страха снижает тревогу, а снижение тревоги облегчает

преодоление страха. Показана и противопоставляемая суггестивным мето-

дам рациональная психотерапия, построенная на логической аргументации

(объяснение истинной сущности заболевания, переубеждение и переориен-

тация на адекватное понимание пациентом проявлений болезни и необхо-

димости лечения).

При обсессивно-компульсивных расстройствах эффективны различные

формы поведенческой психотерапии, среди которых особо выделяется метод

экспозиции и предотвращения реакции. Последний состоит в целенаправ-

ленном и последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им

стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологичес-

кой реакции. Применяются и сходные техники десенситизации, остановки

 По мнению ряда исследователей, проявления неврастении также связаны с тре-

вогой, хотя эта точка зрения не является единственной. Некоторые авторы объ-

единяют астеноневротическую симптоматику с психосоматической патологией.

Соответственно предлагаются методики психотерапии, применяемые как при тре-

вожных, так и при психосоматических расстройствах.

557

мышления, погружения и аверсивного обусловливания. В последнем случае

торможение патологических форм поведения (в частности, ритуалов) дости-

гается путем выработки условного рефлекса между навязчивыми действиями

и отрицательным подкреплением (например, ударами тока). При более

щадящей технике в качестве аверсивного стимула используются инструкции,

направленные на оживление в сознании пациента тягостных, вызывающих

отвращение представлений, связанных с навязчивостями. В некоторых слу-

чаях эффективна инсайт-психотерапия. Однако у большинства пациентов

обсессивно-компульсивные проявления чрезвычайно устойчивы. В ком-

плексе социально-реабилитационных мероприятий показаны поддерживаю-

щая и семейная психотерапия.

Классический психоанализ, считавшийся специфичным подходом к

психотерапии истерических расстройств, помогает лишь небольшой части

пациентов, позитивно воспринимающих этот подход. Для большинства па-

циентов более эффективна интегративная психотерапия, основанная на

синтезе различных психотерапевтических концепций и заимствовании эле-

ментов суггестивной и когнитивной, индивидуальной и групповой, поведен-

ческой и других видов психотерапии. При доминировании в клинической

картине конверсионных проявлений используется гипноз, оказывающий

положительный, но подчас кратковременный эффект. С помощью гипно-

тического внушения удается возвратить в сферу сознания пациента вытес-

ненные представления, эмоции, воспоминания и тем самым купировать

явления истерической диссоциации (психогенная амнезия, диссоциативная

фуга с частичной или полной амнезией, амнестические барьеры при рас-

стройстве множественной личности с восстановлением самоконтроля). Пря-

мое столкновение пациента с лежащими в основе заболевания его собст-

венными психологическими проблемами может стать первым шагом тера-

певтического процесса. В отдельных случаях показано использование дирек-

тивной суггестии, однако применение этого метода требует опыта, высокой

квалификации и определенной осторожности.

В ходе дальнейшей терапии применяется также нейролингвистическое

программирование, основанное на постулате множественности описаний

любого происходящего события. Гипотеза, положенная в основу нейролин-

гвистического программирования, позволяет представить любой неблаго-

приятный факт в благоприятном свете и рассмотреть его как источник

позитивных ресурсов для пациента. Под воздействием этого метода изме-

няется отношение индивида к окружению и самому себе.

 2

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

Расстройства личности, или психопатии,

 —

 патологические состояния, харак-

теризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие

собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в

течение всей жизни.

Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение,

558

т.е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще

в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений расстрой-

ства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринима-

ются как чуждые, требующие психиатрической помощи.

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологи-

ческие изменения выражены столь значительно, что препятствуют полно-
ценной адаптации в обществе, т.е. в их диагностике имеют значение соци-
альные критерии.

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, при-

надлежащих древним культурам. В трудах Ph.Pinel (1809) неправильное поведение

без признаков психоза определяется как "мания без бреда"

 sans delire).

Отдельные варианты патохарактерологических изменений, формирующихся без ма-

нифестной психотической симптоматики, были изложены J.Prichard (1835) под на-

званием "моральное помешательство", E.Esquirol (1838) как "инстинктивная моно-

мания", a U.Trelat (1853) — как люцидное помешательство. В этот же период отече-

ственный психиатр

 (1846) сообщил о лицах со странностями характера,

гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в.

 и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырож-

дении), в свете которой пытались объяснить природу патологии личности. Значи-

тельный прогресс в этой области наметился благодаря работам

 (1866),

H.Maudsley (1868),

 (1890), способствовавших выделению психопати-

ческих состояний из полиморфной группы дегенеративных психозов. В разделе

"Руководства по психиатрии" W.Griesinger (1886), посвященном психическим и

органическим темпераментам, описываются люди с раздражительным, странным

характером, оригиналы и чудаки. Как пишет W.Griesinger, они всегда реагируют

слишком сильно и иначе, чем другие. Людей с таким особым, проявляющимся как

в области чувств и мышления, так и в поступках темпераментом, выделял и H.Maud-

sley (1868); R.Krafft-Ebing (1890) рассматривал такие патологические характеры как

одно из проявлений психической дегенерации. Эти "загадочные существа, большей

частью уже с раннего детства и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе,

чем другие", по мнению автора, отличаются общей дисгармонией психики, нередко

сочетающейся с парциальной одаренностью, односторонностью суждений, патоло-

гией влечений, склонностью к импульсивным поступкам.

Термин "психопатии" ввел I.Koch (1891, 1900). В своей классификации погра-

ничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями вари-

анты конституциональных психопатий, не претерпевающих на протяжении жизни

существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило

значительное развитие в 80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории

отечественной психиатрии, проведенные О.В.Кербиковым (1971), показали, что это

было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судеб-

ных процессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественные

психиатры С.С.Корсаков, В.Х.Кандинский, И.М.Балинский, О.А.Чечотт, психичес-

кое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды

В.Х.Кандинского на психопатии впервые изложены в работе "Случай сомнительного

душевного состояния перед судом присяжных", опубликованной в 1883 г. и вклю-

ченной затем в монографию "К вопросу о вменяемости"

 Основой психопатий

В.Х.Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую

к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение

психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних

вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

559

В опубликованной в 1886 г. монографии В.М.Бехтерева, посвященной психо-

патиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью

эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе

психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга,

причиной которых могут быть как пороки развития, так и перенесенные заболева-

ния. С.С.Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности,

сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим;

дисгармония психических функций в этих случаях не выходит, однако, за пределы

пограничных расстройств и не приобретает формы сумасшествия.

Таким образом, в отечественной психиатрии к началу XX в. было сформули-

ровано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на

ранних этапах развития личностной аномалии.

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии

прежде всего связано с именами E.Kraepelin, K.Schneider,

 D.Henderson,

а в отечественной — в первую очередь с исследованиями П.Б.Ганнушкина и пред-

ставителей его школы.

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе

постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Этот термин точнее

отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрица-

тельного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со

времени их выделения в отдельную группу психических расстройств [Шостакович

 1997]. Расстройства личности как синоним психопатий

1

 включены в МКБ-9 и

 а также в последние классификации американской психиатрической ассо-

циации

 DSM-rV).

Клинические границы расстройств личности не совпадают со значи-

тельно более широким крутом личностных девиаций, включающих как

крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально
обусловленные) виды патологии личности. Диагноз "расстройство личнос-

ти" неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологичес-

кие отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям
поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с
психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об

акцентуациях характера [Личко А.Е., 1985].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Данные об эпидемиологии расстройств личности существенно расходятся.

Это обстоятельство, с одной стороны, объясняется некоторыми методоло-

гическими трудностями, прежде всего отсутствием единства взглядов на

сущность и критерии отграничения рассматриваемой психической патоло-
гии. Некоторые характерологические свойства (и связанные с ними черты

поведения), квалифицируемые в одних культурах как расстройство личнос-

ти, в условиях другого социального уклада или культурных традиций рас-
сматриваются как приемлемые и даже желательные. На неоднозначность

оценок влияют также различия в подходах и выборе инструмента исследо-
ваний. С другой стороны, расхождения между приводимыми разными авто-
рами показателями связаны с природой клинических проявлений рас-
стройств личности, обусловливающей сложности их верификации в процес-
се эпидемиологического скрининга (отсутствие офаниченного во времени

 Оба эти понятия и в дальнейшем изложении используются как синонимические.

560

дебюта, четкой этапности в развитии, наличие длительных "бессимптом-

ных" периодов, разделяющих эпизоды декомпенсации).

Исследования распространенности расстройств личности в населении

дают очень большой разброс показателей — от 3 до 20—50 на 1000

[Петраков

 1984; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Viallant G., Perry J.,

1980]. По уточненным данным, приводимым G. de

 и J.H.Reich

(1995), распространенность расстройств личности в населении варьирует от

10,3 до 13,5 %. Сопоставимые данные (6—9 %) приводят также

 и

Б.Седок (1998).

Показатель болезненности для расстройств личности, учтенных в уч-

реждениях психиатрической сети РФ, составляет на 1995 г. 79,3 на 100 000

населения, превышая соответствующий показатель 1991 г. (76,3), несмотря

на введение в 1992 г. "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав

граждан при ее оказании", обусловившего значительное снижение числа лиц

с пограничной психической патологией, состоящих на диспансерном учете

[Александровский Ю.А. и др., 1997; Чуркин А.А., 1997]. По тем же источ-

никам, за этот период показатель учтенной болезненности для впервые

заболевших возрос на

 %. В целом доля расстройств личности в структуре

пограничной психической патологии достаточно велика и колеблется от 2,3

до 32,7 %.

Данные о частоте отдельных вариантов расстройств личности среди

контингентов, учтенных в ПНД, свидетельствуют о преобладании патоха-

рактерологических аномалий истерического и возбудимого типов (возбуди-

мые — 32,5 %, истерические — 34 %, тормозимые — 15—20 %) [Шостакович

Б.В., 1997].

Распространенность расстройств личности выше среди городского на-

селения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Различия

соответствующих показателей в зависимости от пола варьируют в соответ-

ствии с типом психопатии. Такие варианты, как истерический и зависимый,

чаще наблюдаются у женщин, в то время как среди психопатических лич-

ностей диссоциального и обсессивно-компульсивного типов превалируют

мужчины. По данным

 (1968), рассматривающего это распреде-

ление в целом (вне связи с типологией), соотношение мужчин и женщин,

страдающих расстройствами личности, составляет 2:1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Разработка клинической классификации расстройств личности встречает

серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием ва-

риантов аномальных личностей и существованием многочисленных пере-

ходных типов, изучение и систематизация которых значительно сложнее,

чем исследование психозов. Анализируя типологию психопатий, K.Schneider

(1928) справедливо отмечает, что неизмеримо большое число душевных

обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упоря-

дочению по образцу клинической диагностики на модели, принятой для

определения психических заболеваний; установить достаточно четкие пси-

хопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических

заболеваний несравнимо легче. Трудности в дифференциации личностных

аномалий порождает так называемый диагностический импрессионизм,

когда отнесение их к тому или иному типу психопатий зависит, по меткому

36-1701