Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

выражению G.Vaillant и

 (1985), "в большей мере от личности пси-

хиатра, нежели от личности больного".

Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и

особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним
полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к
широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению
различных принципов (клинического, психологического и социального)
при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится

лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наи-

большую известность и сохраняющих клиническое значение до настоя-

щего времени.

Классификация E.Kraepelin

 (1915) состоит из 7 групп: 1)

 возбудимые;

 2)

 без-

удержные

 (неустойчивые); 3)

 импульсивные

 (люди влечений); 4)

 чудаки;

 5)

 лжецы и

обманщики

 (псевдологи); 6)

 враги общества

 (антисоциальные); 7)

 патологические

спорщики.

 Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объеди-

нены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологичес-

ким или чисто социальным критериям.

В систематике

 K.Schneider

 (1928) выделяется 10 типов психопатических лич-

ностей.

 Гипертимики

 — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добро-

душные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие

дела.

 Депрессивные

 пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле

жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашива-

ющему внутреннюю безотрадность.

 Неуверенные в себе

 — внутренне скованные,

склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту

слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

 Фанатичные

 — экспансив-

ные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права,

либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые

фанатики.

 Ищущие признания

 — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее,

чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к

вымыслам.

 Эмоционально лабильные

 — лица, склонные к неожиданным сменам на-

строения.

 Эксплозивные

 — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.

 Без-

душные —

 лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.

 Безволь-

ные

 — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным

влияниям.

 Астенические

 — лица, ощущающие свою душевную и психическую недо-

статочность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентра-

ции внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу,

головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K.Schneider

построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т.е. по

описательно-психологическому принципу.

 (1967) считает ее типологией, в

которой "вне всякой системы" располагаются в один ряд крайние варианты наибо-

лее частых психических радикалов.

В противоположность приведенным типологиям в

 классификации

 E.Kretschmer

(1930) все личностные аномалии объединены в две группы:

 шизоидов

 и

 циклоидов.

Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в

классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной

по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E.Kraepelin

разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниа-

кально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиоло-

гической теории E.Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические

корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди боль-

ных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и

диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает

пикническая конституция. По мнению E.Kretschmer, аналогичное распределение

соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологи-

ческих темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклои-

562

ды,

 — это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным

чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общитель-

ный, мягкосердечный, приветливый, добродушный; 2) веселый, юморист, живой,

горячий; 3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов,

 E.Kretschmer,

различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая уг-

рюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя

сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это

никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определе-

нию E.Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного

света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных

типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров

E.Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т.е. сочетания ("столкновения")

внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего

темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая

пропорция, т.е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрес-

сивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропор-

ция, т.е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анес-

тезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституци-

ональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависи-

мости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому

или грустному полюсу, а шизотимический — к чувствительному или холодному

полюсу. Однако концепция E.Kretschmer, основанная на первичности конституцио-

нального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существен-

ных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий,

а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разгра-

ничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной ано-

малии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями

 к

прогредиентности. С точки зрения клинической практики, эта концепция по

существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполага-

лось учением французских авторов о дегенерации [Morel

 1860; Magnan V.,

1897].

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов,

работы E.Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В част-

ности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных

психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E.Kretschmer относил

наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные

психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни

("психологический продукт уже закончившейся вспышки"). С точки зрения

E.Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональ-

ных шизоидов более резкими психопатическими чертами. К этому же кругу, по его

мнению, можно отнести и некоторые психопатические состояния у лиц, не перене-

сших явных психозов. Указанные состояния отличаются грубостью патохарактеро-

логических проявлений, которая сходна с изменениями, наступившими после при-

ступов шизофрении. Эти люди "с детства упрямы, взбалмошны, неприязненны,

необходительны", что и позволяет,

 E.Kretschmer, думать о перенесенном в раннем

детстве (даже внутриутробно) приступе шизофрении.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий

E.Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределеннос-

тью клинико-типологических разграничений, не удовлетворявших нуждам практи-

ческой медицины. Как указывал K.Schneider, некоторые клинически важные и часто

встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систе-

матики.

 отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание

получила

 классификация

 выделил следующие типы психопатических личностей:

36*

563

ды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчи-

вые, антисоциальные

 и

 конституционально глупые.

 В этой классификации лишь от-

части используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе

классификаций

 и K.Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенны-

ми на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые,

астенические и др.), в классификации П.Б.Ганнушкина есть группа так называемых

конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (ши-

зоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам.

По сравнению с систематикой

 классификация П.Б.Ганнушкина типо-

логически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы

здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E.Kretschmer

термин "шизоид",

 исходя из концепции, изложенной в работе о

шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии,

придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности

шизоидной конституции, по мнению П.Б.Ганнушкина, соответствуют изменениям

при латентной шизофрении

 Общим в концепции конституциональ-

ных психопатических типов E.Kretschmer и П.Б.Ганнушкина является стремление

сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатоло-

гической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встре-

чающимися при эндогенных психозах. Эти взгляды П.Б.Ганнушкина в дальнейшем

получили развитие в работах Т.И.Юдина (1926), относившего к психопатическим

конституциональные аномалии личности, входящие в качестве "генетических ком-

понентов" в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несо-

мненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере рабо-

тоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б.Ганнушкина и

E.Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституцио-

нальных типов существенно различаются. Если E.Kretschmer рассматривает шизоид-

ную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П.Б.Ганнушкин далек

от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндоген-

ных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П.Б.Ганнушкин высту-

пает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разгра-

ничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П.Б.Ганнуш-

кина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может "доразвиться" до состоя-

ния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (пато-

логический характер, пограничный тип), т.е. до уровня психопатии. Вместе с тем

такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезнен-

ных, психогенных и т.д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность,

конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического

заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникно-

вение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифес-

тируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется

и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд

приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О.В.Кербиковым и его

школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психо-

патий: конституциональные ("ядерные") и нажитые. К "ядерным" психопатиям

относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировав-

шиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде ано-

малии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц

А.К., 1927; Краснушкин Е.К., 1938; Кербиков О.В., 1968; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я.,

1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личност-

ных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социаль-

но-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутст-

вие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микро-

социального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противо-

564

стоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формиро-

вания патохарактерологической структуры различия между клиническими проявле-

ниями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются [Шостакович

1997].

Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учи-

тывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а

также при установлении прогноза. Как указывала видный отечественный детский

психиатр Г.Е.Сухарева (1952), психопатические проявления нажитого патологичес-

кого развития личности при благоприятном изменении социальной среды легче

редуцируются, нежели конституциональные психопатические свойства. В слу-

чае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными (ориги-

нарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчи-

вее; у них не наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, ин-

фантилизма.

В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на

основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического

опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев —

психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.

В исследованиях, берущих начало от концепции морального помешательства

[Prichard J., 1835], дифференциация психопатий определяется главным образом

социальными и поведенческими критериями. Аномалии личности оценивают не с

клинических, а с социально-психологических позиций с помощью таких понятий,

как асоциальность, агрессивность, отсутствие чувства вины и т.п. В соответствии со

взглядами

 в основе психопатии лежит извращение моральных принципов.

При психопатии утеряно или значительно снижено самоуправление, вследствие чего

индивидуум обнаруживает неспособность к благопристойному образу жизни. Пред-

ставления

 нашли дальнейшее развитие в работах D.K.Henderson (1939),

H.Clecley (1955) и других авторов, которые наряду с эгоцентризмом, самовлюблен-

ностью, импульсивностью и необычностью устремлений подчеркивают свойствен-

ные психопатическим личностям социальный нигилизм и неспособность приобрести

практический опыт. Они могут понять осуждение того или иного своего поступка

обществом и вновь его повторить ("семантическая деменция" — разрыв между сло-

вом и делом,

 H.Clecley).

Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной

личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности под-

чинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым

ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией,

игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени им-

пульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Пси-

хопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут

совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способ-

ность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то

поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний.

Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и

поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительно-

му сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям

они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа

включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее

тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотера-

певтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными откло-

нениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью

к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например,

застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству

тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают

диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных

аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др.) оказывается вне

психопатии как клинико-диагностической категории.

565

В соответствии с

 психоаналитической теорией

 Z.Freud, O.Fenichel и A.Adler,

индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной

из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо

фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависи-

мость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется

на всю жизнь, несмотря на развитие "Я", и выходит на первый план, когда человек

чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пас-

сивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер

носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе фор-

мирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые,

раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируе-

мый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеслав-

ных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Среди

 нейрофизиологических концепций,

 послуживших основой систематики

расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И.П.Павлова

о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нерв-

ной деятельности и особенностями психического склада человека, И.П.Павлов

рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов выс-

шей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью

и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке

путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной

деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тор-

мозного процесса классификационными единицами являются

 возбудимые

 и

зимые

 группы психопатий [Кербиков

 1971; Ушаков ПК., 1979; Фелинская

1979].

Возбудимые, т.е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности отно-

сятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты

тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к

слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как

возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможе-

ния.

В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологи-

ческой основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия

систематике

 (1986). Основываясь на биогенетической концепции

структуры личности, автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го,

2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать

основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К

кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск

новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый

из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неиз-

менным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологичес-

кими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренер-

гическими). Различные производные базисных признаков, опосредованные внешни-

ми воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др.), —девиации

характера — образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипер-

тимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппози-

ционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочета-

ния патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами

темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии,

относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личнос-

ти, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные,

пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, ги-

стрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C.R.Clonin-

ger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зави-

симости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го

порядка); импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность

566