Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

(кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств лич-

ности, предложенное R.Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух

порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую осно-

ву личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредо-

вано внешними воздействиями.

Четкое отфаничение отдельных вариантов аномальных личностей всег-

да несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюда-

ются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со

сложными, "смешанными" характерами. Меткий афоризм Е.К.Краснушки-

на (1960): "Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой" —

получил многочисленные подтверждения. Так, по данным

(1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному

"чистому" типу. Сходные цифры приводит D.Langen (1969). По его свиде-

тельству, в

 случаев личностные аномалии относятся к смешанным па-

тохарактерологическим структурам.

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так

и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии выс-

шей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических

предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики

аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические

типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффек-

тивный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), не-

устойчивый, фуппа эмоционально тупых личностей в значительной мере

сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-

10 (табл. 5). При изложении отдельных типов расстройств личности исполь-

зуются положения обеих классификаций.

Т а б л и ц а 5.

 Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые

в отечественной психиатрии в сопоставлении с

Обозначения, используемые в отечест-

венных классификациях психопатий

Параноический тип психопатии
Шизоидный тип психопатии
Эмоционально тупые личности

[Нет аналога]

Возбудимая психопатия

[Нет аналога]

Истерический тип психопатии
Тормозимые психопатии

Психастеническая психопатия

Ананкастический вариант

Тревожно-мнительный вариант

(тревожно-мнительный характер)

Астенический тип психопатии

П р и м е ч а н и е . Астенический тип психопа
расстройства личности — F60.7.

Параноидное расстройство личности F60.0
Шизоидное расстройство личности F60.1
Диссоциальное расстройство личности F60.2
Эмоционально неустойчивое расстройство
личности F60.3

Импульсивный тип F60.3C

Пограничный тип F60.31

Истерическое расстройство личности F60.4

[Нет аналога]
[Нет аналога]

Ананкастическое (обсессивно-компуль-
сивное) расстройство личности F60.5
Тревожное (уклоняющееся) расстрой-
ство личности F60.6
Зависимое расстройство личности F60.7

тии лишь частично совпадает с понятием зависимого

567

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Выделение параноидного расстройства личности, или параноического типа

психопатии

1

, в качестве самостоятельного конституционального типа свя-

зано с необходимостью отграничения от конституциональных аномалий

других типов, а также психогенно и процессуально обусловленных состоя-

ний. Существуют переходные состояния между параноической психопатией

и другими типами расстройств личности (нарциссическими, диссоциальны-

ми). Особенно тесно параноическая психопатия смыкается (как это пока-

зано клиническими и подтверждено психометрическими исследованиями

W.J.Livesley и M.L.Schrieder (1990) с группой шизоидов как экспансивного,

так и сенситивного полюса. Некоторые авторы [Ганнушкин

 1933;

Молохов А.Н., 1934; Шостакович

 1971] разделяют точку зрения, в

соответствии с которой готовность к параноическому развитию и бредооб-

разованию может возникать не только на почве одноименного личностного

предрасположения, но и на базе иных конституций. Затруднения при вы-

делении группы параноической психопатии обусловлены и сложностью кли-

нического разграничения конституциональных форм с бредовыми состоя-

ниями другой этиологии. Отсутствие такого разграничения или, наоборот,

идентификация параноической психопатии с паранойей и некоторыми

иными эндогенно или психогенно обусловленными затяжными бредовыми

психозами (как это делает R.Gaupp и некоторые его последователи) приво-

дят, по мнению Т.И.Юдина, к квалификации симптомов уже выраженной

болезни, а не особенностей конституции, на почве которой развивается

болезнь.

Параноические личности — это люди особого склада, своенравные, не-

откровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с

односторонними, но стойкими аффектами, берущими верх над логикой и

рассудком. Для них характерны повышенная активность, нередко сочетаю-

щаяся с приподнятым настроением, чрезмерная аккуратность, добросовест-

ность и нетерпимость к несправедливости. Как правило, они ригидны,

склонны к "застреванию", фиксации на определенных представлениях и

идеях, чему в значительной степени способствует большая эмоциональная

напряженность значимых для них переживаний. Их отличают узость круго-

зора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед

собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут за-

слонить для них весь мир. Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны,

крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны. С.А.Суханов

(1912), относивший таких лиц к группе "логопатов", подчеркивает харак-

терную для них с юношеских лет склонность к резонерству и изъянам

мышления в виде обилия односторонних и логически неправильных

логических) умозаключений.

Параноических психопатов отличают повышенное самомнение, обо-

стренное чувство собственного достоинства, сочетающееся со "сверхчувст-

вительностью" к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих.

Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе

связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К явлениям

 Первое название соответствует

 второе — отечественной классификации.

568

вне сферы "притяжения" своего "Я" они глубоко безразличны, попросту

исключая их из области активного внимания. «Все, что не имеет близкого

отношения к его "Я", кажется параноику мало заслуживающим внимания»

[Ганнушкин

 1964].

В этом аспекте необходимо подчеркнуть еще одну особенность пара-

ноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчетливо выступающую в

условиях соматического стационара, — эго-дистонность в отношении соб-

ственной телесной сферы. Психопатические личности этого круга не только

безразличны к ряду событий внешней жизни, но и к проблемам своего

соматического состояния. Известие о тяжелом соматическом недуге зачас-

тую оставляет их равнодушными — не влечет за собой тревоги, опасений

пагубных последствий болезни, страха смерти, снижения настроения, оста-

ющегося в пределах конституционально свойственной гипертимии. Такая

устойчивость по отношению к тяжелой соматической болезни, определяемая

в психоаналитически ориентированной литературе термином "упругость",

подчас трактуется в позитивном плане как хорошо развитая способность к

самообладанию. Однако нередко изъян телесного самосознания обнаружи-

вается гипо- либо даже анозогнозическими реакциями с неадекватным,

иногда аутодеструктивным поведением (пренебрежение врачебными реко-

мендациями, отказ от приема лекарств, опасные для жизни упражнения и

физические нагрузки).

Постоянное противопоставление себя окружающим, восприятие мира

как явления противоположного и даже враждебного проявляется у парано-

иков такими чертами, как "сверхбдительность" (постоянный поиск угрозы

извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверие к

людям. Зачастую на первом плане опасения посягательств на их права, их

собственность, их супругу или сексуального партнера. Такая недоверчивость

к намерениям других легко переходит у параноических личностей в подо-

зрительность. Возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним

несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить,

оскорбить; под них "подкапываются", ущемляют их авторитет. Неправиль-

ное, одностороннее толкование слов и действий окружающих приводит

параноика к необоснованным и большей частью лишенным даже малейшего

повода подозрениям. Любой пустяк, не имеющий к ним прямого отноше-

ния, может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицатель-

ного (или даже враждебного) отношения окружающих (чаще родственников

и сослуживцев).

Во многих случаях, начиная с раннего подросткового возраста, на всем

протяжении жизни параноической личности описанные проявления оста-

ются стойкими и мало изменяются по интенсивности. Однако у некоторых

аномальных личностей особенности характера по существу не меняются, но

дают, по определению С.А.Суханова (1912), "патологические разрастания"

того или иного признака, свойственного данному индивидууму. По мнению

J.Lange (1927), в таких случаях имеется биологически закрепленная готов-

ность к патологическому реагированию. Ключ к пониманию таких более

выраженных психических аномалий лежит в клиническом определении

параноической психопатии, принадлежащем П.Б.Ганнушкину. Самым ти-

пичным, по П.Б.Ганнушкину, свойством параноиков является склонность

к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказы-

ваются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют по-

ведение индивидуума; не параноическая личность управляет своими мыс-

лями, а мысли управляют ею.

569

В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько

видов параноических личностей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фа-

натики и др. Однако систематика, основанная лишь на содержании сверх-

ценных образований, не может отразить структуру психопатии в целом.

Основы клинической типологии параноической психопатии заложены

в работах

 (1924), Т.И.Юдина (1926),

 (1930),

(1967). До настоящего времени эта типология не завершена, но представля-

ется правомерным выделение (так же раздельно, как и в группе шизоидов

и психастеников) по крайней мере двух полярных вариантов параноической

психопатии: экспансивного и сенситивного. Такая дифференцировка в из-

вестной степени совпадает с предложенным S.Akhtars (1996) разделением

параноической конституции на 2 подтипа: 1) более сильный, активный,

вызывающий, гневный, сутяжный; 2) слабый, пассивный, скрытный, обид-

чивый.

Экспансивные параноические личности — патологические ревнивцы,

сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформатор-

ству. С детских лет они лживы, мстительны, часто клевещут и жалуются,

замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Как указывает

В.Ф.Чиж (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают. Убеж-

дены, что только они владеют данной специальностью, только они пони-

мают все в совершенстве. Они не желают подчиняться, ограничиваться

скромной ролью, обычно борются со своими личными врагами, а не за

общее дело. Посвятив себя научной деятельности, они в сущности не любят

науку, занимаются ею только для того, чтобы посрамить своих врагов.

Борьба с противниками и утверждение своей значимости заполняют их

жизнь. Как правило, это стенические и даже экзальтированные личности с

ускоренным темпом психической деятельности и постоянно повышенным

фоном настроения. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают,

что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе. К экспансивным

параноическим личностям относится и группа фанатиков [Schneider К.,

1928; Ганнушкин

 1933]. Фанатики — люди, с исключительной страст-

ностью посвящающие одному делу, одной идее все свои интересы, деятель-

ность, время, в конечном итоге — всю свою жизнь. Сила их одержимости

такова, что они способны увлекать, хотя бы временно, и других людей своей

идеей. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о слепой вере (например,

религиозный фанатизм), не требующей логического обоснования. Хотя фа-

натики в отличие от других параноических личностей и не выдвигают на

первый план себя, они далеки от истинного альтруизма, лишены непосред-

ственной любви к ближнему, бездушны, а нередко и жестоки. При описании

группы фанатиков

 подчеркивает, что такие случаи не всегда

легко отграничить от шизоидов и "мечтателей", между этими группами

психопатий есть много переходных форм. К таким переходным, близко

стоящим к шизоидам типам

1

 относятся, в частности, психопатические лич-

ности, определяемые K.Schneider (1959) как вялые фанатики. Вялые фана-

тики в отличие от экспансивных, активно стремящихся к реализации своей

программы, — это склонные к фантазированию, чудаковатые, отвернувшие-

ся от действительности люди. Одержимость какой-либо идеей у них очень

близка к аутистическим увлечениям (коллекционирование, вегетарианство)

 T.Bilikiewitcz (1973) описывает этот тип как вариант шизоидной психопатии (пара-

ноические

570

и реализуется лишь в личной жизни. Они не борются за распространение

своих идей, не ищут сторонников и последователей.

Описание параноической психопатии сенситивного полюса принадле-

жит

 (1930).

 (1985) выделяет эти достаточно редко

встречающиеся личностные аномалии в самостоятельный — сенситивный

тип психопатии. По структуре личности сенситивные параноики в период

компенсации обнаруживают сходство с определенными вариантами сенси-

тивных шизоидов [Юдин Т.И., 1926].

Характерная особенность сенситивного варианта параноической пси-

хопатии состоит в сочетании контрастных личностных черт: астенических,

сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, ложная

стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного

достоинства). Сенситивным параноикам не менее свойственна недостаточ-

ная способность к психической, аффективной разрядке (нарушение прово-

димости,

 E.Kretschmer), ведущая к застойности аффекта. Это люди роб-

кие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражитель-

ные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству.

Их отличает обостренное чувство унизительной для них несостоятельнос-

ти по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.),

которые они сами для себя установили. Как пишет E.Kretschmer (1930),

"для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной

этической недостаточности". Наиболее существенное их свойство — это

глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с

теми или иными этическими конфликтами. Эти реакции определялись

E.Kretschmer как невроз отношения — чувство отношения всего к самому

себе, основанное на внутренних комплексах недостаточности. К сенси-

тивным переживаниям приводят конфликты совести или чувство непол-

ноценности, имеющие определенные и типичные исходные точки. Это

могут быть не только описанные E.Kretschmer сексуальные комплексы

(например, онанизм, тщательно скрываемая и подавляемая любовь старых

дев), но и различные

 неудачи (задержка с повышением в

должности и т.п.), семейные обиды. Весь окружающий мир в этот период

кажется сенситивному параноику окрашенным следами того аффекта, ко-

торым в действительности мучается только он один. У него создается впе-

чатление, что его позор должен стать гласным, что все знают о его тягостных

переживаниях.

Группа шизоидного расстройства личности, или шизоидного типа психопа-

тии, включает лиц, весьма различных типологически. Робкие, застенчивые,

тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. На-

ряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми

чудаками и отрешенными от жизни мечтателями к группе шизоидов отно-

сятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в

достижении цели. При всем многообразии личностных особенностей шизо-

идов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в

области человеческих отношений, интровертированность, обращенность к

сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружа-

ющими.

При формировании шизоидной психопатии отдельные шизоидные

571