Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

черты появляются уже в

 возрасте. Такие дети предпочитают

тихие, уединенные занятия, не стремятся к активному общению со сверс-

тниками, не имеют стойких привязанностей к родным и близким. Как

показали наблюдения

 (1958), Г.Е.Сухаревой (1959), H.Asperger

(1961), в дошкольном возрасте возможны не только отдельные шизоидные

черты, но и выраженные проявления аутизма, патологической замкнутости.

У таких детей ускоренное умственное развитие обычно не соответствует

некоторому отставанию в двигательной сфере. Однако недостаточность, как

правило, не распространяется на так называемую кортикальную моторику.

Среди шизоидов нередко встречаются лица с высокоразвитыми мануальны-

ми навыками (пианисты, квалифицированные мастера ручного труда и т.п.).

При формирующейся шизоидной психопатии у детей очень рано обнаружи-

вается интерес к отвлеченному, абстрактному, сложным философским про-

блемам (проблемы жизни и смерти, происхождения мира и т.д.). Простой

вопрос может получить у них необычное, оригинальное освещение. В школь-

ном возрасте, обнаруживая развитое логическое мышление, подчас недю-

жинные математические способности, они в то же время мало приспо-

соблены к обыденной жизни, оказываются беспомощными при решении

простых житейских вопросов. Как правило, такие дети отгорожены от

окружающих, их не тянет к сверстникам, они не участвуют в коллективных

играх.

В отдельных случаях зачатки шизоидного психопатического склада

могут обнаружиться уже вскоре после рождения (на

 году жизни). Эти

состояния обычно описываются в рамках непрогредиентного варианта син-

дрома Каннера или синдрома раннего детского аутизма. К наиболее харак-

терным его проявлениям относятся нарушение эмоциональных контактов с

окружением, однообразие поведения, плохая адаптация в новых условиях.

У таких детей резко отстает становление речи и коммуникативных функций,

затруднено формирование элементарных навыков самообслуживания. Про-

явления непрогредиентного варианта синдрома раннего детского аутизма,

как правило, остаются стабильными на протяжении нескольких лет, а в

дальнейшем, если состояние исчерпывается чертами врожденной аномалии

и не обнаруживается признаков манифестации шизофрении, происходит

постепенная компенсация признаков психопатии. К 5—10 годам дети ста-

новятся адекватнее. Сохраняя выраженные черты аутизма, они могут учить-

ся, завершают образование, приобретают профессиональные навыки.

Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой

в большинстве необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишен-

ные синтонности. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством

неловкости, напряжением. Зачастую они активно избегают возможных

встреч с незнакомыми людьми. Мир как бы отделен от них невидимой, но

непреодолимой преградой. Как пишет

 шизоид не смешивается

со средой, между ним и окружающим всегда сохраняется "стеклянная пре-

града". Общительность снижается в разной степени, но полная замкнутость

отмечается редко. Чаще всего отмечается избирательная общительность, т.е.

ограничение контактов узким кругом родных или друзей. В выборе друзей

шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности на одном —

двух близких людях. В других случаях у них возникает обширный круг легко

налаживаемых, в основном из рациональных соображений, контактов, ко-

торые остаются сугубо формальными и не приводят к тесным связям с

окружающими. Так называемые неформальные контакты обычно трудны

для шизоидов из-за недостаточности сопереживания и интуиции (способ-

572

ность понимать желания, опасения, надежды окружающих путем невербаль-

ной коммуникации — по мимике, интонациям голоса и т.д.). Замкнутость

и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнитель-

ностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Чаще

всего жизненный уклад шизоидов обеспечивает определенную обособлен-

ность, уединение, ограничение контактов и новых знакомств. Свободное от

работы время они любят проводить за чтением, в саду либо отдают пред-

почтение рыбной ловле, прогулкам, созерцанию природы и другим "аутис-

тическим" занятиям.

Характерными чертами шизоидов являются дисгармоничность, пара-

доксальность как их внешнего облика и поведения, так и проявлений

эмоциональной жизни и психической деятельности в целом. Моторика

шизоидов отличается неестественностью, недостатком пластичности. В по-

садке головы, походке, привычных движениях сквозит угловатость. Мимика

лишена живости, ограничена набором стандартных выражений. Голос мало

модулирован, из-за чего нередко разговор ведется как бы на одной ноте.

Одежда стилизована — это либо подчеркнутая изысканность, аристократич-

ность, либо, наоборот, намеренная небрежность. Шизоиды — люди крайних

чувств и эмоций; они либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения ши-

зоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, одно-

сторонние. Социальная значимость увлечений различна: у одних все силы,

помыслы и энергия устремлены к достижению малозначительных целей

(например, коллекционирование); другие, наоборот, проявляют недюжин-

ную энергию и упорство в создании подчас весьма талантливых и ценных

научных концепций. Однако и в том, и в другом случае они остаются

совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным

интересам, потребностям семьи.

Основой шизоидного темперамента,

 является так на-

зываемая психэстетическая пропорция, сочетание черт чрезмерной чувстви-

тельности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По пре-

обладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре

шизоидной психопатии принято выделять два крайних типа характеров,

соединенных между собой широкой гаммой переходных вариантов: сенси-

тивные шизоиды — мимозоподобные, гиперестетические, с преобладанием

астенического аффекта; экспансивные шизоиды — холодные, иногда даже

тупые личности с преобладанием стенического аффекта.

Сенситивные шизоиды — это люди со "сверхнежной", по выражению

E.Kretschmer, внутренней организацией, болезненно чувствительные. Они

подолгу переживают даже мелкую обиду, не могут освободиться от воспо-

минаний о когда-то услышенной грубости. Это тонко и глубоко чувствую-

щие люди с ограниченным крутом весьма прочных привязанностей и на-

стороженным отношением к остальному окружению.

 переживаний

у них всегда направлено на самих себя, причем склонность к утонченному

самонаблюдению иногда доходит до самомучительства. Скромные, мечта-

тельные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств,

они в то же время болезненно самолюбивы. Стенический аффект, по мне-

нию Т.И.Юдина (1926), проявляется у них в своеобразной гордости: "Про-

щаю все другим, но не прощаю себе". В работе они предельно добросовест-

ны и обстоятельны, стремятся к односторонней углубленности, обычно

ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей. Под действием

психической травмы, каковой для них чаще всего становятся различные

этические конфликты и нравственно изолирующие ситуации (подозрение в

573

каком-либо неблаговидном или аморальном поступке), они легко теряют

душевное равновесие. Появляются подавленность, вялость, усиливается от-

гороженность от мира. Они теряют аппетит, плохо спят, становятся еще

более недоверчивыми. Иногда возникают отрывочные идеи отношения.

Как правило, по миновании травмирующей ситуации такие шизоидные

реакции быстро проходят, оставляя неизменной прежнюю структуру лич-

ности.

Экспансивные шизоиды — это решительные, волевые натуры, не

склонные к колебаниям, мало считающиеся со взглядами других. В отно-

шениях с окружающими они обычно сухи и официальны. Строгая принци-

пиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей.

Среди них нередки люди "со скверным характером", высокомерные, холод-

ные, крутые, неспособные к сопереживанию, иногда бессердечные и даже

жестокие, но в то же время легко уязвимые, с глубоко скрываемой неудов-

летворенностью и неуверенностью в себе, капризные и желчные. Они склон-

ны к эксплозивным реакциям. При появлении серьезных жизненных за-

труднений у них нарастают суетливость, раздражительность со вспышками

гнева и импульсивными поступками. В более тяжелых случаях возможно

формирование преходящих состояний, близких к параноидным реакциям,

когда свойственная им ранее недоверчивость становится бредовой насторо-

женностью или даже кататимными бредовыми образованиями.

ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Диссоциальное расстройство личности — группа эмоционально тупых лич-

ностей. Основной аномалией, объединяющей эту группу психопатических

личностей, принято считать недоразвитие высших нравственных чувств.

Объединение лиц с признаками постоянной и общей социальной дезадап-

тации в рамках группы диссоциальных расстройств — дань социологическо-

му подходу к психопатиям [Рощ В., Конрад Н., 1966]. Соответственно и

выделение этого типа расстройства личности также проводится на основа-

нии социальных критериев, основным из которых является неспособность

следовать господствующим социальным нормам, жить в согласии с законом.

Социопаты равнодушны к общественным стандартам; это любители силь-

ных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности, несмот-

ря на многочисленные взыскания и кары они не способны извлечь уроки

из негативного опыта.

Выделение этого типа расстройства личности, если подходить к про-

блеме с клинических позиций, представляется в значительной мере услов-

ным. В наши дни все большее подтверждение находит

П.Б.Ганнушкина (1933) о том, что это не группа однородных явлений, а

лишь однотипное "развитие" разных конституциональных форм. Одни из

них примыкают к кругу шизоидной психопатии (эмоционально холодные

экспансивные шизоиды), другие — к эмоционально неустойчивым и нар-

циссическим расстройствам личности.

Эти, по определению K.Schneider (1959), "бездушные" психопаты ли-

шены чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Их основной

особенностью,

 E.Kraepelin (1915), явлется болезненная бессердечность

Психопатические личности, объединяемые в эту группу, уже с ранних

лет отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью,

574

эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, сварливы, лживы, жесто-

ки — издеваются над младшими, мучают животных, у них рано фомируется

оппозиция к родителям, а иногда и открытая враждебность к окружающим.

В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая иногда до

приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки; не

достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дому, бродяж-

ничают. Возможности социальной адаптации остаются низкими в течение

ряда лет. Систематическая производственная деятельность для них непере-

носима. Их послужной список пестрит частыми прогулами и переменами

места работы. Причем при увольнении, как правило, будущая занятость не

планируется. В связи с отсутствием душевных побуждений, привязанностей,

внимания к ближним они пренебрегают традициями, игнорируют социаль-

ные, моральные и правовые нормы и грубо нарушают семейный уклад.

E.Kraepelin (1915), определяя психопатов этого круга как врагов общества,

пишет: "Радость и горе окружающих трогают их так же мало, как свиде-

тельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения.

Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испыты-

вают привязанности, лишены чувства чести и стыда, равнодушны к хуле и

похвале"...

Самодовольство, твердая уверенность в своей правоте сочетаются у них

с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое взыскание или

замечание расценивается как проявление несправедливости. Рано обнару-

живающаяся склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными

напитками нередко сочетается с плохой переносимостью алкоголя. В состо-

янии опьянения они становятся еще более злобными, конфликтными, де-

рутся, крушат все вокруг. Вся их жизнь — это цепь непрерывных конфлик-

тов с общественным порядком: от подделки ценных бумаг, краж и ограбле-

ний до брутальных актов насилия. При этом ими руководят не только

корыстные интересы, но и желание досадить, оскорбить окружающих.

В наиболее типичных, "ядерных" случаях этой группы с резко выра-

женными эмоциональными изменениями всегда необходима дифференци-

альная диагностика с эндогенным процессом, рано возникшая нравственная

тупость нередко является признаком ранее перенесенного приступа или

медленно развивающейся шизофрении с гебоидными проявлениями или

хронической манией. Г.Е.Сухарева (1959) описывает формирование сходных

психопатологических изменений на фоне глубокого органического дефекта.

Диагноз диссоциального расстройства личности не оправдан при задержке

умственного развития [Каплан Г., Сэдок Б., 1994; Горинов

 1997].

ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ

Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных

расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать

без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неус-

тойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу

аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта рас-

стройств личности — импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип

 соответствует

 возбудимой психопатии.

 Психопатии

этого типа, как указывает E.Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная

эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются

575

еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые огра-

ничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со

злобностью и агрессией. В младших классах это "трудные" дети с излишней

подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью.

Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жесто-

кость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающая-

ся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непро-

должительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они

претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои по-

рядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не

интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на

работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается при-

ступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно

суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивос-

ти (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбу-

димые личности способны совершить необдуманные, порой опасные дей-

ствия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целена-

правленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью,

с вязкостью аффективных реакций. Среди них нередки лица с растормо-

женностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы

В.А.Гурьевой и В.Я.Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном

течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно

полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положитель-

ные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприя-

тия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно

сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Од-

нако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических

особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения,

присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, на-

конец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях

причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее

тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффек-

тивных вспышек, приводят к столкновению с законом.

Пограничный тип прямых аналогов

 в

 отечественной систематике пси-

хопатий не имеет,

 хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим

с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности

перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего исте-

рическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison С, Pope U.G. et

1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, ши-

зофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см.

описание динамики пограничного расстройства личности).

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аф-

фективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных

процессов, постоянная "включенность" в события, относящиеся к сфере

актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препят-

ствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме воз-

можностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерпер-

сональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъ-

ектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизирован-

ный, демонстративный характер. Как подчеркивает

 (1959), они

576