Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются

лишь в ситуации стресса.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная ла-

бильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлече-

ний, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в

подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и роди-

тельские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности,

они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на

уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабиль-

ность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей дейст-

вительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентифика-

ции, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность

противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, подат-

ливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы

поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, нар-

котики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонару-

шение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других,

подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную

структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обо-

жанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат

источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и

грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неров-

ным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семей-

ном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода

коллизиями; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная,

преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезап-

ным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профес-

сиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после не-

значительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям,

ведущая к перемене места жительства и профессии. Однако, несмотря на

все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду,

бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный

момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие

большинству из них "зигзаги" поведения не препятствуют достаточно хоро-

шей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они

сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт

[McGlashan Т.Н., 1986].

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюда-

ются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симп-

томами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической

сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощуще-

нием оптимального интеллектуального функционирования, обостренного

восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с

психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное за-

болевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в кли-

нической картине в этих случаях вьщвигаются жалобы на снижение психи-

ческих возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функ-

ций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

Среди других патологических реакций, судя по описаниям J.G.Gunder-

son,

 (1965), Ch. Perry,

 (1975), J.Modestine (1983), при

пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоци-

рованные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, вклю-

чающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосисте-

матизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические про-

явления

 F., 1974; Rohde-Dacher Ch., 1982], как

правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена

с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению,

аффективные и шизоаффективные психозы.

В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндоген-

ного заболевания, выступают такие особенности

 как пси-

хогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость

при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Истерическое расстройство личности,

 или

 истерический тип психопатии.

 Ис-

терические реакции (стигмы, обмороки и т.п.) и другие формы истеричес-

кого поведения (экстравагантность, склонность драматизировать тривиаль-

ные ситуации, стремление быть в центре внимания), свойственные психо-

патии этого типа, имеют достаточно широкое распространение и нередко

наблюдаются у психопатических личностей иных типов при развитии нев-

ротических реакций или реактивных психозов. Истерической психопатии

свойственны не только психогенно обусловленные истерические реакции и

формы поведения, но и определенный склад личности. Это люди внутренне

малосодержательные, подчас пустые и даже убогие, в балансе их психичес-

кой жизни наибольшую роль играют внешние впечатления. У них нет

собственного мнения, собственных устоявшихся взглядов на жизнь; их

суждениям недостает зрелости, серьезности и глубины. Их поведение дик-

туется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект. Стрем-

ление привлечь к себе внимание, "жажда признания", склонность к подра-

жанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются у истериков еще

в дошкольный период. В подростковом и юношеском возрасте наряду с этим

более отчетливо выступают их эгоцентризм, неорганизованность, склон-

ность к легкомысленным поступкам, расточительству, разным авантюрам.

Они неспособны к систематическому, упорному труду, при выборе рода

занятий предпочитают дилетантскую деятельность и пасуют перед задачами,

требующими настойчивости, основательных знаний и солидной професси-

ональной подготовки. Более всего им нравится праздная жизнь с внешней,

показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впе-

чатлений. Они охотно и самозабвенно выполняют ритуалы празднеств и

банкетов, во всем стремятся следовать моде, посещают пользующиеся успе-

хом спектакли, "боготворят" популярных артистов, обсуждают нашумевшие

 и

В большинстве своем они доверчивы, легко привязываются к людям.

При этом нередко обнаруживается склонность к эротизации межличностных

связей [Якубик А., 1982]; быстро влюбляются, заводя многочисленные, чаще

непродолжительные романы, сопровождающиеся поначалу бурными прояв-

лениями чувств. Однако, будучи непостоянными в своих увлечениях, они

так же быстро остывают. В более редких случаях образуются стойкие экс-

578

татические привязанности, формирующиеся по типу сверхценных образова-

ний [Дубницкая Э.Б., 1979; Фильц А.О., 1987].

Как указывает K.Jaspers (1923), одним из основных свойств истериков

является стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить

больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою

одаренность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из

различных областей науки и искусства, другие преувеличивают свое обще-

ственное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными

лицами; третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных

возможностях, которые на поверку оказываются плодом их богатой фанта-

зии. Истерики используют все возможное, чтобы оказаться в центре вни-

мания: эксцентричность в одежде, "кричащие" формы внешнего поведения,

необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взгляды, якобы

появившиеся у них таинственные симптомы никому неизвестной болезни,

обмороки и

Особенностью истерической психики является также отсутствие четких

границ между продукцией собственного воображения и действительностью.

Останавливаясь на этом свойстве, П.Б.Ганнушкин подчеркивает, что реаль-

ный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные

причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен, что часто

дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи

и притворстве. Так же превратно истерик воспринимает и процессы в

собственном организме и собственной психике. Одни переживания совер-

шенно ускользают от его внимания, а другие, напротив, оцениваются чрез-

вычайно тонко. Из-за яркости одних образов и представлений и бледности

других человек с истерическим складом психики сплошь и рядом не видит

разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву

и виденным во сне или, вернее говоря, не в состоянии это сделать.

Прогноз при истерической психопатии в целом нельзя считать небла-

гоприятным. В зрелом возрасте при хороших социальных условиях и трудо-

вой обстановке в большинстве случаев возможна длительная и стойкая

компенсация [Семке В.Я., 1988]. В этот период патохарактерологическая

структура истерической психопатии во многом совпадает с описанными

K.Leonhard (1968) акцентуированными личностями типа "демонстратив-

ных". Компенсированные истерические психопатические личности инфан-

тильны, по-юношески грациозны, с подчеркнутой пластичностью и выра-

зительностью движений. Среди них встречаются люди с определенным

сценическим дарованием, художественные натуры, но также позеры и "мод-

ники", одетые с утрированной элегантностью. С возрастом они становятся

ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако

элементы театральности в поведении остаются; прежде всего это сказывается

в умении произвести хорошее, выгодное для себя впечатление, возбудить

симпатии, а если нужно, то и сочувствие. Наиболее полно при истерической

психопатии процессы компенсации протекают в случае преобладания среди

психопатических проявлений склонности к разным вегетативным и истери-

ческим пароксизмам (спазмы, ощущение удушья при волнении, globus hys-

tericus, тошнота, рвота, афония, тремор пальцев рук, онемение конечностей

и другие расстройства чувствительности). Уже к

 возрасту

такие психопатические личности в достаточной мере адаптируются к реаль-

ной ситуации, могут корригировать свое поведение. В жизни это подчерк-

нуто обязательные люди, старательные, успешно справляющиеся со своими

профессиональными обязанностями, сохраняющие достаточно прочные се-

мейные связи. Однако при таких вариантах истерической психопатии более

вероятен риск декомпенсации в инволюционном возрасте, что нередко

связано с ухудшением соматического состояния (гипертензия, ИБС и другие

заболевания) и климаксом. Проявления декомпенсации (обычно в виде

эмоциональной неустойчивости, бурных истерических реакций и пароксиз-

мов) в более тяжелых случаях соответствуют клинике инволюционной ис-

терии [Гейер Т.И., 1925]. Наряду с нарастающей подавленностью, астенией,

слезливостью, тревожными опасениями за свое здоровье на первый план

может выдвигаться более стойкая ипохондрическая симптоматика, сопро-

вождающаяся многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными

расстройствами.

Менее благоприятен прогноз в случае преобладания в структуре исте-

рической личности склонности к патологическому фантазированию. Такие

психопатические личности выделяются некоторыми авторами в отдельную

группу — патологические аферисты и псевдологи

 A.Delbruck (1891), ми-

фоманы

 E.Durpe (1909), лгуны и обманщики

 E.Kraepelin (1915),

патологические лгуны по П.Б.Ганнушкину (1964). Эти люди лгут с юных

лет, иногда без всякого повода и смысла. Некоторые настолько вживаются

в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Одни с

упоением могут рассказывать о путешествиях в глухую тайгу в составе

геологической экспедиции, в которой они никогда не участвовали; другие,

не имея медицинского образования, описывают будто бы произведенные

ими сложные хирургические операции. Фантазии иногда превращаются в

самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийст-

вах. Декомпенсации, обычно достаточно частые, наступают либо уже в

школьные годы, либо несколько позднее, с переходом к самостоятельной

деятельности. В первое время после поступления на работу или перехода на

новое место они производят на окружающих впечатление вдумчивых, добро-

совестных, инициативных, одаренных специалистов. Однако вскоре обна-

руживается их полная несостоятельность. Они крайне несерьезно относятся

к порученному делу, неспособны к систематическому труду, вместо реаль-

ных проблем заняты фантастическими вымыслами. По сравнению с обыч-

ными истериками псевдологи, как указывает Г.Е.Сухарева, более активны в

стремлении воплотить в жизнь свои замыслы. Далеко не всегда это невинная

ложь. Чаще преследуются определенные корыстные цели, что приводит к

столкновению с законом. Из числа псевдологов формируется пестрая гале-

рея мелких мошенников, прорицателей, брачных аферистов, шарлатанов,

выдающих себя за врачей, или вымогателей, принимающих ценные подарки

и денежные авансы за услуги, которых никогда не смогут оказать.

В некоторых систематиках (DSM-IV) выделяется

 рас-

стройство

 имеющее общность с истерической психопатией. Оп-

ределение "нарцисс" восходит к греческой мифологии (Нарцисс влюбился

в собственное отражение в воде и погиб при попытке обнять его). Концеп-

туализация понятия

 принадлежит Z.Freud. В дальнейшем

концепция нарциссизма развивалась в контексте психоаналитических ис-

следований. Термин "нарциссическое расстройство личности" был введен

H.Kohut в 1968 г. Нарциссическое и истерическое расстройство личности

сближают черты демонстративности, склонность к драматизации, жажда

признания, однако при этом обнаруживаются и существенные различия.

Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность,

самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими. "На-

рциссы" всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики,

580

склонны преувеличивать свои знания и достижения (нарциссическая фаль-

сификация действительности

 H.Kohut, 1971). Способность к эффектив-

ному труду нередко сочетается у них с погоней за всеобщим вниманием и

восхищением. Этой цели соответствует и выбор профессии: их не удовле-

творяют виды деятельности, не сулящие быстрой славы и публичного при-

знания. Если истерические личности сохраняют способность к заботе о

ближних и любви к ним, то нарциссы лишены эмпатии, безразличны к

интересам и чувствам других, "воспринимают окружающих как безликую

аплодирующую массу" [Svrakic D.M., 1989].

ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ

Эта традиционно выделяемая в отечественной психиатрии форма рас-

стройств личности в

 представлена ананкастическим (обсессивно-

компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) расстройством

Ананкастическое

 расстройство личности,

 или

ананкастический вариант психастенической психопатии,

 принадлежит к об-

ширной группе

 тормозимых психопатий,

 в пределах которой в связи с

наличием общих патохарактерологических свойств объединяются также тре-

вожные (F60.6) и зависимые (F60.7) — астенические аномалии личности.

Этот тип смыкается на одном полюсе с группой шизоидов и тревожными

(уклоняющимися) личностными девиациями, а на другом — с состояниями,

по клинической структуре выходящими за пределы аномалий личности и

относящимися к невротическим — обсессивно-компульсивным расстройст-

вам. Вместе с тем исследования последних лет не позволяют рассматривать

декомпенсацию обсессивно-компульсивной личности как единственную

возможность манифестации обсессивно-компульсивных расстройств. Фор-

мирование невротических проявлений обсессивно-компульсивного круга

возможно и на базе гетерогенного конституционального предрасположения

(истерическое, пограничное, зависимое и др.) [Ansseau M., 1997].

Ананкастов отличают любовь к чистоте и порядку, педантизм с озабо-

ченностью деталями, перфекционизм с неукоснительным выполнением пра-

вил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них

с чрезвычайной осторожностью. Ананкаст, как указывает К.Леонгард

не способен вытеснять сомнения, а это тормозит его действия.

По наблюдениям Г.Е.Сухаревой (1959), психастенические проявления,

так же как и признаки других психопатий, никогда не возникают внезапно,

они развиваются постепенно. Эти симптомы достаточно заметны уже в

младшем школьном возрасте, когда у детей обнаруживаются обостренная

впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям — бо-

язнь опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. В тесной

связи с тревожностью и опасениями неприятностей находятся рано появ-

ляющаяся вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к предотвраща-

ющим несчастье защитным ритуалам и заклинаниям. Чтобы избежать, на-

пример, плохой отметки, они поднимаются по школьной лестнице, пере-

ступая через ступеньку, во время экзамена берут билет только левой рукой

и

В последующем (обычно в позднем пубертатном возрасте) черты за-

стенчивости, сенситивности, тревожности постепенно сглаживаются, в то

время как на первый план все более отчетливо выступают ригидность как

в аффективной, так и в когнитивной сфере, пунктуальная аккуратность,

581