Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных

заданий.

Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внут-

ренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и

поступков, в оценке людей, наконец, нерешительность в выборе линии

поведения. Согласно психологической концепции P.Janet, все эти свойства —

результат снижения напряжения психической деятельности, сопровождаю-

щегося чувством неполноты, незаконченности большинства мыслительных

операций. Хотя поведение психастенических личностей, их взаимоотноше-

ния с людьми далеко не всегда рациональны, они в то же время никогда не

определяются спонтанными побуждениями, непосредственными душевны-

ми движениями. Как пишет П.Б.Ганнушкин (1907),

 чув-

ство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его

уделом".

Постоянное сознание недостаточной полноты и естественности различ-

ных проявлений психической деятельности и вытекающие отсюда сомнения

в их правомерности при ананкастическом варианте психастенической пси-

хопатии компенсируются чрезвычайной скрупулезностью и чрезмерной

добросовестностью. Склонность к сомнениям, свойственная всем психасте-

никам, не сопровождается у ананкастов в отличие от

личностей обостренной застенчивостью, тенденцией к внутренним душев-

ным конфликтам. Напротив, они больше сомневаются в других, чем в самих

себе. Такая тенденция реализуется в стремлении проверять действия окру-

жающих, а иногда даже в некоторой недоверчивости к их поступкам. Это

суховатые, корректные, серьезные, лишенные чувства юмора люди, внешне

подтянутые, аккуратные в одежде. Их взгляды далеки от оригинальности и

редко уклоняются от устоявшихся общепринятых канонов. В своих сужде-

ниях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консерва-

тивны. Здесь для них нет "полутонов", им чужды компромиссные реше-

ния. Они хорошо знакомы с практической стороной жизни, достаточно

стеничны, в ущерб досугу большую часть времени заняты работой. Много

внимания уделяют хозяйственным заботам, при этом обнаруживают мелоч-

ную аккуратность, доходящую иногда до болезненной приверженности к

порядку.

П.Б.Ганнушкин (1964) характеризовал таких лиц следующим образом:

"Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же

самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда

принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится,

особенно если дело идет о подчиненных ему лицах". Настойчиво требуя

следовать принятым стандартам, они заставляют страдать окружающих [In-

gram J.M., 1992]. Это эгоцентрики, которые, оказывая знаки внимания

другим, никогда не забывают о себе. Встречаясь с какими-либо препятст-

виями, они становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих

случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или

сутяжные реакции. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они об-

наруживают необыкновенную назойливость, "занудливость", не считаясь со

временем и желанием других: по много раз пристают с одним и тем же

вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших

деталей.

Патологическая динамика при ананкастической психопатии наблюда-

ется обычно после 50 лет, в инволюционном возрасте и может принимать

формы как патохарактерологического, так и невротического развития.

582

При усугублении личностных свойств нарастает тревожность, реали-

зующаяся стремлением к стабильности, избеганию непривычных, непред-

виденных ситуаций. На первый план выступают чрезмерная бережливость,

ограничение личных потребностей, сопровождающиеся строгим контролем

за расходной частью семейного бюджета. Обнаруживающаяся и ранее эко-

номность приобретает черты патологической скупости. В ряде случаев

склонность к накопительству распространяется не только на материальные

ценности, но постепенно трансформируется в коллекционирование старых,

пришедших в негодность вещей.

Другие формы динамики ананкастической психопатии (невротическое

развитие) рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбид-

ности патохарактерологических и невротических расстройств [Taylor S.,

Livesby J., 1995]. На первый план в коморбидных соотношениях может

выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации неко-

торых соматогенно или психогенно провоцированных невротических рас-

стройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных

навязчивостей. Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом

стенокардии страх, зафиксировавшись, может превратиться в стойкую, про-

должающуюся годами кардио- или инсультофобию и т.п.

Склонность к ретенции навязчивых движений может обнаружиться не

только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте. Чаще

всего такие навязчивости возникают психогенно — после сильных волнений

и психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произо-

шедшего неподалеку взрыва), но могут появиться и без видимых причин.

Двигательные навязчивости при ананкастической психопатии обычно

имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произволь-

ные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком,

покашливание, повороты головы, привычные движения рук и т.д.).

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — психастеническая пси-

хопатия (вариант — тревожно-мнительный характер

1

).

 Тревожное расстройст-

во личности "перекрывается" как с другими психопатиями круга тормози-

мых, так и с шизоидным расстройством личности.

К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стес-

нительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отноше-

ний, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешитель-

ность, совестливость. Если ананкасты мучают других, то "тревожные" стра-

дают сами [Ingram J.M., 1992]. Лица с тревожно-мнительным характером с

детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся тем-

ноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут "домашними

детьми", в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр,

пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек.

Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей

младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, "спокойнее".

Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего

поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую

новые, незнакомые ситуации; окончательно формирующемуся в этот период

облику личности, включающему представления о собственной малоценнос-

ти, личной непривлекательности, социальной неприспособленности наибо-

 Классическое описание тревожно-мнительного характера принадлежит С.А.Суха-

нову (1905).

583

лее адекватно предложенное Т.И.Юдиным определение "сенситивные пси-

хастеники". Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно

отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застен-

чивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знако-

мых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собст-

венному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало. Как

правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движе-

ниях. Как подчеркивает P.Janet, они увлекаются делами, очень далекими от

материальной действительности, постоянно озабочены тем, как бы кого-ни-

будь не обеспокоить, не обидеть. Как пишет П.Б.Ганнушкин (1907), чувст-

вительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить

другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ,

пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.

Однако сенситивность психастеников иная, чем сенситивных шизои-

дов. Т.И.Юдин подчеркивает, что у психастеников больше простоты, непо-

средственного чувства, мягкости. Это обычно очень щепетильные, совес-

тливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные

к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Они

постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, огорчаются из-за

любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Опа-

сения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда малове-

роятному событию (футуристическая направленность по Е.А.Личко, 1977).

Поводом для тревоги, например, может быть предстоящая даже непродол-

жительная командировка кого-нибудь из членов семьи. Психастеники на-

чинают волноваться, буквально не находят себе места, в своем воображении

связывают обстоятельства поездки с картинами всевозможных несчастий.

Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей,

"самоотверженных" дедушек и бабушек, всячески опекающих своих детей

и внуков, не разрешающих им переходить улицы в местах с оживленным

движением транспорта. Они стараются предупредить простуду, переутомле-

ние, оберегают детей от возможных опасностей.

Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии

резко выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся

укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это

обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые

люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь,

не упускают никакой мелочи. Несмотря на свойственную им робость и

нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную твердость,

если того требует обстановка. С.А.Суханов (1905) видит психологический

механизм этого в свойственной тревожно-мнительным характерам нетерпе-

ливости, потребности выполнить намеченное как можно скорее. "Пока не

сделано то, что хотелось бы сделать, индивидуум с тревожно-мнительным

характером испытывает недовольство, ему не по себе; он стремится испол-

нить поскорее то, что задумал; и в таких случаях он оказывается иногда

довольно решительным, проявляя даже настойчивость в достижении наме-

ченной цели. Будучи безвольным во многих обстоятельствах, такой инди-

видуум может иной раз проявить и упрямство, стремясь к тому, чтобы то,

чего он хочет, было сделано так, как он желает" [Суханов

 1905].

В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно

обнаружить несвойственную им ранее отвагу. По образному выражению

П.Б.Ганнушкина (1904), "это тот храбрец, который бросается вперед с

закрытыми глазами".

584

У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некото-

рое "смещение" характерологических черт. При этом вместо свойственных

им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый

план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формаль-

ность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм. Однако возможна

и иная, характеризующаяся соматогенно или

 обусловленными

декомпенсациями динамика психастенической психопатии. В этом случае к

25—30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья,

боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо

тяжкого соматического страдания. Даже повторные обследования с участием

различных специалистов обычно не приносят окончательного успокоения.

Декомпенсации, связанные с сильным волнением, изменением служебной

ситуации или легкими интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются

у них выраженной вегетативной и истерической симптоматикой. При самом

незначительном недомогании такие люди легко падают духом, ищут при-

знаки тяжелой болезни, у них появляются многочисленные жалобы (на

головные боли, тошноту, плохой сон, слабость и т.д.), возникают разного

рода спазмы, сердцебиения, приступы удушья, онемения конечностей. Пе-

риоды декомпенсации длятся обычно недолго — от нескольких дней до

нескольких недель и не сопровождаются заметным падением работоспособ-

ности или социальной дезадаптацией.

ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Это расстройство личности прямых аналогов в отечественной систематике

не имеет, частично совпадая с

 астеническим типом психопатии.

 Черты зави-

симости выступают в рамках многих патохарактерологических структур —

при истерическом, пограничном, тревожном расстройстве личности [Кап-

лан Г., Сэдок Б., 1994]. "Зависимых" отличают пассивность, подчиняемость,

внушаемость. Принятие любых мало-мальски ответственных решений они

стараются переложить на плечи окружающих. В повседневной жизни они

малоактивны, утомляемы; в общении с людьми им недостает инициативы,

самостоятельности, способности противостоять чужим желаниям.

Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаружи-

ваться в ранние школьные годы, проявляясь поначалу астеническими чер-

тами — резким утомлением к концу занятий, снижением успеваемости, а

также повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством

собственной неполноценности. Чаще всего формирование зависимой пси-

хопатии происходит в пубертатный период. Зависимым личностям свойст-

венны общая "нервная слабость", чрезмерная чувствительность и впечатли-

тельность, склонность к самонаблюдению. Эти качества выявляются прежде

всего в необычных, экстремальных ситуациях. Внутренний мир при этом

типе личностных аномалий определяется сложным комплексом пережива-

ний, среди которых преобладают сознание собственной несостоятельности,

беспомощности, ощущение зависимости от окружающих, опасения предсто-

ящих трудностей, превратностей судьбы. Страшась ответственности и необ-

ходимости проявлять инициативу, они обычно довольствуются второстепен-

ными ролями, обнаруживают пассивную подчиняемость, послушно выпол-

няя порученные им задания. В семье также находятся на положении "взрос-

лых детей", за которых родители или супруг решают все основные вопросы;

из боязни быть отвергнутыми стараются не противоречить сослуживцам и

585

родственникам, безропотно сносят все обиды и унижения, всегда готовы

всем услужить.

При внезапном изменении обстоятельств, связанном с необходимостью

принятия самостоятельных решений, могут возникнуть кратковременные

тревожные состояния с ощущением беспомощности, собственной несосто-
ятельности. В более тяжелых ситуациях (разрыв с супругом, болезнь опека-

ющего родственника) возможны реакции "ухода из действительности" (ре-

акции отказа — по П.Б.Ганнушкину, 1964), протекающие с картиной тре-

вожно-апатической депрессии со страхом одиночества и стремлением уйти

от жизненных невзгод.

Диагностика психопатий

 основана на вышеизложенных клинических

особенностях. Но в современной психиатрии для квалификации расстрой-
ства личности достаточно широко используются также психометрические
инструменты (шкалы, опросники и т.п.).

Личностные опросники содержат набор вопросов или утверждений, отобража-

ющих некоторые личностные характеристики. Респондент оценивает степень своего

согласия с пунктами опросника. Полученная матрица индивидуальных ответов ин-

терпретируется на основании преобладания баллов по той или иной шкале, предпо-

ложительно соответствующей определенным параметрам расстройств личности. Ис-

пользуется два типа личностных опросников. Тесты первого типа сконструированы

в соответствии с представлениями авторов об отдельных свойствах личности: экстра-

версия/интроверсия, невротизм/психотизм (G.Eysenck,

 личностная и си-

туативная тревожность (Ch.Spielberger), экстернальный/интернальный локус контро-

ля

 и др. Другая группа опросников изначально создавалась для диагностики

в соответствии с различными типологиями психопатической акцентуации лич-

ности: так, MMPI включает в себя шкалы "Истерия", "Шизофрения", "Маскулин-

ность — феминность", "Ипохондрия", "Депрессия", "Психопатия", "Паранойя",

"Психастения", "Гипомания" и "Интроверсия" (S.Hataway, J.McKinley); опросник

Шмишека

 1970] построен в соответствии с типологией K.Leonhard

и включает блоки вопросов на гипертимность, ригидность, эмотивность, педантич-

ность, тревожность, циклоидность, дистимичность, демонстративность, экзальтиро-

ванность и возбудимость; к этому классу психометрических инструментов относится

и патохарактерологический опросник А.Е.Личко (1976, 1979) для подростков, состав-

ленный совместно с Н.Я.Ивановым для диагностики типов психопатии. Пункты

таких опросников по существу отражают некоторые феноменологические признаки,

учитываемые при клинической квалификации личностных расстройств.

Применение личностных опросников адекватно при экспресс-диагностике и

при исследовании больших выборок пациентов. Для квалификации отдельных кли-

нических случаев применение опросников оказывается, как правило, недостаточным

и приходится дополнительно использовать другие методы. К ним относятся: 1) диаг-

ностические интервью различной степени структурированности

 и др.),

частично или полностью соотносимые с критериями существующих классификаций

(DSM, МКБ); 2) клинические рейтинговые шкалы, позволяющие градуированно

оценивать степень выраженности отдельных психопатологических проявлений рас-

стройства личности (MADRS, Yale-Brown Rating Scale и др.); 3) опрос информантов,

т.е. лиц, знающих больного и наблюдающих его поведение в течение некоторого

времени.

Использование рейтинговых шкал и интервью различной степени структуриро-

ванности имеет ограничения (W.J.Livesley), отражающиеся на надежности получен-

ных результатов и их воспроизводимости другими интервьюерами. В первую очередь

речь идет о трудностях однозначного отнесения перекрывающихся признаков рас-

стройств личности к тому или иному кластеру, а также о проблематичности выра-

ботки патогномоничных поведенческих критериев для дифференциации патохарак-

терологических аномалий.

586