Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Наряду с

 психометрическими методами используется

также многомерный подход

 C.R., 1986] к оценке разных сторон личности

и ее психобиологических характеристик.

ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ

Психопатические личности отличаются не только аномальным складом ха-

рактера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми

ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних —

биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность,

роды и т.д.), так и внешних стрессовых и соматогенных факторов. Как

указывает П.Б.Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психичес-

кое равновесие и приводит к тому, что

 почва", как пра-

вило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем

нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии

заложены П.Б.Ганнушкиным (1933). Отвергая существовавший в то время

взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни

аномалии, он решительно выступил против статической характерологии.

"Хотя

 мы и противопоставляем, — писал

 — психопатии

как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень

условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства

личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика".

В ряде случаев лишь динамика патохарактерологических свойств, обу-

словленная воздействием тех или иных патогенных для данной личности

факторов, "проявляет" психопатические свойства личности и они достигают

степени клинически очерченной аномалии. Чаще это наблюдается при не-

глубоких личностных аномалиях, остающихся в обычных условиях на уровне

акцентуаций характера (по А.Е.Личко, 1983), акцентуированных личностей

 K.Leonhard, 1968, 1981).

 психопатий больше определяется внешними причинами, не-

жели относительно четко биологически детерминированными закономер-

ностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. Чрезвычайно

широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соот-

ветствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни

аномальных личностей.

Динамика психопатий может изменяться в связи с присоединяющимся

алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. Токсикомании в таких

случаях не только видоизменяют картину психопатии, но и сами приобре-

тают более злокачественное течение. Токсикомании у психопатических лич-

ностей свойственны компульсивность влечения, более тяжелый абстинент-

ный синдром, раннее появление психотических расстройств и признаков

органического психосиндрома. Склонность к хроническому алкоголизму и

наркоманиям чаще наблюдается при пограничном расстройстве личности,

но возможна и при других типах личностных аномалий (возбудимом, исте-

рическом). Пристрастие к наркотикам обнаруживается также у шизоидов

 Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1983]. Присоединение

токсикомании приводит к учащению аффективных и грубых истерических

реакций с демонстративными суицидальными попытками, усилению дис-

гармоничности личности в целом. При этом обычно выявляются факульта-

тивные или ранее скрытые психопатические черты, усиливаются раздражи-

587

тельность, злобность, гневливость, расстройства влечений и нередко впер-

вые появляются асоциальные формы поведения.

Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических про-

явлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему раз-

витию психопатии после декомпенсации определяются не только внешними

воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями пси-

хопатических изменений. При разных типах психопатий конфликты и ре-

акции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так,

шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в

семейных условиях, но легко декомпенсируются в связи со служебными

конфликтами. Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окру-

жены семейными неурядицами. Они нетерпимы в семье и представляют

значительно меньшие трудности в производственных условиях. Истеричные

"истеричны" всюду, но лишь в соответствующей ситуации. К армейским

условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно при-

спосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и

импульсивных быстро декомпенсируются.

На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходят

сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны

в плане декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый

из них можно разделить на две фазы — подросткового и юношеского воз-

раста. Подростковый возраст (11 — 15 лет) сопровождается лабильностью

эмоций и крайней неуравновешенностью поведения с бурными аффектив-

ными реакциями, резкими немотивированными переходами от подавлен-

ности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки в это

время стремятся к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокой-

ными, эгоцентричными, упрямыми, непослушными и вспыльчивыми: не-

значительные препятствия могут стать поводом для аффективных вспышек

с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются

также реакции оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В.А. и др., 1994]. Для

юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной

лабильностью характерно изменение крута интересов и всего строя мышле-

ния с обостренной рефлексией, увлечением "вечными", неразрешимыми

вопросами, сложными философскими системами (метафизическая интокси-

кация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные кон-

фликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям

социальной адаптации или даже подлежащие лечению. Характер становится

более уравновешенным, постепенно возрастает способность к адаптации при

изменяющихся требованиях жизни.

В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические осо-

бенности личности вновь усугубляются и становятся, по выражению

W.Baeyer (1951), гипертипическими. В этом возрастном периоде, так же как

и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нару-

шения психического равновесия, что связано с процессом старения и с

сопутствующей церебрально-сосудистой патологией: уменьшается гибкость

суждений и поведения в целом, ослабевают активность и инициатива, на-

растают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабиль-

ность, раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в

этом возрасте обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного

жизненного стереотипа (перемена работы или места жительства, выход на

пенсию и пр.).

Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего вы-

588

ступают утрата лиц из ближайшего окружения, ухудшение собственного

соматического состояния, конфликты в семье [Михайлова Н.М., 1996]. В

клинической картине обычно доминируют аффективные нарушения с пес-

симизмом, чувством уныния, неуверенностью в себе, тревогой за будущее.

Иногда декомпенсация затягивается. Нередки массивные истерические про-

явления, депрессивно-ипохондрические состояния с повышенной заботой о

своем здоровье и преувеличенным вниманием к малейшим соматическим

недомоганиям. Возможно также резкое усиление конфликтности с утриро-

ванным правдоискательством и сутяжничеством.

В целом динамике психопатий свойственны две основные тенденции —

компенсации и декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда

факторов (тяжестью и типом психопатии, социальными условиями, возрас-

том и др.).

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические

личности обычно не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне

поля зрения врача; при этом реакция на жизненные события, соматические

изменения, возрастная эволюция приближаются к проявлениям нормально-

го развития личности. По сути дела, это уже не форма патологии личности,

выявляющаяся на тех или иных этапах жизненного пути, а естественное

"движение" по жизни ("шаги по жизни"), приобретающее индивидуальные

формы, свойственные каждой человеческой судьбе. П.Б.Ганнушкин говорил

в связи с этим о компенсированных, или "латентных", психопатиях и

отмечал, что возможности установления психического равновесия сохраня-

ются до 25—30 лет. При благоприятных жизненных условиях лица с нерез-

кими психопатическими чертами характера после периода декомпенсации,

например, в юношеском возрасте постепенно становятся психически более

зрелыми, их духовная жизнь обретает черты внутренней гармонии. Боль-

шинство из них достаточно полноценно приспосабливаются к окружающей

среде, корригируют свои реакции и поведение, осознают и критически

оценивают свои поступки, ведут наполненную смыслом жизнь.

Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопа-

тий шизоидного полюса, при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся)

личностном расстройстве. При уже установившейся компенсации социаль-

ная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных жизненных

условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов.

У них любое изменение ситуации, приводящее к ограничению их свое-

вольных требований или ущемлению интересов, может повлечь за собой

серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами, увольнением с

работы и т.п.

По материалам проведенного R.Tolle (1966) катамнестического иссле-

дования достаточно полная социальная адаптация наступает у психопати-

ческих личностей, ранее нуждавшихся в связи с декомпенсацией в меди-

цинской помощи и даже госпитализации. Механизмы адаптации таких лиц

в обществе могут быть различными в зависимости от типа психопатии,

социальных и других условий. Наиболее универсальной формой компенса-

ции является усиление черт ригидности, подчеркнутое стремление к поряд-

ку. Такая форма компенсации возможна у психопатических личностей раз-

ных типов. Стремление к порядку распространяется на все сферы жизни:

от чистоплотности в быту до обязательности и аккуратности в служебных

делах, пунктуальности в распределении времени, четкой смены работы и

отдыха.

В самом общем виде можно выделить два основных направления диф-

589

ференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное

равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения

сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их

выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при

преобладании аномалий зависимого, астенического, сенситивного полюса.

Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень

исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже

их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство мало-

ценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний

берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе.

Они хотят работать "за спиной" авторитетного начальства, берущего на себя

все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего "защиту" от

излишних контактов и превратностей окружающего мира.

Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная ак-

тивность, стремление к практическим успехам и приобретению материаль-

ных благ. Хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными уст-

ремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения,

позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность

и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимают

теперь сугубый прагматизм, "житейская хватка". В общении с людьми

вырабатывается новый стиль поведения — несвойственная ранее заносчи-

вость, напыщенность, бесцеремонность и даже грубость.

Если при психопатии преобладает склонность к декомпенсации, то

кривая развития психопатической личности во многом напоминает жизнен-

ную кривую психически больных. Это патологическая динамика в узком

смысле. Клинические проявления декомпенсации иногда выходят за рамки

собственно психопатических и достигают уровня психотических состояний

(реакции, фазы). При патологических реакциях, сопряженных с социальны-

ми, служебными, семейными конфликтами, психическими травмами, сома-

тическими вредностями, а также при нарушениях, возникающих аутохтон-

но, требуются медицинские вмешательства (как в экспертных, так и в

лечебных целях), в том числе госпитализация. Эти кратковременные и

длительные патологические этапы динамики психопатий и являются в пер-

вую очередь объектом клинического исследования.

Необходимо подчеркнуть, что психопатологически завершенные состо-

яния, традиционно относимые П.Б.Ганнушкиным и его школой к динамике

психопатий, квалифицируются в некоторых современных систематиках, в

том числе в

 как самостоятельные клинические категории. В част-

ности, проявления фазовой динамики психопатий могут рассматриваться по

МКБ-10 в рамках диагностических рубрик "Депрессивный эпизод" (F32),

"Циклотимия" (F34.0), "Дистимия" (F34.1).

Таким образом, в ряду расстройств малой психиатрии создается новая

система соотношений. Если традиционная концепция психопатий базиру-

ется на представлении об этиологической роли расстройств личности в их

динамике, то в основу соответствующего раздела МКБ-10 заложен иной

принцип. Согласно такому подходу существуют четкие нозографические

границы между патохарактерологическими образованиями, т.е. конституци-

ональными свойствами личности (эти свойства квалифицируются в рамках

категории "Расстройства личности") и клиническими — синдромальными

структурами (так называемыми актуальными синдромами), выведенными за

пределы динамики психопатий. Хотя при этом предусматривается многооб-

разие коморбидных взаимосвязей (симптоматологическая и временная ко-

590

морбидность)

1

, ситуация с разграничением патохарактерологических и пси-

хопатологических расстройств представляется не столь однозначной. Как

свидетельствует клиническая практика, в ряде случаев на фоне расстройств

личности наблюдается формирование патологических нарушений, которые,

по выражению S.Taylor,

 (1995), не могут рассматриваться "как

отдельно существующие". Структура и динамика соответствующих синдро-

мов без признаков течения по стереотипу неврозов или эндогенных заболе-

ваний свидетельствуют об их значительной конституциональной обуслов-

ленности. В ряде таких случаев невозможно отделить болезненные прояв-

ления от структуры личности [Petrilowitsch N., 1960]. В интерпретации

С.Ю.Циркина (1994) такие расстройства следует рассматривать как признак

диатеза, т.е. как функциональные нарушения, близко стоящие к конститу-

циональным аномалиям и лишенные свойств прогредиентного болезненного

процесса.

В качестве конституционально обусловленных чаще всего выступают

психопатологические образования, формирующиеся на одной "оси" с пато-

характерологическими комплексами и являющиеся по форме и содержанию

их "прототипами". Например, патохарактерологические расстройства тре-

вожного (уклоняющегося) типа ассоциированы с социофобией; врожденная

брезгливость, чистоплотность (сверхчистоплотность —

 S.Verhaest,

loot, 1980) выступает на одной "оси" с мизофобией; проявления ананкас-

тического склада — с навязчивостями повторного контроля (перепроверка

привычных действий: запирание дверей, перекрывание газа или водопровода

и т.п.). В ряде случаев конституционально свойственная акцентуация сферы

самосознания, одержимость процессами собственной интеллектуальной либо

телесной сферы в периоды декомпенсации психопатии проявляются симп-

томокомплексами идеаторной деперсонализации, сверхценной или сенсои-

похондрии.

К отличительным признакам конституционально обусловленных пси-

хопатологических феноменов относятся изолированность проявлений и

стойкость симптомокомплексов, иногда сохраняющихся в неизменном виде

на протяжении многих лет. Рассматриваемые психопатологические образо-

вания выступают чаще всего в качестве факультативных расстройств и не

определяют состояния в целом; они не нарушают существенным образом

социальный гомеостаз и, как правило, эгосинтонны, не противоречат кон-

венциональным представлениям о нормальных проявлениях психической

жизни, психологически понятных привычках. Происходящая в пределах

одной "оси" трансформация патопсихологических расстройств в психопа-

тологические порой происходит столь плавно, что эти феномены почти не

поддаются дифференциации. Так,

 (1967), рассматривая возмож-

ность интерпретации некоторых навязчивостей как количественного усиле-

ния характера, указывает, что такие личностные черты, как скупость, чрез-

мерная педантичность, скрупулезность, сами по себе уже являются навяз-

чивостями.

В соответствии с систематикой П.Б.Ганнушкина к патологической ди-

 В соответствии с

 расстройства личности могут рассматриваться в качестве

фактора, предрасполагающего к манифестации психопатологических образова-

ний, традиционно относимых к динамике психопатий, а также в качестве пато-

пластического фактора, модифицирующего их эволюцию, влияющего на стой-

кость/лабильность по отношению к терапевтическому воздействию.

591