Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

намике относятся: 1) спонтанные (аутохтонные) фазы, 2) патологические

реакции, т.е. психопатические, невротические или психотические симпто-

мокомплексы, возникающие в ответ на внешние соматические или психи-

ческие воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых

причин, аутохтонно; по их завершении возвращается состояние, бывшее до

начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не исключает

их зависимости от различных внешних влияний. Так, В.М.Бехтерев (1886)

отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менстру-

альным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже из-

менениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, прово-

цирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клини-

ческую картину, ни на длительность фазы.

Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения

конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально

депрессивных, маниакальные фазы у гипертимных личностей и т.д.). Их

генез, по всей видимости, более сложен. Иногда нет прямой зависимости

психопатологической структуры фаз от склада психопатической личности.

Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут развиваться не

только у циклоидов, но и при расстройствах личности другого типа: у

тревожных, истериков и шизоидов. Возникновение стойких фаз свидетель-

ствует о более глубоком, по сравнению с реактивно обусловленной деком-

пенсацией, нарушении психической деятельности. Как заметил П.Б.Ган-

нушкин (1964), для их появления, помимо конституционального предрас-

положения, необходим и "некоторый добавок, быть может, до известной

степени аналогичный тому, который присоединяется к шизоидной или

эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им про-

гредиентных заболеваний". Например, при психопатии ананкастно-шизоид-

ного круга (сходные аномалии определяются также как идеообсессивная

психопатия [Суханов

 1905], ананкастная психопатия [Schneider К.,

1928; Weitbrecht J., 1973; Leonhard К., 1981] или экспансивный подтип

шизоидной психопатии [Смулевич А.Б., 1983; Снежневский А.В., 1983]

формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие тесной взаимо-

связи с аффективными расстройствами. Клиническая картина таких фаз

исчерпывается контрастными навязчивостями (агрессивные

 [Ras-

 S.,

 J., 1991] в виде монофобий (гомицидофобия, страх асоци-

альных или других неблаговидных поступков) и изолированными обсессия-

ми повторного контроля (преимущественно навязчивые сомнения обыденного

содержания) [Дороженок И.Ю., 1999]. Характерной особенностью динамики

таких фазовых состояний, которые С.А.Суханов (1905) относит к "крайнему

заострению обсессивной конституции", является достаточно быстрая и пол-

ная редукция контрастных обсессий без признаков трансформации в другие

фобические или обсессивные образования. Склонность к фазовым состоя-

ниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано.

Чаще всего они наблюдаются у лиц моложе 20 лет. С точки зрения прогноза

спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторе-

ния сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений.

В рамки фазовых состояний включают большой диапазон психопато-

логических расстройств — от самых легких беспричинных изменений на-

строения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособнос-

ти, наиболее свойственных психопатическим личностям, до относительно

редких при психопатиях тяжелых длительных депрессий. Клиническая кар-

592

тина фазовых состояний представлена в разделе "Аффективные расстройст-

ва". Большинство наблюдающихся в рамках динамики психопатий астени-

ческих, астеноипохондрических и других невротических состояний, которые

также можно отнести к психопатическим фазам, описываются в разделах

"Невротические расстройства" и "Психосоматические расстройства"

1

.

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые реак-

ции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотичес-

кого уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих

психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. Клиничес-

кая картина психогенных реакций для того или иного типа психопатий

неспецифична и соответствует таковой психогенных заболеваний.

В группу патологических реакций включаются также конституциональ-

ные психопатические реакции (реакции "в пределах ресурсов личности", по

Н.И.Фелинской; характерологические, психопатические реакции, по

Б.В.Шостаковичу, 1997) и патологические развития. Конституциональные

реакции появляются при субъективно сложных для данного лица ситуациях

(вынужденная смена привычного жизненного стереотипа, утрата близких,

семейная драма, бытовые конфликты и т.д.). Клиническим проявлением

таких реакций может быть временное значительное усиление основных

аномальных черт личности (реакции, однозначные типу психопатии). Как

правило, они скоротечны и длятся в течение нескольких часов или дней и

выступают в форме бурных аффективных разрядов [Шостакович

 1997].

Иногда отмечаются психопатические формы реагирования, неоднозначные

типу личностной аномалии. Они обусловлены резким усилением факульта-

тивных черт аномальной личности. В этих случаях могут возникать реакции,

контрастные основным свойствам данного типа личности: астенические у

возбудимых, агрессивно-взрывчатые у тревожных, эксплозивные у сенси-

тивных шизоидов. К универсальным формам психогенного реагирования

относятся также депрессивные, ипохондрические, истерические, реже пара-

ноидные реакции.

Понятие "патологическое развитие" со времени П.Б.Ганнушкина при-

меняется в отечественной психиатрии для обозначения определенных видов

динамики психопатий, отражающих различные по клиническим проявлени-

ям процессы декомпенсации психической аномалии. Тип патологического

развития психопатической личности (как и развития личности вообще) не

 В отличие от собственно невротическихих их проявления приобретают все боль-

шее сходство с патохарактерологическими, не воспринимаются в качестве при-

знаков болезни, органически включаясь (амальгамируясь) в структуру личностных

аномалий. Навязчивости выступают как чудачества, фобии (особенно агорафобия,

фобия высоты и др.), импонируют как странные, устоявшиеся привычки, сопро-

вождающиеся избегающим поведением (использование лишь определенных видов

транспорта либо маршрутов передвижения), но не нарушающие общий строй

жизни и существенно не влияющие на социальную адаптацию. Соматоформные

расстройства и ипохондрические страхи, первоначально выступающие в рамках

эссенциальной ипохондрии, имеют "плавные переходы к ипохондрическому рас-

стройству личности"

 J., 1985]; такие переходы проявляются расши-

ряющейся тенденцией к страховке организма, принятием роли больного. Симп-

томы гипертимии или дистимии, постепенно редуцирующиеся до субсиндромаль-

ного уровня, проявляются соответственно либо склонностью к экзальтации, раз-

бросанности, необдуманным поступкам, либо в виде пессимизма и других мрач-

ных свойств характера (постоянное недовольство, брюзжание).

38—1701 593

предопределен заранее теми или иными конституциональными особеннос-

тями, не является следствием только внутренних причин. По определению

N.Petrilowitsch (1966), патологическое развитие представляет собой ответ

аномальной личности на неблагоприятные взаимоотношения с внешним

миром. Иными словами, патологическое развитие становится всегда резуль-

татом взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, сома-

тогенных и других факторов. Такое взаимодействие детерминирует то или

иное патологическое отклонение в динамике психической деятельности

аномальной личности.

В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой

одностороннее стойкое усиление, гипертрофию манифестных (облигатных

либо факультативных) или латентных черт аномальной личности. Ярким

примером патологической динамики рассматриваемого типа являются пара-

нойяльные (в том числе сутяжные и сенситивные) развития. Они наблюда-

ются не только при паранойяльной, но и при других типах психопатий

(у шизоидов, ананкастов и др.), у лиц, склонных к формированию сверх-

ценных образований. При этом речь идет об особой группе психопатологи-

ческих расстройств, являющихся как бы зеркальным отражением кататим-

ных патохарактерологических комплексов. Так, у лиц с кататимным ком-

плексом типа "фанатиков чувств" формируются явления эротической обсес-

сии (одержимости), у патологических ревнивцев — навязчивая ревность.

При наличии в структуре личностных аномалий феномена болезненной

зависимости

1

 [Андрющенко А.В. и др., 1999;

 К., 1950] возможна

манифестация депрессии созависимости [Короленко Ц.П., 1998] или при

расстройстве множественной личности, обозначаемом также как "диссоци-

ативное расстройство идентичности"

 J.G. et

 1997], стойкого дис-

социативного расстройства типа "фантома" продолжающейся жизни умер-

шего объекта привязанности.

Усугубление патохарактерологических черт обычно происходит после

психотравмирующих событий, особенно глубоко поражающих воображение

пациента — по кататимным механизмам, обнаруживающим аффинитет к

сверхценным комплексам, например, в ситуации ущемления авторских прав

на производственные усовершенствования. По мере развертывания кон-

фликта пациенты становятся все более подозрительными, тревожными, на-

стойчиво требуют все новых испытаний, ведут многолетнюю тяжбу, явно

преувеличивая значимость своих рационализаторских предложений, апелли-

руют к общественному мнению, обращаются в вышестоящие инстанции.

В других случаях интерес к литературному творчеству, ведению дневников

и разного рода записей, не препятствовавший на протяжении многих лет

профессиональной деятельности, в период инволюции на фоне начальных

проявлений церебрального атеросклероза становится графоманией. Такие

субъекты садятся за мемуары, содержание которых приравнивается к важ-

нейшим историческим документам, настойчиво добиваются их публикации.

Они охотно рассказывают о своих творческих планах, обращаются в

различные редакции, с пренебрежением отзываются о других литераторах,

 Этот кататимный комплекс сходен с явлениями симбиотической привязанности

и сопряжен со страхом быть покинутым лицом, с которым пациент связан по

механизму "адгезивной идентификации". В подобных случаях речь идет о преоб-

ладании тревожных черт со страхом сепарации

 Н., 1987], привязчиво-за-

висимых или "цепляющихся" (clinging) свойств характера [Parkes СМ., 1985].

594

утверждают, что их рукописи не уступают по художественной ценности

произведениям самых видных писателей.

У некоторых психопатических личностей давние конфликтные взаимо-

отношения с родственниками вследствие изменения ситуации или в связи

с какими-либо психогенными моментами могут расшириться до размеров

внутрисемейной "борьбы", сутяжной деятельности (жалобы в общественные

организации, милицию, разбирательства в товарищеских судах и т.п.). В не-

которых случаях такого паранойяльного развития могут возникать даже

отдельные идеи ущерба и преследования.

Патологические развития подразделяются на конституциональные (или

психопатические,

 1967) и ситуационные, определяемые также

как постреактивные или психогенные [Кербиков

 Фелинская Н.И.,

1965; Наку А.Г., Ревенко М.Г., Опря

 1980]. При конституциональных

развитиях патологическая динамика в первую очередь обусловлена внутрен-

ним предрасположением, а воздействия внешнего мира не представляют

собой каких-либо чрезвычайных раздражителей (повседневные, почти обы-

денные влияния). Психогенные развития формируются после реактивных

состояний или связаны с длительными тяжелыми психотравмирующими

воздействиями и хроническими конфликтными ситуациями

логическое развитие, по О.В.Кербикову и Н.И.Фелинской). При психоген-

ных развитиях чаще усиливаются факультативные, а иногда и латентные

черты аномальной личности. Как указывает П.Б.Ганнушкин, такие развития

"пользуются" конституцией не полностью, не целиком, а частично, изби-

рательно, т.е. соответственно ситуации. Однако конституциональные разви-

тия можно противопоставлять психогенным скорее в рамках абстрактных

построений, чем в клинической практике, поскольку четких границ между

ними нет. Учитывая существование множества переходных вариантов между

указанными типами патологических

 следует признать, что их

четкую клиническую дифференцировку провести невозможно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология психопатий множественна. Ведущая роль в их происхождении

принадлежит конституциональным и генетическим факторам.

Вклад

 выдвинувшего концепцию соотношения между стро-

ением тела (морфология, физиология, эндокринные функции и т.д.) и типом

личности, освещен при изложении систематики психопатий. Отметим, что

дальнейшее развитие исследований в области конституциональной психо-

логии связано с именем W.H.Sheldon (1942—1969), предложившего способ

репрезентации соматотипа через объективные измерения телосложения и с

помощью корреляционной техники подтвердившего существование биоло-

гических детерминант, определяющих базисные функции темперамента.

Значимость генетических факторов при расстройствах личности под-

тверждается данными близнецовых исследований, согласно которым кон-

кордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстрой-

ствам существенно выше, чем в дизиготных. Приводимые современными

авторами [Москаленко В.Д., 1988; Shields J., Slater E., 1966; Pollin W. et

1969; Christiansen

 1974; Shields J., 1978; O'Konnor ML, 1980] расчеты

согласуются с результатами, полученными еще в

 годы. Суммарное

значение конкордантности, основанное на исследованиях старых авторов,

составляет 69,9 % против 33 % соответственно [Fabregues F., 1954]. В пользу

595

участия наследственных механизмов в формировании расстройств личности

интерпретируются и результаты изучения приемных детей.

(1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что ана-

логичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз

чаще, чем у приемных. Эти данные подтверждают и другие исследователи

[Crowe R.R., 1974; Hutchings В., Mednick S.A., 1974, 1977]. Генеалогические

(семейные) исследования также свидетельствуют о преимущественно на-

следственной природе психопатий. Так, значение генотипической аддитив-

ной компоненты, отражающей вклад генотипических факторов в формиро-

вание подверженности к проявлению истерической психопатии, составляет

79,9±28,5 % [Фильц А.О., 1987].

Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзоген-

но-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перина-

тальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения

могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями,

травмами, интоксикациями [Сухарева Г.Е., 1959; Ушаков Г.К., 1978; Ковалев

В.В., 1979].

Представления о месте социально-психологических факторов в форми-

ровании психопатических состояний рассмотрены при изложении система-

тики расстройств личности.

В патофизиологическом (нейрофизиологическом) аспекте формирова-

ние расстройств личности предположительно связано с вовлечением в па-

тогенетический процесс структур лимбической системы мозга — высших

центров регуляции эмоций [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Иващенко

 1998] при одновременном снижении тормозного контроля подкорко-

вых отделов мозга со стороны неокортекса. Согласно современным пред-

ставлениям об

 функционального состояния мозга, широ-

кую генерализацию и замедление а-ритма и повышенное содержание мед-

ленных волн можно рассматривать как признаки сниженного функциональ-

ного состояния коры с растормаживанием лимбических структур, а сочета-

ние угнетения а-ритма с усилением 8- и

 как ЭЭГ-коррелят

повышенной тревожности [Калашникова

 Сорокина

 1995;

W.P.,

 отражающий дефицит тормозных систем коры и гиперактива-

цию лимбико-ретикулярного комплекса. При разных формах психопатий

наблюдаются разные профили межполушарного и корково-подкоркового

баланса активации. При импульсивном личностном расстройстве (возбуди-

мые психопатии) подкорковые (лимбико-ретикулярные) структуры активи-

рованы сильнее, чем кора, а правое полушарие активировано сильнее лево-

го. При тревожном расстройстве личности, напротив, на первый план вы-

ходит тормозной дефицит левого полушария коры головного мозга, что

согласуется с более высокими показателями тревожности [Брагина

Доброхотова Т.А., 1988; Трунова М.М., 1994].

Хотя общепринятая патогенетическая концепция личностных рас-

стройств, базирующихся на результатах фундаментальных исследований, до

настоящего времени не сформулирована, по данным ряда авторов, наруше-

ния деятельности мозга при расстройствах личности связаны с дефектами

катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных

элементов [Коган Б.М. и др., 1995; Дмитриева Т.Б., 1997; Van Praag H.M.

et

 1990].

При исследовании некоторых вариантов личностных расстройств (ядер-

ные психопатии) показано наличие двух полярных "биохимических консти-

596