Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

туций", формирование которых, как предполагается, связано с генетичес-

кими факторами. Важное значение при этом имеет система метаболизма

дофамина, которая находится при расстройствах личности в крайне напря-

женном состоянии и легко декомпенсируется при дополнительных нагрузках

(включая психотравмирующие воздействия). Установлено, что при преобла-

дании гиперстенического радикала наряду с повышенным содержанием

дофамина в крови регистрируется определенная инертность системы мета-

болизма дофамина, возможно, связанная с недостаточной активностью мо-

ноаминоксидазы, отвечающей за его утилизацию. При этом отмечается

также низкая активность процессов

 дофамина. При

преобладании гипостенического радикала, напротив, выявляются понижен-

ная концентрация свободных форм дофамина в крови и повышенная ак-

тивность моноаминоксидазы.

Несмотря на то что участие биогенных аминов в патогенезе расстройств

личности очевидно, влияние дофаминергической, серотонинергической,

норадренергической и других нейрохимических систем на развитие конкрет-

ных форм психической патологии этого круга еще предстоит оценить.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отграничение психопатий от прогредиентных эндогенных и органических

заболеваний, невротических расстройств и постпроцессуальных резидуаль-

ных состояний нередко представляет серьезные затруднения. В некоторых

случаях возникает необходимость в тщательном клиническом и инструмен-

тальном (ЭЭГ, КТ, ЯМР, рентгенологическое, биохимическое и др.) иссле-

довании. Для диагностики важны не только клинические особенности со-

стояния, но и закономерности его развития и последующей динамики.

В частности, остро возникшие психопатические проявления обычно сви-

детельствуют против предположения о психопатии, при которой форми-

рование аномального склада личности происходит постепенно, годами.

Не характерна для психопатий и значительная изменчивость клинической

картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождаю-

щаяся расширением клинических проявлений с возникновением все новых

симптомов, падением психической продуктивности и работоспособности,

длительной социальной дезадаптацией. Надежной опорой для отклонения

диагноза психопатии служат даже рудиментарные проявления эндогенного

психоза или признаки постпроцессуального дефекта личности.

При разграничении с органически и соматически обусловленным по-

ражением ЦНС исключение диагноза психопатии (обычно приходится раз-

личать психопатии эмоционально-неустойчивого и истерического круга)

основывается на наличии в клинической картине явлений психоорганичес-

кого синдрома, пароксизмально возникающих психосенсорных расстройств,

признаков нарушенного сознания, гиперкинезов. Против диагноза психопа-

тии свидетельствуют также массивные вегетативные расстройства (головные

боли, головокружения, обмороки, непереносимость жары, духоты, езды в

транспорте), упорная агрипния и выраженные астенические проявления

(резкая истощаемость при умственной и физической нагрузке). При психо-

патии среди нарушений поведения обычно не наблюдается преобладания

грубых расстройств влечений (пиромания, непреодолимое стремление к

бродяжничеству и т.п.), выраженной аффективной лабильности, назойли-

597

вости, однообразного моторного беспокойства; они более типичны для

органических, реже эндогенных заболеваний с психопатоподобными рас-

стройствами. Определенное значение для диагностики органического цереб-

рального процесса имеет выявление отчетливых очаговых неврологических

симптомов и признаков ликворной гипертензии.

При импульсивной (возбудимой) психопатии с выраженной склоннос-

тью к дисфориям, приступами гнева, резкими аффективными разрядами

появляется необходимость в ее дифференциации от эпилепсии. Решающее

значение для отклонения диагноза психопатии имеют эпилептические па-

роксизмы. Против диагноза психопатии свидетельствуют также вязкость

аффекта и такие свойственные больным эпилепсией особенности мышле-

ния, как склонность к детализации и чрезмерная обстоятельность.

В рамках альтернативы "расстройство личности — невроз" одним из

признаков, способствующих исключению диагноза психопатии, является

острый дебют заболевания. Обсессивно-фобическая симптоматика при пси-

хопатиях в отличие от невротических расстройств, как правило, мономорф-

на, носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов.

Если навязчивости при психопатиях являются эгосинтонным психопатоло-

гическим образованием (они оцениваются как дурная привычка, неизбеж-

ный элемент распорядка дня), то при неврозах те же симптомы эгодистонны

и воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное

явление, нарушающее весь строй жизни.

При разграничении психопатии и шизофрении признаками, определя-

ющими эндогенную природу страдания, считаются симптомы первого ранга,

 K.Schneider: явления психического автоматизма, вербальный галлюциноз,

стойкий систематизированный ("первичный") бред и расстройства мышле-

ния (ощущение пустоты в голове, шперрунги, наплывы мыслей).

Наибольшие диагностические затруднения возникают при отграниче-

нии психопатий от вялотекущей, относительно благоприятно развивающей-

ся шизофрении. Ограничение негативных расстройств кругом личностных

изменений, значительное сходство развития заболевания в случаях вялоте-

кущей шизофрении с динамикой психопатии (тесная связь проявлений

заболевания с конституциональными особенностями личности, усугубление

или манифестация болезни в периоды возрастных кризов и ограничение

круга синдромов регистром аффективных, невротических и психопатических

расстройств) послужили

 основанием для определения таких

случаев как промежуточных между психопатией и шизофренией. Позиция

E.Kretschmer и приверженцев его концепции [Rudin E., 1923; Reichardt M.,

1928; Hoffmann H., 1932] определяется представлением о сугубо количест-

венных различиях между конституциональным и процессуальным. Однако

такой подход лишь затрудняет отграничение психопатий от процессуальных

заболеваний, снижает возможности клинического и социального прогноза

и выбора терапевтических мероприятий. Статика и динамика конституцио-

нальных личностных аномалий имеют существенные отличия от процесса

формирования и структуры психопатических расстройств при вялотекущей

шизофрении. Некоторые наиболее существенные психопатологические осо-

бенности невротических и собственно психопатических расстройств при

вялотекущей шизофрении представлены в

 (глава 1). В пользу эндогенной

природы страдания свидетельствует значительное место в клинической кар-

тине фобий и навязчивостей, не обусловленных психогенными воздействия-

ми и не связанных с конституциональной структурой личности, относящих-

ся к наиболее тяжелому полюсу невротических расстройств, когда отмеча-

598

ются истероипохондрические симптомокомплексы с сенестопатиями, со-

циофобией, сочетающиеся с сенситивными идеями отношения и т.п. Про-

тив психопатии и об эндогенном прогредиентном процессе свидетельствуют

видоизменение навязчивостей в сторону все большего однообразия, моно-

тонность обсессивных проявлений, редукция их фобического и вегетатив-

ного компонента, усиление наклонности к систематизации навязчивостей и

формированию ритуалов.

Дифференциальная диагностика паранойяльных состояний в рамках

динамики психопатии вызывает серьезные трудности. К проявлениям дина-

мики психопатий нельзя отнести состояния, возникающие у конституцио-

нально предрасположенных лиц и не сопровождающиеся заметным нарас-

танием негативных изменений, но по существу представляющие собой спон-

танные процессы бредообразования, соответствующие описаниям класси-

ческой паранойи E.Kraepelin. Внешние моменты оказывают в этих случаях

только патопластическое влияние. Ряд исследований, проведенных за пос-

ледние десятилетия, показал необоснованность попыток рассмотрения кон-

ституциональной аномалии в качестве основной причины бредового психоза

(как это делают, например, R.Gaupp и его последователи, рассматривая

бредовые состояния в рамках паранойяльных

 личности). В отно-

шении их генеза и нозологической принадлежности более приемлемы три

точки зрения: рассмотрение их в рамках паранойи как самостоятельного

заболевания, как стойкого резидуального состояния после перенесенного в

прошлом шизофренического приступа или как проявления вялотекущей

(латентной) шизофрении.

Паранойяльные состояния в рамках динамики психопатии отличают от

шизофрении сугубая конкретность бредовых построений, их неизменная

связь с реальными событиями, отсутствие генерализации и систематизации.

Даже тогда, когда у больных наряду с бредом ревности, реформаторства,

сутяжной деятельностью отмечаются идеи преследования, имеется явная

диссоциация между свойственными им на протяжении всей жизни особен-

ностями мышления в виде обстоятельности, склонности к детализации и

минимальной разработанностью бреда, примитивностью мотивации поступ-

ков "врагов" и "недоброжелателей".

Если динамика психопатии, сопровождающаяся развитием бреда, свя-

зана с психическим или соматическим неблагополучием, то психопатологи-

ческие нарушения отличаются нестойкостью: вслед за улучшением сомати-

ческого состояния или разрешением психотравмирующей ситуации насту-

пает постепенная редукция бредовой симптоматики. Этот диагностический

признак облегчает дифференциацию психопатических бредовых состояний

с процессуально обусловленным бредообразованием.

Существенным отличием позитивных нарушений при психопатии от

болезненных проявлений шизофрении является большой полиморфизм кли-

нической картины; сверхценные образования и бред не определяют целиком

состояния, а сочетаются с рядом психопатических и аффективных рас-

стройств. Например, наряду со сверхценными и бредовыми идеями в кли-

нической картине в одних случаях имеются грубые истерические проявления

вплоть до симптомов астазии-абазии, в других — эксплозивные реакции с

демонстративными попытками к самоубийству и отказом от пищи; в тре-

тьих — склонность к злоупотреблению наркотиками, алкоголем и т.п.

Сутяжничество, реформаторство, борьба за справедливость у психопа-

599

тических личностей, как правило, не альтруистичны и обычно направлены

на защиту личных интересов. Эти качества нередко сочетаются с элементами

авантюризма, лживости, прямой недобросовестности, стремлением пред-

стать перед окружающими в наиболее выгодном свете. В отличие от больных

паранойяльной шизофренией, чуждых каких-либо "обходных маневров",

психопатические личности при разработке своих рационализаторских пред-

ложений не гнушаются использовать и результаты чужого труда, а в лите-

ратурном творчестве нередко прибегают к плагиату.

Наибольшие трудности, однако, возникают при отграничении рас-

стройства личности от вялотекущей психопатоподобной шизофрении, а

также от состояний, формирующихся после одного — двух приступов эндо-

генного заболевания в периоде относительно стойких и длительных ремис-

сий — постпроцессуальных состояний. В этих случаях психопатии приходит-

ся отличать от псевдопсихопатических состояний.

Псевдопсихопатии

 [Осипов

 1936; Снежневский

 1972; Смуле-

вич

 1987] — один из типов нажитых приобретенных личностных изме-

нений. Они отличаются сходством патохарактерологических проявлений с

конституциональными психопатиями. Псевдопсихопатическим состояниям,

развивающимся после приступов шизофрении (постпроцессуальная психо-

патия, по В.А.Гиляровскому, 1935; постпроцессуальная психопатизация лич-

ности, по Д.Е.Мелехову, 1963), свойственна стойкость патохарактерологи-

ческих изменений без признаков грубой шизофренической деменции и

психотических проявлений (интеллект и трудоспособность в этих случаях

достаточно сохранны). Отдельные критерии, используемые для разделения

этих состояний, в большинстве случаев нельзя рассматривать в качестве

признаков, определяющих диагноз. Однако их совокупность позволяет су-

дить о природе состояния.

Чаще всего возникает необходимость в отграничении расстройств лич-

ности шизоидного типа. В отличие от нажитых конституциональным пси-

хопатическим состояниям шизоидного круга свойственны большая яркость

и многообразие комплекса личностных свойств. В структуре характера, как

правило, интегрированы как

 так и анестетические свой-

ства шизоидной конституции. Шизоидам не чуждо большинство проявлений

обычной психической жизни, хотя последние приобретают подчас причуд-

ливые формы. Разнообразие психопатических черт обусловлено сочетанием

облигатных проявлений шизоидной аномалии с характерологическими свой-

ствами расстройств личности других типов, чаще всего истерического и

тревожного (уклоняющегося) [Шостакович

 1988; Livesley W.J. et

1985]: чувство превосходства нередко сочетается с жаждой признания и

стремлением к рисовке; сенситивность, чувствительность и ранимость — с

чрезмерной впечатлительностью; отгороженность, чувство неловкости на

людях — с застенчивостью, нерешительностью, склонностью к сомнениям.

Нажитым психопатическим состояниям, наоборот, свойственны одноплано-

вость структуры, большая монотонность и мономорфность психопатических

черт, обычно ограничивающихся узким кругом шизоидных проявлений.

При внешней интровертированности и обособленном аутистическом

образе жизни шизоиды проявляют интерес к окружающему, они любозна-

тельны. Связанная с недостаточностью непосредственного живого контакта

с внешним миром дисгармония личности в значительной мере компенси-

руется глубоким анализом и осмыслением происходящего вокруг, тонким

эстетическим восприятием природы, художественных произведений, живо-

600

писи. Интровертированность больных с легким шизофреническим дефектом

правильнее определить как "бедный" аутизм (E.Minkowski), поскольку здесь

преобладают скрытность, формальность в отношениях с людьми и иногда

недоступность, в то время как свойственная конституциональным шизоидам

глубина переживаний отсутствует, а склонность к переработке внешних

впечатлений подчас бывает весьма односторонней, а иногда и парадоксаль-

ной. Эти различия отчетливо проявляются и в особенностях эмоциональной

сферы. За свойственной конституциональным шизоидам внешней сухостью,

скупостью, а иногда и бедностью эмоциональных проявлений и реакций

тщательно скрыт тонко нюансированный мир чувств, избирательных, но

стойких привязанностей. Во внутренней жизни таких личностей преоблада-

ют высшие эмоции, гипертрофированные морально-этические комплексы

[Сухарева

 1925; Певзнер М.С., 1941]. При псевдопсихопатических

состояниях бедность чувств бывает универсальной: она сказывается в рав-

нодушии к окружающему, отсутствии привязанностей и прочных эмоцио-

нальных связей даже с самыми близкими людьми. В отличие от конститу-

циональных шизоидов таким личностям недоступны тонкие движения души.

Во всех их начинаниях преобладает не эмоциональное, а рациональное

начало.

Большое значение для дифференциальной диагностики конституцио-

нальных и нажитых шизоидных состояний имеют различия в динамике

психопатических проявлений. Для шизоидной психопатии, как и для боль-

шинства типов конституциональных психопатий, характерно начинающееся

с ранних лет постепенное, без резких сдвигов формирование аномального

склада личности. Процессуально обусловленным психопатическим состоя-

ниям свойственно более очерченное во времени, обычно совпадающее с пу-

бертатным кризом начало. Чаще всего такой дебют проявляется в "надломе",

приводящем к значительному "сдвигу" в структуре личности. Клинически

этот сдвиг отражается в смене личностных доминант

 —

резком смещении психэстетической пропорции. Изменение склада личнос-

ти, приводящее к акцентуации сенситивных, астенических особенностей,

обычно происходит в случаях с более выраженной тенденцией к прогреди-

ентному течению, относительно быстрым нарастанием негативных измене-

ний и снижением работоспособности. Это обстоятельство значительно об-

легчает распознавание процессуальной природы психопатических проявле-

ний. Напротив, "смещение" психэстетической пропорции от гипересте-

тического к анестетическому полюсу приводит к формированию более ста-

бильных псевдопсихопатических состояний, вызывающих значительные ди-

агностические трудности при отграничении их от проявлений конституци-

ональной аномалии. Такой сдвиг сопровождается обычно стиранием свой-

ственных ранее черт сенситивности, ранимости, снижением способности к

аффективному сопереживанию и в то же время усилением эгоцентризма,

рассудочности, холодности и недоступности.

Формированию таких стойких нажитых психопатических состояний в

ряде случаев предшествует приступ, протекающий со стертыми проявления-

ми, клиническая картина которого подвержена значительным девиациям.

Это могут быть затяжные состояния, сходные с признаками патологического

пубертатного криза, стертые адинамические, деперсонализационные или

ипохондрически-сенестопатические депрессии [Наджаров Р.А., 1972]. Наря-

ду с затяжными возможны и транзиторные приступы. Они протекают в

форме острых обсессивно-фобических, деперсонализационных и психосен-

сорных расстройств с беспредметной тревогой, чувством измененности и

601