Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

отчуждения окружающего. В структуре таких приступов отмечаются также

острые страхи, оклики, нарушения мышления типа шперрунгов и ментизма,

внезапные насильственные мысли и воспоминания. После стертого присту-

па больные нередко не могут достичь прежнего уровня работоспособности.

Дальнейшее течение процессуально обусловленных психопатических

состояний также имеет существенные отличия от динамики психопатий.

При конституциональной аномалии к среднему возрасту психопатические

черты постепенно компенсируются, появляются терпимость, мягкость; лич-

ность, обогащаясь жизненным опытом, становится более зрелой и гармо-

ничной. Для псевдопсихопатических состояний, наоборот, характерны бед-

ность и однообразие личностной структуры, на протяжении многих лет

сохраняющей ювенильные черты, стойкость или даже углубление нажитых

патохарактерологических особенностей. Такой динамике соответствует и

постепенное снижение адаптационных возможностей личности.

В отличие от свойственной динамике психопатий реактивной лабиль-

ности для процессуально обусловленных психопатических состояний харак-

терно однообразие психических реакций, они мало связаны с влиянием

внешних факторов и нередко бывают парадоксальными.

Однако наибольшее значение для дифференцировки конституциональ-

ных психопатических состояний с нажитыми имеют постепенное усиление

аутизма, эмоциональной монотонности, утрата психической гибкости, сте-

реотипизация всего уклада жизни. Диагностика значительно облегчается при

изменениях личности типа фершробене (verschrobene), т.е. при появлении

ранее несвойственных больным чудачеств и странностей, эксцентричности

в поведении и одежде, утрированной жалостливости, чувстве ущербности.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Целью корригирующих мероприятий при психопатиях является восстанов-

ление (компенсация) психического состояния, что предполагает осущест-

вление комплекса целенаправленных социально-средовых, медицинских и

педагогических воздействий. Ведение пациентов в этих случаях не ограни-

чивается назначением лекарственных средств. Первостепенная задача врача —

помочь человеку с аномальным характером жить в мире с самим собой и

обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям

его психопатического склада.

Для социальной адаптации психопатических личностей важными кор-

ригирующими факторами становятся оздоровление микросоциальной среды,

изоляция от лиц с асоциальными наклонностями, злоупотребляющих алко-

голем и наркотиками. Не менее важную роль играет психотерапевтическая

работа с родственниками, имеющая целью улучшить внутрисемейные отно-

шения, поскольку неблагоприятные семейные условия нередко утяжеляют

патохарактерологические проявления и приводят к частым декомпенсациям.

Большое значение имеет формирование у психопатической личности стой-

ких трудовых установок и навыков, обеспечивающих успешную професси-

ональную деятельность.

Прежде чем обратиться к представленным в этом разделе материалам

по лекарственной терапии расстройств личности, необходимо остановиться

на некоторых общих вопросах. Основной из них — что является "точкой

приложения" психотропных средств при лечении конституциональных ано-

малий. Если в случаях применения психофармакологических препаратов

602

при патологических процессах (эндогенные заболевания, неврозы и т.д.)

такой вопрос не вызывает больших сомнений (лекарственные средства ис-

пользуются для купирования принципиально обратимых психопатологичес-

ких расстройств), то применительно к расстройствам личности, не подвер-

женным в процессе лекарственного воздействия значительной редукции,

ответ не может быть столь однозначен. Понятие "терапия расстройств

личности" в соответствии со сложившейся клинической практикой предпо-

лагает несколько типов мишеней применения психотропных средств: острые

(манифестные) и затяжные реакции и фазы, формирующиеся в рамках

динамики психопатий (1-й тип); конституциональные аномалии с ассоции-

рованными психопатологическими симптомокомплексами (2-й тип); психо-

патии с признаками декомпенсации патохарактерологических свойств (3-й

тип). Из приведенного очевидна целесообразность дифференцированной

оценки результатов терапии расстройств личности. Такая оценка при син-

дромально организованных симптомокомплексах предполагает возможность

достижения полной ремиссии, что осуществимо лишь при мишенях первого

типа (острые и затяжные реакции и фазы). В остальных случаях диапазон

лекарственного воздействия ограничен в связи с устойчивостью патохарак-

терологических свойств личности, которые могут видоизменяться и мини-

мизироваться в своих проявлениях, но не редуцируются полностью.

Лекарственная терапия назначается в случаях динамики психопатий,

сопровождающейся манифестацией психопатологических расстройств. Ле-

чение аффективных, тревожно-фобических соматоформных и других про-

явлений, определяющих клиническую картину острых и затяжных реакций

и фаз, проводится по тому же принципу, что и терапия сходных по синдро-

мальной структуре, но формирующихся вне рамок личностной патологии

состояний. Необходимо, однако, иметь в виду, что психопатологические

проявления, формирующиеся в коморбидности с расстройствами личности,

более стойки и обнаруживают тенденцию к затяжному течению. Соответст-

венно в этих случаях показаны более массивное лекарственное воздействие

и длительные курсы лечения.

Психотропные средства находят применение при личностных расстрой-

ствах, в структуре которых в качестве факультативных образований высту-

пают изолированные психопатологические симптомокомплексы, близкие

базисным патохарактерологическим свойствам (субсиндромальная генерали-

зованная тревога и навязчивости повторного контроля у ананкастов. Чаще

всего симптомы, ассоциированные с патохарактерологическими расстрой-

ствами, выступают в рамках пограничного расстройства личности, а также

диссоциальных психопатий и психопатий шизоидного круга [Sanislow Ch.A.,

McGlashan Т.Н., 1998]. Терапия в этих случаях, учитывая изолированный

характер и невыраженность позитивных расстройств, а также отсутствие

признаков усложнения симптоматики, проводится психотропными средст-

вами, лишенными выраженных признаков поведенческой токсичности. Как

правило, используются транквилизаторы (альпразолам, лоразепам), тимо-

лептики (флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин и др.), а также

небольшие дозы нейролептиков, психотропное действие которых не сопро-

вождается седативным эффектом (трифлуоперазин, флуанксол, рисперидон

и

Лекарственные средства применяются также при экзацербации собст-

венно психопатических проявлений: когда личностные расстройства приоб-

ретают стабильно гипертипический характер либо обостряются в пределах

психогенных реакций (реакции в пределах ресурсов личности).

603

Назначение в этих случаях психотропных средств, даже когда они

непосредственно не влияют на собственно патохарактерологические прояв-

ления, сопровождается существенным улучшением социального функцио-

нирования пациентов.

Показания к применению психофармакологических препаратов опре-

деляются клиническими признаками декомпенсации психопатий и типом

психопатической реакции.

В периоды острых аффективных вспышек с явлениями психомоторного

возбуждения психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы) вво-

дятся парентерально.

В тех случаях, когда среди психопатических проявлений преобладают

взрывчатость, брутальность, расстройства влечений, при эксплозивных,

паранойяльных, сутяжных реакциях (личностное расстройство диссоциаль-

ного, импульсивного, паранойяльного типа) используются преимуществен-

но нейролептики (неулептил, галоперидол, азалептин и др.), а также анти-

конвульсанты (карбамазепин). С помощью этих средств удается предотвра-

тить трансформацию импульсивных влечений в агрессивные акции. При

этом следует учитывать, что наименьшую чувствительность к воздействию

психотропных средств обнаруживают сутяги и лица с расстройствами вле-

чений. И напротив, психопатические личности со склонностью к тревож-

ным, фобическим, сенситивным и астеническим реакциям, а также к реак-

циям отказа (личностное расстройство обсессивно-компульсивного, тревож-

ного, сенситивно-шизоидного и зависимого типа), как правило, высокочув-

ствительны к психофармакологическим средствам. Введение препаратов,

обладающих большой нейролептической активностью, может сопровождать-

ся в этих случаях выраженными побочными явлениями. При выборе лекар-

ственных средств более предпочтительны транквилизаторы (диазепам, кло-

назепам, ксанакс, лоразепам, транксен и др.), а также нейролептики с

преимущественно анксиолитическим действием (эглонил, хлорпротиксен,

 терален). Эти лекарственные средства значительно

снижают склонность к болезненным сомнениям, уменьшают тревогу, стра-

хи, внутреннее напряжение. Применение нейролептиков элективного дей-

ствия (стелазин, флуанксол и др.), а также транквилизаторов при декомпен-

сации шизоидной психопатии сопровождается заметной нивелировкой сен-

ситивных идей отношения, уменьшением мнительности, ранимости, что

облегчает контакт с окружением.

Психотерапия.

 Цель психотерапии личностных расстройств в общем

виде состоит в гармонизации поведения и достижении стабильной социаль-

ной адаптации пациентов. В зависимости от психопатологических особен-

ностей состояния и применяемых методов психотерапевтического воздейст-

вия эта цель достигается различными путями. В одних случаях основной

акцент ставится на формировании адекватной Я-концепции, в других — на

развитии когнитивных инструментов самоконтроля и регуляции поведения,

в третьих — на приобретении навыков адекватного межличностного взаимо-

действия [Карвасарский Б.Д., 1985; Кондрашенко

 Донской

 1997;

Абабков В.А. и др., 1998; Kaplan H., Sadock В., 1994]. При патологии этого

круга широкое применение находят все основные методы групповой, семей-

ной и индивидуальной психотерапии.

Групповая психотерапия предусматривает использование механизмов

групповой динамики и всей совокупности взаимоотношений и взаимодей-

ствий, возникающих между участниками группы, а также между психотера-

певтом и группой в целом. Этот

 психотерапии ориентирован на кор-

604

рекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального

поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием рас-

крытие, осознание и психологическую переработку имеющихся у него про-

блем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки,

когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важ-

ным является и то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный

опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов

[Lion J. et

 1977]. Отечественные исследователи [Либих

 1974; Мягер

В.К., 1976; Исурина

 1983; Ташлыков В.А., 1984; Карвасарский

1985; Александров А.А., 1992; Тупицын Ю.Я., 1992; Семке В.Я., 1996] отдают

предпочтение групповой психотерапии как одному из наиболее эффектив-

ных воздействий при личностных расстройствах.

Лечение рекомендуется проводить в небольших смешанных группах,

объединяя пациентов с личностными, невротическими и другими расстрой-

ствами круга пограничной психиатрии. Показано применение методик груп-

повой дискуссии, психодрамы, групповой гештальт-терапии, групповой по-

веденческой терапии, формирование групп самопомощи, социальных тера-

певтических клубов.

Семейная психотерапия направлена на реорганизацию стиля внутрисе-

мейных отношений. При этом особое внимание уделятся адекватному рас-

пределению ответственности между членами семьи и нормализации иска-

женных паттернов межличностных связей. Значимость этого метода при

личностных расстройствах возрастает с учетом того обстоятельства, что за

помощью к врачу вначале часто обращается не пациент, а его родственник,

тогда как ему самому причина такого обращения нередко остается непонят-

ной; более того, порой пациент даже считает себя "жертвой" семейного

конфликта [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий

 1990].

Важно помочь пациенту понять, что нарушенный контекст отношений

ведет к межличностным конфликтам и конфронтации между членами семьи.

Необходимо совместно с пациентом определить приемлемые поведенческие

нормы и адекватные формы общения. Раскрывая пациенту дезадаптирую-

щий характер его поступков, нужно внимательно следить за тем, чтобы не

вызвать у него снижения самооценки. Важно, чтобы в период лечения

пациент осознавал трудности этого процесса и не поддавался легко возни-

кающим чувствам усталости, разочарования в успехе терапии, досаде. Зада-

чами семейной психотерапии в случае личностного расстройства у одного

из членов семьи являются: 1) разрешение и ослабление патогенного семей-

ного конфликта; 2) формирование у пациента адекватного восприятия и

понимания эмоциональных потребностей членов его семьи; 3) нормализа-

ция ролевого поведения пациента при взаимодействии с представителями

других поколений внутри семьи; 4) повышение толерантности членов семьи

к отдельным девиациям поведения пациента; 5) коррекция дезадаптивных

паттернов внутрисемейного поведения пациента и обеспечение адекватной

психоэмоциональной поддержки со стороны членов семьи; 6) укрепление

тождественности семьи и ее ценностей.

Наиболее часто используются следующие модели семейной психотера-

пии: структурная, стратегическая, модель поведенческой социальной заме-

ны, терапия семейной системы. К современным модификациям семейной

психотерапии относится групповая терапия, объединяющая несколько

семей, имеющих общие проблемы.

Индивидуальная психотерапия личностных расстройств базируется на

установлении отношений сотрудничества и партнерства (терапевтического

605

альянса) с пациентом и ориентируется на задействование в терапевтическом

процессе адаптивных личностных паттернов. Ее цели и задачи формулиру-

ются в зависимости от конкретных психологических проблем, возникающих

перед пациентом, и могут касаться как межличностных отношений, так и

интрапсихических конфликтов. К основным методам индивидуальной пси-

хотерапии, используемой при личностных расстройствах, относятся психо-

динамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная тера-

пия. Психодинамическая терапия ориентирована, с одной стороны, на осо-

знание пациентом интрапсихических процессов, влияющих на его поведе-

ние, а с другой — на обеспечение необходимой ему психологической под-

держки, что позволяет направить процесс компенсации личностных рас-

стройств по нетравматичному для больного пути. В ходе терапии большое

внимание уделяется анализу раннего опыта пациента, а также свойственных

его личности механизмов психологической защиты, подавляемых мотивов

и эмоциональных переживаний. Центральное место при этом занимает

исследование проявлений феномена переноса (трансфер), развертывающих-

ся в ходе реального взаимодействия пациента с психотерапевтом. Гештальт-

терапия направлена на повышение уровня личностной зрелости и степени

интегрированности самосознания Я. Когнитивно-бихевиоральная терапия

предполагает избавление пациента от непродуктивных форм поведения

путем реструктурирования устойчивых патологических когнитивных схем и

моделирования адаптивных поведенческих паттернов.