Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

 VIII

ПАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

 1

ОСНОВНЫЕ СТАДИИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.

ПОНЯТИЕ ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Онтогенез

 —

 постепенное, протекающее этапами в виде количественных и

качественных сдвигов изменение организма от менее к более совершенному его

строению и функционированию

1

.

Каждый этап онтогенеза составляет переход от одного качественного

состояния организма к другому, более высокому путем преобразования его

функционирования без вытеснения качественного уровня предыдущего

этапа. Иными словами, в организме происходит постепенная дифференциа-

ция тех или иных (в том числе психических) процессов с одновременной

интеграцией их в новое целое.

 В психологическом аспекте — это нарастание

психического содержания личности.

Периодизация развития организма человека, введенная К.Бером еще в

прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение.

Она легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах)

развития организма.

В отечественной и мировой практике выделены

 4 основных этапа пси-

хофизического развития

 в детском возрасте — от рождения до 14 лет. Первый

этап —

 (от 0 до 3 лет); второй —

 (от 4 до

6 лет); третий —

 (от 7 до 10 лет), четвертый —  п у б е р т а т -

 точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14

Процесс онтогенеза в детском возрасте включает, кроме того, так на-

зываемые критические периоды, или переходные от одного этапа развития

к другому. Принято выделять

 3 критических периода:

 I — от 2 до 4 лет, II —

 Онтогенез по существу этого понятия должен быть отнесен ко всему периоду

жизни человека от рождения до смерти, т.е. включать не только прогрессивные,

но и регрессивные, инволюционные изменения. Но более часто об онтогенезе

говорят по отношению к детскому возрасту и именно в этом смысле данное

понятие используется в разделе.

 Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто используется поня-

тие "дети" и "подростки". К подростковому периоду относят период жизни от

пубертатного периода до возмужания (юности) — наиболее часто имеется в виду

возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют—

 лет.

607

с 7 до 8 лет и III — пубертатный — 12—14 лет. Критические периоды пред-

ставляют собой короткие отрезки времени, характеризующиеся бурными

изменениями функционирования организма, общей и психической реактив-

ности. Для клинической медицины они представляют большой интерес, так

как эти изменения обусловливают повышенный риск возникновения любых

заболеваний, в том числе психических, и способствуют утяжелению их

течения.

Нормальное психическое развитие ребенка представляет собой слож-

ный процесс, в основе которого лежит видовая и генетическая программа,

реализующаяся в условиях постоянной смены средовых факторов. Психи-

ческое развитие тесно связано с биологическими свойствами организма, его

наследственными и конституциональными особенностями, врожденными и

приобретенными качествами, опосредованными постепенным формирова-

нием структуры и функции различных отделов ЦНС. Темпы формирования

отдельных систем головного мозга различны и это определяет физиологи-

ческую гетерохронию его роста и развития, отражающуюся в различной

скорости созревания отдельных психофизиологических функций. В число

этих различий входят и индивидуальные колебания.

К основным факторам, влияющим на психическое развитие, относятся

наследственность, семейная среда и воспитание, а также внешняя среда с

многообразием ее социальных и биологических воздействий. Все эти влия-

ния выступают в едином комплексе, что может обусловливать как усиление,

так и нивелирование влияния каждого из факторов.

В последние десятилетия в отечественной и зарубежной медицине по-

высился интерес к психологии, неврологии и психиатрии раннего детского

возраста [Бадалян

 Журба Л.Т., 1980; Лисина М.Н., 1980; Мастюкова

Е.М., 1980; Шевченко Б.С., 1993; Козловская В.Г., 1996; Горюнова А.В.,

1997; Anthony E., 1982; Greenspan S., 1992; Stern D., 1994].

В психогенезе раннего возраста были дополнительно выделены следую-

щие этапы:

 период новорожденности

 (возраст 1 — 1,5 мес);

 младенчество

 (in-

fancy) — период до 1 года;

 период

 (toddlery) — 2-й и 3-й годы

жизни. Были определены и критические периоды — пренатальные и раннего

детства:

 и 28-я недели беременности, III триместр беременности

(30—40 нед), предродовой период (3—5 дней перед родами) и роды, этап

новорожденности (1 — 1,5 мес), возраст 6—8 мес, возраст

 мес и возраст

2,5—3,5 лет.

Приведенная периодизация вначале была выделена психологами и вра-

чами эмпирически, но затем она нашла подтверждение в специальных

нейропсихологических, нейроморфологических и нейрофизиологических

исследованиях [Боровова А.И., Галкина

 1992; Строганова Т.А., 1995;

Hersckowitz N., 1990].

С точки зрения нейроморфологии, критические периоды раннего дет-

ства представляют собой как бы пик происходящих на соответствующем

этапе структурных преобразований. Так, критический период 15—28 нед

внутриутробного развития плода соответствует закладке подкорковых струк-

тур мозга, 28 нед — закладке структур коры головного мозга. Психологичес-

 III триместр беременности характеризуют как появление элементов слу-

ховой памяти и корреляций поведения плода с психическим состоянием

матери.

Предродовой период и роды соединяют в себе гибернацию, или подго-

товку к акту родов в виде предродового анабиоза плода, а сами роды

приравниваются в отношении плода к стрессу, который вызывает у него

608

состояние глубокого нервного и психофизического напряжения, сопряжен-
ное с возможностью трансформации в реакцию дистресса с риском развития

той или иной патологии.

Первый месяц жизни, или период

 соотносится с началом

недифференцированного восприятия своего Я. В нем особое значение имеют первые

дни жизни ребенка, которые характеризуются феноменом импритинга Конрада

Лоренца, или феноменом "запечатления". Речь идет о первом контакте новорож-

денного, зрительном контакте (eye-contact) с человеческим лицом, в первую очередь

с матерью. Считается, что этот контакт является фактором, во многом определяю-

щим все дальнейшее психическое развитие ребенка.

Следующий сенситивный этап периода новорожденности — возраст 3—4 нед.

Он называется также периодом первичного социального поведения в виде зритель-

ного контакта с окружающим миром (early-eye-contact baby). Этот период характе-

ризуется выработкой первичных положительных и отрицательных ощущений и пред-

ставлений об окружающем мире.

Критический период, относимый к возрасту 6—8 мес, определяется началом

дифференциации чувства Я, индивидуализации Я, а также началом формирования

первичной привязанности, избирательной "улыбки" и элементарных социальных

предпочтений.

Критический период в возрасте 15—17 мес определяется появлением первичной

мотивации поведения, обусловленным преимущественно витальными потребностя-

ми организма, а затем и вторичной мотивации, характеризующейся ориентировкой

на оценку поведения окружающими и постепенной идентификацией положительно-

го поведенческого опыта с одобрением его близкими ребенку людьми. В рассматри-

ваемый критический период появляются описанные особенности, но их формиро-

вание в его пределах, естественно, не заканчивается и их развитие продолжается и

в более старшем возрасте. Необходимо также отметить, что в

 мес происходит

интенсивное созревание клеток коры головного мозга (оно начинается с 28 нед

беременности и продолжается до юношеского возраста— 18—20 лет). Этому соот-

ветствуют и существенные перестройки биологических мозговых ритмов, что отра-

жается на электроэнцефалографических характеристиках.

Последний критический период раннего онтогенеза, как уже указывалось,

относится к возрасту 2,5—3,5 лет. Он определяется как период формирования само-

сознания, полного обособления Я и индивидуальности. На этом этапе ребенок уже

имеет не только положительный, но и отрицательный опыт взаимоотношений с

окружающим миром, с переживанием чувства угрозы, тревоги, вины и пониженного

настроения. Но наиболее знаментальным для этого периода являются изменения,

связанные с переходом от полной и частичной симбиотической связи с матерью до

ощущения самостоятельности. Не случайно этот период иногда называют "револю-

ционным" и "первым пубертатным кризом" [Бадалян

 1975; Манова-Томова

В., Пирвов Г., 1.981; Wolff S., 1989].

Дизонтогенез

 — это нарушение развития организма на

каком-либо этапе онтогенеза.

Психический дизонтогенез —

 патология психического развития с изме-

нением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психичес-
ких функций. Разработка содержания этого понятия в отечественной дет-
ской психиатрии связана с именами Г.Е.Сухаревой, М.Ш.Вроно, Г.К.Уша-
кова, В.В.Ковалева, А.Е.Личко.

В клинической психиатрии термин "дизонтогенез" относят к задержкам

и искажениям психического развития. Группа расстройств, объединяемая
понятием  " з а д е р ж к и  п с и х и ч е с к о г о  р а з в и т и я " включает патоло-
гические состояния, характеризующиеся недостаточностью интеллекта и
психики в целом. К  " и с к а ж е н и я м  п с и х и ч е с к о г о  р а з в и т и я " от-

39—1701

609

носят состояния, отличающиеся парциальностью и диссоциативностью раз-

вития психических функций. Одни из них могут характеризоваться ускоре-

нием, а другие — задержкой развития.

Задержки психического развития следует отличать от приобретенных

состояний дефекта личности и интеллектуальной деятельности вследствие

болезненного процесса или другого повреждения психики. В последнем

случае принято говорить о слабоумии, или деменции.

В рамках психического недоразвития различают тяжелые состояния

умственной отсталости и относительно легкие задержки психического раз-

вития (пограничные формы задержки развития).

Дизонтогенез психического развития может возникать под влиянием

многих внутренних и внешних факторов (генетических, биологических, пси-

хогенных и микросоциальных), а также при их сочетании и взаимодействии.

В числе основных может быть названа резидуальная органическая цереб-

ральная недостаточность, которая в зарубежной литературе определяется

емким понятием "минимальной мозговой дисфункции" (minimal brain dys-

function — MBD). При конкретизации этих факторов в отношении раннего

детского возраста обращают внимание на особенности темперамента, сома-

тическая и органическая церебральная патология, комплекс эмоциональных

привязанностей, депривация (в том числе частичное сиротство — смерть

одного из родителей, развод).

Фактор

 темперамента

 начинает действовать и определяется с 1-го

месяца жизни ребенка. Выделено 9 составляющих темперамента: актив-

ность, ритмичность (цикличность), чувствительность (реактивность), интен-

сивность, подвижность, коммуникативность, адаптивность, настроение,

внимание (его объем). Каждая из этих характеристик определяет различное

поведение и реакции ребенка в любой жизненной ситуации. По типу реак-

ций младенца при исследовании темперамента можно определить группу

так называемых трудных детей, которые предрасположены к психическому

дизонтогенезу [Thomas A., Chess S., 1982].

К органическим факторам возникновения дизонтогенеза традиционно

относят

 церебральную патологию,

 структурные, т.е. органические поражения

мозга и функциональные нарушения мозговой деятельности. Но при по-

следних допускают наличие "мягких" органических признаков. Именно в

этом случае говорят об уже упоминавшейся минимальной мозговой дис-

функции.

Последние два фактора дизонтогенеза — комплекс

 эмоциональной при-

вязанности

 и

 депривации

 по существу являются психосоциальными и тесно

между собой связаны. Возникающая с первых часов и дней жизни новорож-

денного связь между ребенком и матерью оказывает решающее влияние на

формирование всех других связей и привязанностей и их различную эмо-

циональную глубину, которые во многом определяют психологическую ре-

активность и поведение индивида в течение всей жизни.

Депривация может быть полной и частичной, сенсорной и эмоцио-

нальной. Но в любом из вариантов она оказывает большое влияние на

психическое развитие ребенка, приводя к его нарушению, т.е. дизонтоге-

незу.

Проявления психического дизонтогенеза разнообразны. По мнению

М.Ш.Вроно (1983), клиническая картина психического дизонтогенеза зави-

сит в первую очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онто-

генеза, т.е. автор подчеркивает хроногенный аспект дизонтогенеза.

В.В.Ковалев

 выделяет 4 типа дизонтогенеза: 1) задержанное или

610

искаженное психическое развитие; 2) органический дизонтогенез — как ре-

зультат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) дизонтогенез

вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсор-

ной депривации; 4) дизонтогенез как результат дефицита информации с

раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное

воспитание). Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза,

В.В.Ковалев тем не менее объединяет их в 2 основных варианта — дизон-

тогенез с негативной симптоматикой и дизонтогенез с продуктивными син-

дромами. К первым он относит синдромы психического недоразвития —

тотального (олигофрения) и парциальной ретардации (задержки психичес-

кого развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии.

Ко второму варианту отнесены случаи, когда на фоне клинических прояв-

лений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются продуктив-

ные феномены: страхи, патологические привычные действия, энурез, энк-

ропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самооб-

служивания, переход психического функционирования на более ранние

этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений,

гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататоничес-

кий и другие синдромы.

Таким образом, к основным формам дизонтогенеза относятся

д е р ж к и  п с и х и ч е с к о г о  р а з в и т и я (тотальные и парциальные) и

и с к а ж е н и я  п с и х и ч е с к о г о  р а з в и т и я (акселерация, инфантилизм

и др.).

В последнее время выделена еще одна форма психического дизонтоге-

неза —

 представляющий собой выражение предрасположения к

тем или иным психическим заболеваниям [Ануфриев А.К., Козловская Г.В.,

1985;

 С.Ю., 1995].

В психиатрии наиболее изучен шизотипический диатез как клиническое

выражение генетического предрасположения к шизофрении [Козловская

Горюнова

 Римашевская Н.В., 1986]. Теоретически обосновывается

вьщеление неспецифического психического диатеза как предпосылки к дру-

гим психическим расстройствам [Циркин С.Ю., 1995].

Таким образом, психический дизонтогенез — это группа наблюдаемых

в детском возрасте психических нарушений, относимых к так называемым

эволютивным патологическим состояниям [Ковалев

 1982].

Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких ано-

малий развития, как постпроцессуальный (постшизофренический) дефект,

деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих слу-

чаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов

основного заболевания. Синдром незрелости нервно-психических функ-

ций в виде задержки психомоторного развития является одним из основ-

ных психоневрологических, недифференцируемых образований в струк-

туре заболеваний не только нервной системы, но и хронической, сома-

тической патологии, в том числе наследственно обусловленной. Наруше-

ния психического развития, возникающие в раннем возрасте, могут ле-

жать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем

возрасте.

Клинические формы патологии психического развития могут быть сис-

тематизированы следующим образом:

Умственная отсталость
Задержки психического развития (пограничные и парциальные)

611

39*