Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

развития мозга является факультативным симптомом того или иного син-

дрома. Этот дефект формирования мозга может быть анатомически явным

(микроцефалия и др.), а может и проявляться негрубыми нарушениями

структуры мозговой ткани, например гетеротропией нейронов в отдельных

участках коры, нарушениями пропорций нейронов и глии и т.п.

Возможен и другой механизм повышенного сочетания умственной от-

сталости с тем или иным синдромом. При некоторых из этих заболеваний

интеллектуальный дефект может носить вторичный по отношению к основ-

ной симптоматике синдрома характер. В этих случаях искаженное форми-

рование органов и тканей, вызывая резкое нарушение каких-либо функций

организма, может сказаться на развитии мозга уже в постнатальном периоде.

Та или иная нарушенная функция организма, изменение которой вызвано

внутриутробным дисгенезом, может обусловить повреждение или замедле-

ние созревания анатомо-физиологических структур мозга.

Во многих же случаях синдромы с множественными аномалиями раз-

вития представляют собой по сути дела еще не раскрытые наследственные

дефекты обмена с началом во внутриутробном периоде, но с продолжаю-

щимся постнатально действием патогенного фактора. Они сопровождаются

биохимическими нарушениями в клетках мозга в течение всего периода

развития организма. При таких поражениях умственная отсталость является

постоянным симптомом, а имеющаяся

 больного еще не

свидетельствует о поражении, законченном во внутриутробном периоде.

Наследственные заболевания, входящие в категорию синдромов с мно-

жественными врожденными аномалиями, представлены тремя этиологичес-

ки различными группами: 1) хромосомные заболевания; 2) генетические

синдромы с неясным типом наследования; 3) моногенно наследуемые син-

дромы.

Значительная часть синдромов с врожденными аномалиями остается

еще этиологически неясной и клинически неклассифицированной, являясь

источником дальнейшей дифференциации новых нозологических форм.

Синдромы,

обусловленные хромосомными аберрациями

Хромосомные заболевания — это клинические состояния, обусловленные

нарушением числа или структуры хромосом.

С тех пор как в 1959 г. была установлена причина нескольких клини-

ческих синдромов

 и соавт. нашли лишнюю хромосому из группы

" С " при болезни Дауна; T.Jacobs, J.Stroung обнаружили лишнюю Х-хромо-

сому при синдроме Клайнфелтера;

 и соавт. описали больную, у

которой отсутствовала Х-хромосома при синдроме Тернера), началось бур-

ное развитие цитогенетических исследований при изучении патологии че-

ловека. Среди лиц, страдающих тяжелой формой слабоумия, в 15—18 %

случаев имеются хромосомные изменения [Opitz J. et

 1978; Fryns J. et

 1984, и др.].

Если первоначально хромосомная этиология была установлена для ряда

довольно распространенных клинически очерченных синдромов (синдром

Дауна, Клайнфелтера, Шерешевского — Тернера), то в настоящее время

 клинических вариантов хромосомных аномалий идет не от кли-

нической картины к этиологии, а от этиологии к клинической картине.

Развитие цитогенетики позволяет дифференцировать все большее и большее

637

число хромосомных нарушений, а клиницисты имеют возможность тщатель-

но изучать клинические проявления, сопутствующие этим перестройкам, и

выделять комплексы аномалий, более или менее характерные для различных

хромосомных нарушений.

К настоящему времени описано уже несколько десятков клинически

различающихся хромосомных синдромов, и процесс этот продолжается

[Бочков Н.П., 1978].

Наиболее характерными клиническими проявлениями аутосомных ано-

малий являются признаки психического и физического недоразвития, дис-

плазии и более грубые врожденные аномалии развития (пороки). При забо-

леваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, сла-

боумие не является обязательным признаком. Для этих нарушений, как

правило, более характерны недоразвитие половых желез и аномалии разви-

тия вторичных половых признаков.

Различные хромосомные аберрации встречаются с разной частотой. По

сводным данным многих исследований, распространенность наиболее час-

тых хромосомных аберраций среди новорожденных следующая:

(синдром Дауна) - 1:700; XXX (трисомия-Х) - 1:1000 (девочки); XYY (син-

дром дубль-Y) — 1:1000 (мальчики); XXY (синдром Клайнфелтера) — 1:1400

(мальчики); Х0 (синдром Шерешевского — Тернера) — 1:3300 (девочки);

 (синдром "кошачьего крика") — 1:4000;

 (синдром Эд-

вардса) — 1:6800;

 (синдром Патау) — 1:7600.

Наиболее часто встречаются изменения модального числа хромосом.

Это отсутствие в хромосомном наборе какой-либо хромосомы (моносомия)

или появление добавочной хромосомы (трисомия, тетрасомия и т.д.). При-

мером таких аномалий являются хорошо известные клиницистам четко

очерченные клинические синдромы — синдром Дауна

 син-

дром Эдвардса (18-трисомия), синдром

 (13-трисомия), синдром

Клайнфелтера (XXY), синдром Шерешевского — Тернера (Х0). К другим

хромосомным аберрациям относятся такие нарушения, при которых общее

число хромосом может оставаться нормальным, а изменяется структура

самой хромосомы: транслокации (обмен сегментами между хромосомами),

делеции (отсутствие части хромосомы), кольцевые хромосомы и т.д. Число

возможных перестроек практически неисчислимо. К 1977 г. в специальном

международном банке, куда стекаются данные о выявленных вариантах

хромосомных аберраций, насчитывалось 161 836 вариантов аномалий

gaunkar С, 1978].

Причины возникновения хромосомных аберраций пока еще недоста-

точно изучены. К факторам, способствующим возникновению хромосомных

аберраций, относят ионизирующую радиацию, тяжелые инфекции и инток-

сикации, эндокринные нарушения, психические травмы, воздействие ряда

химиопрепаратов и некоторых физиотерапевтических методов лечения.

Наиболее точно установленным является возраст родителей, особенно ма-

терей. Важную роль в возникновении хромосомных синдромов играет факт

скрытого носительства хромосомных нарушений у родителей (сбалансиро-

ванные транслокации, мозаицизм).

Перспективным методом профилактики хромосомной патологии явля-

ется антенатальная диагностика, т.е. исследование клеток амниотической

жидкости на

 неделе беременности или клеток хориона в более

ранние сроки. Внедрение антенатальной диагностики в широкую практику

с охватом контингентов повышенного риска позволит значительно сокра-

638

тить частоту рождения детей с хромосомными заболеваниями, в первую
очередь с болезнью Дауна.

Синдром Дауна. Заболевание впервые описано L.Down в

 г. Частота болезни

Дауна среди новорожденных составляет в среднем 1:700.

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я характеризуются выраженной умственной

отсталостью, сочетающейся с типичными аномалиями строения, которые делают

больных поразительно похожими друг на друга. Заболевание распознается уже при

рождении. Дети рождаются с низкой массой тела, слабо кричат, плохо сосут. Рост

ниже нормы, отмечаются непропорциональность коротких конечностей и относи-

тельно длинного туловища, своеобразное строение черепа и лица. Череп микробра-

хицефальной конфигурации со скошенным затылком. Ушные раковины обычно

небольших размеров, деформированные, низко расположенные. Характерны косой

разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (эпикант), наличие участков

депигментации на периферии радужки.

 короткий с широкой уплощенной пере-

носицей. Часто отмечаются недоразвитие верхней челюсти, прогнатизм, неправиль-

ный рост зубов, высокое "готическое" небо. Язык вследствие гипертрофии сосочков

увеличен, имеет складчатую поверхность. К типичным признакам относятся также

аномалии строения конечностей: кисть плоская, пальцы широкие, короткие, укоро-

ченный искривленный кнутри мизинец. Часто бывает выражена поперечная ладон-

ная борозда. На стопах увеличен промежуток между I и

 пальцами, иногда наблю-

дается синдактилия. В более старшем возрасте к характерным внешним проявлениям

заболевания относятся своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка,

неловкие движения.

Почти у 50 % больных обнаруживаются пороки сердечно-сосудистой системы

и других внутренних органов. Во всех случаях отмечаются нарушения эндокринной

системы: недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков, снижение

основного обмена, ожирение. Следствием этого часто являются сухость и шелушение

кожи, ломкость ногтей, волос, участки облысения. У пациентов с синдромом Дауна

обнаружена также повышенная частота лейкозов.

При дерматоглифике в большинстве случаев отмечаются характерные измене-

ния рисунка кожного рельефа: непрерывная кожная поперечная складка ладони,

наличие одной сгибательной складки на мизинце вместо двух, увеличение числа

ульнарных петель, увеличение утла atd (превышающего 57°).

Неврологически при болезни Дауна обычно выявляются мышечная гипотония,

слабость конвергенции, косоглазие, нарушения вестибулярного аппарата, признаки

вегетативной недостаточности. У 9—10 % больных наблюдается судорожный син-

дром.

Умственная отсталость является постоянным признаком: в 75 % случаев она

достигает степени имбецильности, в 20 % — идиотии и только в 5 % — дебильности

[Сухарева Г.Е., 1965]. Резко страдают активное внимание, смысловая память.

Большинство детей с болезнью Дауна не способны к обучению даже по про-

грамме вспомогательной школы. В структуре психического недоразвития имеется

определенное своеобразие. У большинства больных отмечаются позднее появление

и резкое недоразвитие речи: недостаточное понимание, бедный запас слов, дефект

звукопроизношения в виде своеобразной дизартрии. Особенностью психического

дефекта является относительная живость и сохранность эмоциональной сферы по

сравнению с тяжестью интеллектуального недоразвития. Больные большей частью

ласковы, добродушны, послушны. Им не чужды чувства симпатии, смущения, стыда,

обиды, хотя иногда они бывают раздражительными, упрямыми. Большинство из них

любопытны и обладают хорошей подражательной способностью, что служит приви-

тию навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Однако, как

правило, дети с болезнью Дауна не достигают удовлетворительного уровня социаль-

ной адаптации и нуждаются в постоянной опеке. Им может быть оформлена инва-

лидность детства с момента точной диагностики заболевания.

Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое

созревание и раннее появление признаков инволюции (в 30—40 лет). При инволю-

639

ции больные утрачивают приобретенные навыки, у них нарастают бездеятельность,

безразличие [Русских

 1963; Benda С, 1960]. Исследования последних лет

показали большую частоту раннего развития при синдроме Дауна болезни

мера. Иногда случаи быстро развивающейся тяжелой деменции наблюдаются и в

пубертатном возрасте.

П а т о г е н е з . Заболевание обусловлено наличием лишней

 хромосомы.

При цитогенетическом исследовании выявляются три варианта аномалий кариотипа:

регулярная трисомия, мозаицизм и несбалансированная транслокация.

При регулярной трисомии, составляющей около 95 % всех случаев болезни

Дауна, в кариотипе имеется 47 хромосом. Риск повторного рождения ребенка с

болезнью Дауна при трисомии очень ненамного превышает популяционный риск и

увеличивается с возрастом родителей. A.Stivenson, B.Davison (1972) приводят следую-

щие данные о величине риска при разном возрасте матерей: если у женщин до 30

лет частота рождения ребенка с болезнью Дауна составляет 1 на 500, то в возрасте

44 года и выше эта частота равна 1 на 25.

Работами последних лет показано также, что играет роль не только возраст

матери, но и возраст отца: частота нерасхождения 21-й хромосомы в сперматогенезе

повышается с возрастом, как и в овогенезе [Stene J., 1976].

Транслокационные формы болезни Дауна отмечаются в 3,4 % случаев. При

этом варианте заболевания общее число хромосом в кариотипе 46, так как допол-

нительная 21-я хромосома транслоцирована на другую аутосому. При транслокаци-

онном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей может

быть носителем сбалансированной транслокации при нормальном фенотипе. Имен-

но за счет этих форм повышается риск повторного рождения ребенка с болезнью

Дауна у молодых матерей. Еще 3—4 % случаев болезни Дауна составляют мозаичные

варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются и трисомные, и

нормальные клетки.

При морфологических исследованиях обнаруживаются некоторое уменьшение

размера и массы мозга, недостаточная дифференциация борозд и извилин, иногда

недоразвитие лобных долей, мозжечка и диэнцефальных отделов мозга, малое коли-

чество и неправильное расположение ганглиозных клеток коры, нарушение миели-

низации. С различным постоянством выявляются изменения в железах внутренней

секреции: гипофизе, щитовидной железе, половых железах и в надпочечниках.

Механизмы развития умственной отсталости при синдроме Дауна остаются

неясными. Есть работы, свидетельствующие об отрицательной возрастной динамике

показателей интеллектуального развития. Так, по данным H.Chen, P.Wooley (1978),

обследовавших 96 детей с синдромом Дауна, воспитывающихся дома, до 1 года

коэффициент развития составлял в среднем 61 ед., а после 3 лет — 43 ед. Сходные

данные приводятся в работе

 (1980). Это свидетельствует о влия-

нии на мозг нарушенного клеточного биохимизма не только в пре-, но и постна-

тальном периоде. Чрезвычайный интерес в этой связи представляют данные об

уменьшении аномального клона клеток у детей с мозаичным вариантом болезни

Дауна и параллельном повышении уровня интеллекта [Wilson M. et

 1980].

 Специфических методов лечения болезни Дауна нет. Показано

применение общеукрепляющей и стимулирующей терапии (препараты кальция, же-

леза, алоэ, апилак, поливитамины и др.). Из препаратов стимулирующего действия

рекомендуется курсовое лечение большими дозами витаминов, глутаминовой кисло-

той, липоцеребрином, церебролизином, аминалоном, ноотропами в дозах, соответ-

ствующих возрасту. При гормональной недостаточности необходимо длительное

лечение малыми дозами тиреоидных гормонов. Показано назначение префизона.

Очень важна правильная организация педагогического процесса с раннего возраста.

 Шерешевского

 —

 Тернера.

 Синдром описан Н.А.Шерешевским в 1925 г.

и

 в 1938 г. Распространенность его составляет 0,3 на 1000 новорожденных

девочек и резко возрастает среди низкорослых женщин с недоразвитием вторичных

половых признаков и первичной аменореей.

  п р о я в л е н и я синдрома Шерешевского — Тернера

могут быть выявлены уже с рождения. Отмечаются малая масса и длина тела,

640

лимфатический отек на кистях и стопах вследствие аномалий развития лимфатичес-

ких сосудов. На коже нередко имеются витилиго, пигментные пятна, гемангиомы.

Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверхности, которая примерно

у половины больных выступает в виде шейной складки. Нередко обнаруживаются

аномалии развития внутренних органов: пороки сердца (коарктация аорты, стеноз

легочной артерии), аномалии почек и др.

Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид — так

называемое лицо сфинкса (антимонголоидный разрез глаз, эпикант, низкое распо-

ложение ушей, короткая и широкая шея с низким уровнем роста волос). Отмечаются

также нарушения строения скелета: деформация грудной клетки, широкая ладонь,

клинодактилия мизинцев, укорочение пальцев с поперечной исчерченностью ногтей,

вальгусное положение коленных суставов, деформация стоп, реже синдактилия и

полидактилия. Нередко обнаруживаются сращение и укорочение позвонков и spina

С возрастом появляется значительное отставание в росте, который у взрослых

больных, как правило, не превышает 150 см. Нарастают диспропорции телосложе-

ния: преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение

нижних конечностей. Строение тела девочек приближается к мужскому.

В препубертатном и пубертатном возрасте выявляются признаки полового

инфантилизма. Наружные половые органы недоразвиты, иногда отмечается гипер-

трофия клитора. Молочные железы не развиты. Оволосение лобка и подмышечных

впадин отсутствует или скудное. Патогномоничным признаком являются аномалии

строения внутренних половых органов и гонадальный дисгенез. Один из важных

признаков заболевания — первичная аменорея. Однако у некоторых больных могут

отмечаться редкие и скудные менструации. В пубертатном периоде обнаруживаются

повышенное содержание гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов.

Неврологически при синдроме Шерешевского — Тернера патологических

симптомов обычно не выявляется. При рентгенологическом исследовании отмеча-

ются задержка окостенения, нарушение слияния эпифизов с метафизами, остеопороз

трубчатых костей. На электроэнцефалограмме нередко наблюдаются признаки за-

держки коркового электрогенеза, дизритмия.

Умственное недоразвитие выявляется у незначительной части больных: чаще

оно выражено нерезко, но изредка достигает степени имбецильности. Обычно боль-

ные трудолюбивы и благодушны. Описан своеобразный инфантилизм со склоннос-

тью к домовитости, стремлением опекать и поучать младших. У многих больных с

возрастом появляются критика к своему состоянию и переживание дефекта: они

становятся более замкнутыми, раздражительными, склонны к невротическим реак-

циям [Райская М.М., 1968; Давиденкова Е.Ф., 1973, и др.].

Диагноз может быть заподозрен клинически и окончательно ставится при

цитогенетическом исследований. В типичных случаях в хромосомном наборе боль-

ных выявляется 45 хромосом (45/ХО) — 22 пары аутосом и только одна Х-хромосома.

Но могут выявляться мозаичные варианты, в том числе и сложные формы мозаи-

цизма (45, ХО/46, XY; 45, ХО/47, XYY). Экспресс-диагностика показывает отсутствие

или очень низкий процент полового хроматина (телец Барра) в клетках слизистой

оболочки щеки. Существует так называемый хроматинположительный тернеровский

фенотип, а также "синдром Тернера у лиц мужского пола". В этих случаях речь идет

о другом синдроме со сходным фенотипом — синдроме Улльриха — Нунан, который

имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

 при синдроме Шерешевского — Тернера состоит в применении

гормональных препаратов (эстрогенов) в пубертатном возрасте.

Синдром Клайнфелтера.

 Этот синдром (47, XXY) впервые описан

E.Reifenstein, F.Abbright в 1942 г. Его частота в мужской популяции составляет в

среднем 0,2 %, среди умственно отсталых — 1—2 %, а среди мертворожденных — 3,4 %

[Бочков

 1966; Бадалян

 и др.,

 Маринчева Г.С., 1971; Давиденкова Е.Ф.,

Либерман

 1975].

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я синдрома Клайнфелтера очень варьируют

от внешне нормального физического и интеллектуального развития до выраженного

41—1701

641