Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

гипоплазию пирамид обонятельного нерва, верхних височных извилин, задней спай-

ки мозолистого тела, отставание миелинизации и распад миелина, глиоз и очаговую

аплазию клеток наружного зернистого и пирамидного слоев во всех отделах мозга.

Э т и о л о г и я синдрома остается неясной. Несомненно, поражение возникает

в ранние сроки эмбрионального развития. Описано значительное число случаев

синдрома Корнелии де Ланге с различными хромосомными нарушениями, однако

роль их неясна [Opitz J., 1985]. Наряду с этим наблюдались семьи с пораженными

сибсами (без хромосомной патологии), что позволяет некоторым авторам высказы-

вать мнение об аутосомно-рецессивном наследовании синдрома [Блюмина М.Г.,

1971]. Известны также случаи, когда заболевание передается от родителей, имеющих

неглубокий дефект и соматические черты синдрома [Blank С, 1985; Leavitt A. et

1985].

 Специфического лечения не существует. При необходимости про-

водят противосудорожную и седативную терапию. Применяют ноотропы, анаболи-

ческие гормоны (неробол, ретаболил), назначают витаминотерапию.

Синдром Рубинштейна

 —

 Тейби

 впервые описан в 1963 г. у 7 умственно отсталых

детей. Его второе название "синдром широкого I пальца кисти и стопы с лицевыми

аномалиями". Точных данных о частоте синдрома нет. И.В.Лурье (1983) приводит

ориентировочные сведения о частоте заболевания у новорожденных, равной прибли-

зительно 1:25 000— 30 000.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а характеризуется умственной отсталостью, за-

держкой роста и специфическими особенностями строения лица и тела, основные

из которых — короткий и широкий I палец на кисти и стопе, своеобразное лицо с

длинным загнутым носом, антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом, не-

доразвитием верхней челюсти, брахицефальной структурой черепа. У больных низ-

кий рост волос на лбу, иногда спускающихся в центре углом. Кроме расширения

концевой фаланги I пальца, отмечается ее отклонение с искривлением в межфалан-

говом суставе. Иногда бывают расширение концевых фаланг других пальцев, син-

дактилия и полидактилия стоп, косолапость, врожденный вывих бедра, повышенная

разгибаемость суставов. Повышена склонность к катаральным состояниям дыхатель-

ных путей и пневмониям, а также к гнойничковым заболеваниям кожи.

Характерная для больных задержка роста происходит в основном постнатально.

Масса тела при рождении почти не снижена. Часто встречаются различные врож-

денные пороки внутренних органов — сердца, мочеполовой системы, органов дыха-

ния, диафрагмальная грыжа. Весьма типична для синдрома патология глаза: ката-

ракты, колобомы, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, атрофия зрительных

нервов, косоглазие, заращение слезно-носового канала.

При рентгенографии выявляются микроцефалия, укорочение черепных ям,

иногда длительное незарастание большого родничка, симптомы открытой гидроце-

фалии.

Дерматоглифика всегда изменена, но неспецифична.

Умственная отсталость носит характер интеллектуального недоразвития разли-

чной степени; как правило, она довольно глубокая, но описаны также случаи

пограничного снижения интеллекта (IQ = 70—80) и даже синдрома с нормальным

интеллектом [Pratesic et al., 1972]. Чаще всего интеллектуальное недоразвитие соот-

ветствует олигофрении в степени имбецильности. Судорожный синдром встречается

у 20—25 % больных, что соответствует его частоте среди детей с выраженной умст-

венной отсталостью [Пурас Д.К., 1988, и др.]. Иногда у больных наблюдаются

склонность к агрессивным реакциям, аутоагрессивное поведение, частые аффектив-

ные

Анатомически из пороков развития мозга наиболее часто встречается агенезия

мозолистого тела. Обнаруживают также обеднение слоев коры пирамидальными

клетками и задержку темпов миелинизации. У 25 % больных находят различные

пороки внутренних органов.

Э т и о л о г и я синдрома остается неясной. Оба пола поражаются с одинако-

вой частотой. В последние годы появились работы, указывающие на роль микроде-

леции хромосомы 16, но не во всех случаях [Jones К., 1997].

647

 Специфического лечения не существует. Часто больные нуждаются

в различных хирургических операциях. Проводят неспецифическую терапию, как и

при других формах умственной отсталости.

Умственная отсталость

 с

 гипертрихозом.

 Данная форма интеллектуального не-

доразвития впервые была описана у 9 детей обоего пола

 и соавт. в

1976 г.

Среди контингента больных, наблюдавшихся медико-генетической консульта-

цией, этот синдром встречается приблизительно с той же частотой, что и синдром

Корнелии де Ланге. С равной частотой поражаются оба пола.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Одним из

 характерных соматических

признаков является гипертрихоз, который отмечается уже при рождении ребенка.

Гипертрихоз выражен главным образом на спине, на разгибательной поверхности

конечностей, имеются также значительное пушковое оволосение на лбу, щеках,

длинные густые ресницы. Лицо больного бледное, пастозное, с несколько отечными

веками, широким носом, антимонголоидным разрезом глаз, толстой оттопыренной

нижней губой. Верхняя губа особой формы, с опущенным в центре углом. Нижняя

челюсть несколько недоразвита, подбородок уменьшен. Почти у всех детей радужная

оболочка имеет своеобразный густой синий цвет. Зубы мелкие и редкие. У больных

широкие, крупные конечности, короткая

 массивная. Кисти рук боль-

шие, с широкими концевыми фалангами.

Признаки нарушенного внутриутробного развития: крипторхизм, деформация

ушных раковин, искривление костей предплечья, врожденная косолапость, наличие

сосудистых,

 и пигментных пятен и др. Нередки аномалии глаз:

частичная атрофия зрительных нервов, врожденный нистагм, глиоз дисков зритель-

ных нервов, врожденные аномалии сосудов сетчатки (извитость), выраженная даль-

нозоркость или резкая миопия.

У больных повышена склонность к респираторным заболеваниям, хроническо-

му риниту, гаймориту, аллергическому конъюнктивиту. Для них с рождения харак-

терны общая вялость, мышечная слабость, плохой аппетит, бледность, анемичность

и пастозность (на этом основании иногда больным ошибочно ставится диагноз

гипотиреоза).

Неврологические симптомы проявляются понижением мышечного тонуса, у

некоторых детей со снижением сухожильных рефлексов. Мышечная гипотония на-

кладывает отпечаток на выражение лица: опущенные щеки, тяжелые веки, оттопыр-

енная нижняя губа. Наблюдается также моторная неловкость, медлительность. У неко-

торых детей были нерезкие явления атаксии, очень часто слюнотечение. Судорож-

ный синдром наблюдается редко, как правило, лишь на высоте лихорадки. Встре-

чаются редкие приступообразные состояния без потери сознания с резкой бледнос-

тью, вялостью, обездвиженностью.

На рентгенограмме черепа у большинства больных выявляются усиление паль-

цевых вдавлений, растянутость швов и другие признаки повышения внутричерепного

давления. На ЭЭГ отмечается недостаточная по возрасту сформированность а-ритма,

доминирование медленной активности (5—6 кол./с), особенно в затылочной и те-

менно-височных областях.

Различна глубина интеллектуального дефекта. Встречаются случаи как очень

тяжелой олигофрении, так и пограничной умственной отсталости.

Очень характерны для рассматриваемого синдрома расстройства речи. Поэтому

он назван

 "умственная отсталость с гипертрихозом и речевым

 Рече-

вые нарушения выражены больше, чем обычно при олигофрении. Иногда речевой

дефект является ведущим симптомом в психическом статусе (особенно при неглу-

бокой интеллектуальной недостаточности). В связи с этим таким больным нередко

ставится диагноз моторной алалии (настолько четко выражено расхождение между

речевым недоразвитием и общим интеллектуальным уровнем). Однако в большин-

стве случаев речевые нарушения имеют характер дизартрии. Уже в раннем возрасте

у некоторых детей отмечаются очень тихий крик, неумение зевать, смеяться, что

свидетельствует о поражении периферического речевого аппарата. В других, более

легких случаях на первый план выступают слабая речевая активность, недостаточная

648

автоматизация речи при логопедических занятиях при отсутствии дизартрии, т.е.

задержка речевого развития. Всем детям свойственны вялость, аспонтанность, мед-

лительность, а также выраженные колебания психического тонуса, что в более

старшем возрасте резко сказывается на работоспособности.

Трудностей поведения при этом синдроме обычно не наблюдается. Такие дети

бывают чаще всего беззащитны и не могут за себя постоять в детском коллективе.

Заслуживает внимания тот факт, что детей с синдромом гипертрихоза объеди-

няет не степень интеллектуальной недостаточности, а ее структура и дополнительные

психопатологические особенности. Если по степени интеллектуального недоразви-

тия больные распределялись от пограничной умственной отсталости до выраженной

 то речевые и личностные нарушения с неизменным постоянством

были отмечены у всех больных.

Дифференциальная диагностика основана на отграничении поражений с наи-

более типичными при данном синдроме соматическими изменениями. Учитывая то,

что постоянным и самым ярким признаком синдрома считается первичный, отме-

чавшийся с рождения, так называемый ланугинозный гипертрихоз, дифференциаль-

ная диагностика проводится прежде всего с теми заболеваниями, которые сопровож-

даются первичным гипертрихозом. Все варианты гипертрихоза, сочетающегося с

преждевременным появлением вторичных мужских половых признаков, исключают-

ся, поскольку этих симптомов не отмечалось ни у одного из наблюдавшихся нами

детей. Гипертрихоз имеется также при некоторых известных формах олигофрении:

синдромах Корнелии де Ланге, Рубинштейна — Тэйби, при

 мукополи-

сахаридозах. Дифференциальная диагностика с этими заболеваниями не вызывает

затруднений, так как все они сопровождаются специфическими для каждой формы

соматическими признаками, иными, чем при данном синдроме.

Основными, опорными для диагноза симптомами этого заболевания являются

первичный общий гипертрихоз и своеобразное лицо. Вспомогательную роль в диа-

гностике играют другие соматические изменения, а также однотипная структура

умственной отсталости с выраженным речевым недоразвитием.

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Этиология заболевания остается неясной. Все

наблюдавшиеся случаи (более 80) были спорадическими. Как правило, психически

здоровыми были родители и сибсы, а больные были интеллектуально полноценны-

ми. Проведенные цитологические исследования пока не дают основание полагать,

что данный синдром может быть хромосомным заболеванием.

Не выявлено также каких-либо однотипных биохимических изменений, ко-

торые позволили бы говорить о наследственном дефекте обмена. В анамнезе не было

никакого экзогенного фактора, способного оказать тератогенное воздействие.

У матерей больных имелась повышенная частота мертворождений и выкиды-

шей (21,6%). По данным М.Г.Блюминой (1976), популяционная частота этих на-

рушений равна

 %, а по данным Н.П.Кулешова

 она еще ниже — 12 %. Это

может косвенно свидетельствовать в пользу рецессивного наследования с внутри-

утробной гибелью части пораженных плодов. Выявлено некоторое повышение сред-

него возраста

 года; возраст матерей — 26,7 года. Хотя отличия от

контрольной группы не достигли статистической достоверности, разница в возрасте

матерей и отцов составила более

 тогда как в контрольной группе — только

 года.

Не исключается более сложное наследование, в частности определенная роль

может принадлежать специфическому наследственному предрасположению. Об этом

свидетельствуют генеалогические данные. Анализ родословных показал некоторое

накопление патологии, связанной с формированием речи.

Данное поражение, несомненно, развивается внутриутробно. Это подтвержда-

ется наличием таких признаков, как врожденный гипертрихоз и накопление у

больных внутриутробно обусловленных аномалий развития.

Соматические изменения при данном синдроме могут свидетельствовать о

нарушении регуляции многих функций гипоталамуса: водного обмена (отечность),

устойчивости к инфекции, часто отмечаются аллергические состояния, постоянными

симптомами являются вялость и аспонтанность. Наконец, гипертрихоз является

649

следствием нарушения механизма эндокринной регуляции, хотя в данном случае все

это остается неясным. Первичной дисфункции щитовидной железы не выявлено.

 должно быть направлено на стимуляцию развития речи и мотори-

ки. Отмечен положительный эффект от применения препаратов стимулирующего

действия (церебролизин, витамины группы В, аминалон, ноотропы, сиднокарб и

Необходимы также массаж и лечебная физкультура. Больным с выраженной

заторможенностью, вялостью могут быть рекомендованы небольшие дозы тиреоиди-

на. Состояние детей с более легким нарушением существенно улучшалось при

логопедических занятиях.

Моногенно наследуемые синдромы

К настоящему времени описаны десятки моногенных дефектов с чертами
внутриутробного дисгенеза — врожденными аномалиями. Однако все они

являются очень редкими заболеваниями, точная диагностика которых прак-
тически осуществляется в специализированных центрах, главным образом в

медико-генетических консультативных учреждениях. Только два моногенно
наследуемых синдрома с чертами множественных врожденных аномалий и

умственной отсталостью имеют значительное распространение. Они должны
быть хорошо известны детским психиатрам, которые постоянно наблюдают
контингенты умственно отсталых больных. Это синдром Улльриха — Нунан
и недавно выделенная и широко изучаемая в последние годы форма —
умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой.

Синдром Улльриха — Нунан

 (синдром Нунан, синдром Бонневи — Улльриха,

псевдо-Тернер-синдром). Фенотипические признаки, характеризующие этот син-

дром, впервые были описаны

 в 1930 г. у 8-летней девочки. Позднее, в

1949 г., суммируя описанные в литературе случаи, тот же автор отметил значительное

преобладание лиц женского пола при данном поражении: соотношение мужчин и

женщин составило 1:4. Одновременно с этим автором и независимо друг от друга

сходный фенотип описали Н.А.Шерешевский и

После выяснения хромосомной этиологии поражения у части больных синдром

стал именоваться синдромом Тернера (или Шерешевского — Тернера) при кариоти-

пе 45, Х0, а для женщин с данным фенотипом и нормальным хромосомным набором,

а также для пораженных мужчин было предложено название "синдром Бонневи —

Улльриха". В настоящее время название "синдром Тернера" (Шерешевского — Тер-

нера) остается за фенотипом с аномальным кариотипом 45, Х0, а название "синдром

Улльриха — Нунан" — за аутосомно-доминантным заболеванием со сходным фено-

типом.

Синдром относится к довольно частым заболеваниям из мономерно наследуе-

мых дефектов: его частота составляет от 1:10 000 до 1:20 000 новорожденных. Среди

умственно отсталых он встречается нередко, но точная частота его в этом контин-

генте не определена.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а соответствует таковой при синдроме Тернера:

специфическое лицо с гипертелоризмом, антимонголоидным разрезом глаз, узкой

верхней и уменьшенной нижней челюстями, низко расположенными ушными рак-

овинами, часто с птозом. Имеется также шейная крыловидная складка или короткая

широкая шея со спущенной вниз линией волос; характерен уменьшенный рост

больных, отмечаются гонадальный дисгенез и другие аномалии внутренних органов.

Умственная отсталость имеется не у всех больных. Описаны как лица с глубо-

ким интеллектуальным недоразвитием, так и с высоким интеллектом, чаще всего

степень умственной отсталости неглубокая. Иногда снижение интеллекта вообще не

достигает уровня умственной отсталости: больные лишь имеют более низкий интел-

лект, чем их непораженные родственники.

650

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Синдром передается как менделирующий

аутосомно-доминантный признак. Мутантный ген локализован в хромосоме 12

[Jamieson C.R. et

 1994]. В восходящем поколении значительно чаще пораженной

оказывается мать, чем отец, что объясняется более частым бесплодием мужчин при

данном заболевании, чем женщин. Однако большинство случаев являются споради-

ческими и, вероятно, вызванными свежими мутациями.

Примечательным является тот факт, что весьма сходный тернеровский фенотип

может быть обусловлен и генной мутацией, и хромосомной аномалией. Детальный

клинический анализ позволяет все же подметить некоторые различия в фенотипах

обоих синдромов: так, для синдрома Нунан характерен стеноз легочной артерии, а

для синдрома Тернера — коарктация аорты; отмечаются также различия в дермато-

глифике. И все же в тех случаях, когда четко доминантное наследование не просле-

живается, окончательный дифференциальный диагноз с синдромом Тернера возмо-

жен только на основании цитогенетического исследования.

 включает хирургическую коррекцию имеющихся нарушений и гор-

мальную терапию, аналогичную таковой при синдроме Тернера.

Синдром Мартина

 —

 Белл.

 Это рецессивная, сцепленная с полом умственная

отсталость с ломкой Х-хромосомой. Выделение этого заболевания в качестве нозо-

логически самостоятельной формы явилось наиболее значительным достижением в

области изучения умственной отсталости за последние десятилетия.

Помимо большой практической значимости дифференциации данной наслед-

ственной формы интеллектуального недоразвития, которая оказалась довольно ра-

спространенным заболеванием, сам процесс ее выделения демонстрирует продуктив-

ность совместного использования клинических и биологических методов в исследо-

вании большой группы состояний, сопровождающихся умственной отсталостью, и

свидетельствует о далеко еще не исчерпанных возможностях ее нозологического

разграничения.

Умственная отсталость с неспецифической клинической картиной (т.е. с таки-

ми проявлениями дефекта, по которым клинически определенная форма заболева-

ния не диагностируется), но с прослеженным в родословной рецессивным, сцеплен-

ным с полом типом наследственной передачи, т.е. с наличием поражения только у

мужчин, впервые была описана J.Martin, J. Bell в 1943 г. Второе описание неспеци-

фического интеллектуального дефекта с таким ходом наследования появилось в

1962 г. (H.Renpenning). С этого времени число публикаций, описывающих неспеци-

фическую олигофрению, наследуемую как менделирующий, рецессивный, сцеплен-

ный с полом признак, непрерывно увеличивается.

Речь стала идти уже не об определенной форме Х-рецессивной умственной

отсталости с неспецифической клинической картиной, а о группе моногенных де-

фектов с таким типом наследования. Хотя все эти поражения сопровождаются

умственной отсталостью без четко выраженной специфики фенотипа, высказывалось

мнение, что ее отсутствие не исключает возможности дифференциации отдельных

форм внутри всей этой группы при более тщательном анализе и дальнейшем накоп-

лении результатов разностороннего обследования больных.

Первый существенный шаг в этом направлении сделал в 1969 г. H.Lubs. Про-

ведя цитогенетическое обследование семьи с Х-сцепленным наследованием умствен-

ной отсталости, он обнаружил при определенных условиях культивирования клеток

у 4 пораженных мужчин изменения Х-хромосомы — перетяжки в районе

длинного плеча. Такие же изменения, но в меньшем проценте клеток были обна-

ружены и у 2 женщин — носительниц гена.

Этот факт вскоре был подтвержден рядом исследований. Выявленная цитоге-

нетическая аномалия относится к еще не изученному феномену так называемой

фрагильности (хрупкости, ломкости), встречающейся и в других хромосомах, и

нередко в норме. При данной патологии важно, что ломкость затрагивает всегда

один и тот же участок, а именно Xq27.3, где локализован мутантный ген. Ни патоге-

нетическая роль выявленного цитогенетического феномена, ни механизмы его связи

с мутантным геном, вызывающим интеллектуальный дефект, еще неясны. Пока он

является просто маркером, меткой для одной из форм умственной отсталости,

651