Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

евнухоидизма и глубокой дебильности. В ряде случаев уже в раннем возрасте отме-

чаются отдельные симптомы своеобразия физического развития: узкий и низкий лоб,

густые и жесткие волосы, узкая плоская грудная клетка, высокое стояние таза,

недоразвитие половых органов, евнухоидные пропорции. Однако, как правило, ти-

пичные симптомы заболевания отчетливо начинают обнаруживаться в пубертатном

возрасте. Для фенотипа больных характерны высокий рост, астеническое сложение,

узкие плечи, удлиненные конечности, слаборазвитая мускулатура. Примерно у 50 %

больных отмечаются гинекомастия и евнухоидные признаки, скудная растительность

на лице и в подмышечных впадинах, широкий таз, ожирение и оволосение на лобке

по женскому типу. Выделяются два типа телосложения: для одних больных характе-

рен высокий рост и астенические черты телосложения, для других — евнухоидные

пропорции и гинекомастия, которая может быть одно- или двусторонней. Постоян-

ные признаки синдрома Клайнфелтера — недоразвитие половых органов и беспло-

дие. В неврологическом статусе иногда имеются мышечная гипотония и диэнцефаль-

но-вегетативные расстройства, в том числе приступообразные. У многих больных

наблюдается моторная недостаточность.

Умственное недоразвитие встречается примерно у 25 % больных, чаще оно

выражено нерезко, но в отдельных случаях достигает степени значительной дебиль-

ности и выявляется уже в раннем детском возрасте. В качестве особенностей струк-

туры интеллектуального дефекта в детском возрасте у большинства больных можно

отметить сочетание интеллектуальной недостаточности с глубокой незрелостью эмо-

ционально-волевой сферы, которая приближается к психическому инфантилизму.

У этих больных наряду с недостаточностью внимания, восприятия, памяти и аб-

страктного мышления более резко и рельефно обнаруживаются чрезмерная внуша-

емость, подражательность, подчиняемость, несамостоятельность, чрезмерная привя-

занность к близким, нередко с элементом назойливости. Настроение обычно повы-

шенное, с эйфорическим оттенком, имеет тенденцию к беспричинным колебаниям,

иногда отмечается склонность к эксплозивным аффективным вспышкам. У этих

больных выявляются недостаточное чувство долга, ответственности, активности, а

также неспособность к длительному волевому усилию и напряженной деятельности.

Эти особенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают на первый план

в структуре дефекта и утяжеляют общую клиническую картину психического недо-

развития.

При легкой форме психического недоразвития с началом обучения в школе и

особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте у больных часто появляется

сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего кон-

фликта. Начинает преобладать гипотимный фон настроения, нередко с раздражи-

тельностью, легко возникают невротические и патохарактерологические реакции.

В литературе также описываются случаи синдрома Клайнфелтера с депрессивными,

ипохондрическими, навязчивыми, нарколептическими и шизофреноподобными рас-

стройствами [Райская М.М., 1972;

 H., Hambert G., 1963].

При электроэнцефалографическом исследовании у больных выявляются за-

держки формирования основных корковых ритмов, преобладание медленных высо-

коамплитудных колебаний в передних отделах коры.

Окончательный диагноз основывается на цитогенетическом

 об-

наруживают в ядрах клеток высокое содержание полового хроматина, соответствую-

щее женскому типу. Кариологическое исследование выявляет 47 хромосом (47, XXY).

Реже встречаются варианты синдрома с кариотипом 48, XXXY и 49, XXXXY соот-

ветственно с двойным и тройным половым хроматином, а также варианты с допол-

нительной Y-хромосомой (48, XXYY), различные формы мозаицизма. Степень ин-

теллектуального недоразвития выражена тем глубже, чем больше дополнительных

половых хромосом в кариотипе.

 Специфического лечения не существует. В качестве симптомати-

ческой терапии применяют гормональные препараты (прогестерон, эстрадиола про-

пионат, тестостерона пропионат и др.), которые влияют на усиление проявлений

вторичных половых признаков. В комплекс лечебных мероприятий входит медика-

642

ментозная терапия пхихических нарушений, а также рациональная психотерапия для

устранения вторичных невротических и

 реакций.

 Трисомия-Х впервые описана P.Jacobs и соавт. в 1959 г. Частота

трисомии-Х составляет среди новорожденных девочек и женщин 1:1000 (0,1

 а

среди умственно отсталых — 0,59 % [Давиденкова Е.Ф., Либерман

 1975]. Боль-

шинство девочек и женщин с трисомией-Х выявлены среди больных психиатричес-

ких больниц.

Трисомию-Х иногда называют синдромом трипло-Х, однако это не является

обоснованным: трисомия-Х не обусловливает четкого постоянного симптомоком-

плекса.

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я весьма полиморфны, а у части пациентов

с трисомией-Х вообще не обнаруживается каких-либо отклонений в физическом и

психическом развитии. Вместе с тем одним из частых проявлений трисомии-Х

является неглубокая умственная отсталость, которая отмечается у 75 % больных

[Давиденкова Е.Ф., Либерман

 1975]. Особое внимание привлекает частота

заболевания шизофренией [Филиппов Ю.И., 1971; Raphael Т., Shaw M., 1963].

У многих больных с трисомией-Х наблюдаются задержка физического разви-

тия, негрубые

 признаки: эпикант, высокое твердое небо, клинодак-

тилия мизинцев. Реже встречаются больные высокого роста. У некоторых пациентов

отмечается бесплодие, обусловленное недоразвитием фолликулов.

Диагноз ставят только при цитогенетическом исследовании: выявляют 47 хро-

мосом (47, XXX) и двойной половой хроматин. Описано также много случаев так

называемой

 тетрасомия (ХХХХ) и пентасомия (ХХХХХ) с соответст-

вующим увеличением количества телец полового хроматина. В этих случаях степень

психического недоразвития выражена грубее

 с количеством дополни-

тельных Х-хромосом.

Синдром XYY

 характеризуется кариотипом 47, XYY. Он впервые описан в

 г.

Частота синдрома по среднестатистическим данным составляет среди новорожден-

ных около 1:1000. Иногда приводятся значительно более высокие данные— 1:250

[Segrovich F. et

 1969].

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я . Как и при трисомии-Х у женщин, опреде-

ленного "синдрома", т.е. клинически специфической симптоматики, позволяющей

диагностировать наличие добавочной

 без цитогенетического обследо-

вания, не имеется. Наиболее частым признаком является высокий рост, который у

взрослых больных составляет в среднем 186 см. Однако этот признак не является

абсолютным, так как в литературе имеются описания мужчин с кариотипом 47, XYY

среднего роста. У части больных отмечаются нерезко выраженные евнухоидные

черты телосложения и диспластические признаки: неправильное строение зубов,

увеличение нижней челюсти, аномальный прикус, девиация коленных и

суставов, радиоульнарный синостоз, spina

 У некоторых больных обнаружива-

ется повышение уровня андрогенов и лютеинизирующего гормона. Половая функ-

ция не нарушена. Наличие добавочной Y-хромосомы может и не сопровождаться

клинической патологией, но, несомненно, оно коррелирует как с интеллектуальным

недоразвитием, так и с эмоционально-волевыми нарушениями. Не случайно наи-

большая частота синдрома XYY обнаружена среди высокорослых преступников. В

этой категории она составляет в разных исследованиях от 3 до 10 %

 G.,

Приведенные данные породили многочисленные гипотезы о непосредственной

биологической связи добавочной Y-хромосомы с врожденной агрессивностью,

склонностью к криминальному поведению и т.п. Наибольшую ясность в эту сложную

и запутанную проблему вносят проспективные исследования новорожденных, у

которых выявлен аномальный кариотип при массовом скринирующем обследова-

нии [Nilsen J., Sillesn J., 1976; Cranf W.,

 J., 1976, и др.]. Эти исследования

показали, что возникающие криминальные нарушения у данной группы лиц обу-

словлены сложным взаимодействием аномального генотипа и условий среды, а

также, несомненно, коррелируют с имеющимся у больных интеллектуальным недо-

развитием. У этих больных при неглубоком недоразвитии познавательной деятель-

643

ности в большей степени страдают предпосылки интеллекта и рано обнаруживается

дисгармония эмоционально-волевой сферы.

В раннем возрасте эти дети мало пользуются речью и обнаруживают признаки

аутистичного поведения. Они малообщительны, замкнуты, плохо сходятся с другими

детьми, не проявляют глубоких привязанностей к близким. В школьном возрасте

более отчетливо проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособ-

ность к длительному интеллектуальному напряжению и целенаправленной трудовой

деятельности. Эмоционально-волевые нарушения выражаются в беспричинных ко-

лебаниях настроения, взрывчатости, импульсивности и агрессивности по незначи-

тельному поводу. В то же время больные внушаемы, подражаемы, благодаря чему

они легко имитируют неправильные формы поведения окружающих. У детей и

подростков с синдромом XYY при конфликтных ситуациях часто наблюдаются

эксплозивные реакции с агрессией, они совершают побеги из школы и дома. Однако

не у всех детей и подростков с добавочной Y-хромосомой нарушена школьная и

трудовая адаптация из-за выраженной патологии поведения. У части детей этих

отклонений нет [Кубасов В.А., 1983].

При цитогенетическом исследовании с помощью люминесцентной микроско-

пии в буккальных мазках обнаруживается Y-хроматин. При анализе кариотипа

выявляется дополнительная Y-хромосома.

 Специфического лечения не существует. Проводят симптомати-

ческую, в частности седативную, терапию. Основное же значение имеет коррекци-

онно-воспитательная работа, а в более старшем возрасте — рациональная психоте-

рапия.

Синдром "лицо эльфа" (идиопатическая инфантильная гиперкальциемия,

синдром Вильямса, синдром Вильямса — Бойрена).

 Впервые синдром был

описан G.Fanconi и соавт. в 1952 г. у 2 детей раннего возраста из неродст-

венных семей. У больных отмечались высокий уровень кальция в сыворотке

крови (16—18 ммоль/л), специфическое лицо, порок сердца и умственная

отсталость. Частота заболевания 1 на 20 тыс. рождений. Поражаются оба

пола.

  к а р т и н а характеризуется выраженным своеобразием.

Прежде всего обращает на себя внимание специфическое лицо: полные отвислые

щеки, плоское переносье с однотипной для всех больных закругленной формой носа,

большой рот с полными губами, особенно нижней, сходящееся косоглазие, эпикант,

низко посаженные уши, выступающий затылок. Очень характерна отечность верхних

и нижних век. Глаза, как правило, голубые с характерной искрящейся "звездчатой"

радужкой, склеры синеватого цвета. Имеется стойкое содружественное косоглазие.

Отмечается также мышечная гипотония и связанные с ней

 скелета;

опущенные плечи, впалая грудь, круглая спина, Х-образные ноги, плоскостопие.

Часто встречаются паховая и пупочная грыжи, иногда врожденный вывих бедра. Для

старших детей характерны длинные, редкие зубы. В большинстве случаев при вы-

слушивании сердца определяется грубый систолический шум. Диагностируются

врожденные пороки сердца, наиболее часто надклапанный стеноз аорты, стеноз

легочной артерии, иногда оба порока одновременно. Описаны и другие пороки.

Голос у больных низкий и хрипловатый.

Длина и масса тела детей отстают во все возрастные периоды; рождаются они

также со сниженной массой тела.

С возрастом лицо больных несколько меняется: появляется массивность над-

бровных дуг, меньше выражена пастозность лица, нет плоского переносья и

канта. Обращает на себя внимание увеличенное

 от основания носа до

верхней губы.

Хотя синдром был описан как

 гиперкальциемия", повышение

уровня кальция в крови на 1-м году жизни выявляется далеко не всегда. Часто

анамнестические данные позволяют лишь предположить наличие гиперкальциеми-

644

ческого периода (резкая анорексия, тяжелая мышечная гипотония, расстройства

пищеварения). Однако эти симптомы отмечаются в анамнезе не у всех детей с

характерной клинической картиной синдрома и даже не всегда имеется повышение

кальция при исследовании сыворотки в раннем возрасте [Jones К., Smith D., 1975].

Рентгенография во многих случаях дает возможность выявить костные измене-

ния: более плотные стенки орбит, зоны уплотнения в метафизах трубчатых костей.

Иногда можно отметить уменьшение тени аорты, гипертрофию левого желудочка.

Неврологически постоянно отмечаются мышечная гипотония, особенно выраженная

в раннем возрасте, и гиперрефлексия с расширенной рефлексогенной зоной. Изме-

нения на ЭЭГ неспецифичны. Степень интеллектуального дефекта обычно довольно

значительна, однако бывают случаи более легкой интеллектуальной недостаточности,

средние IQ=56 с колебаниями от 40 до 80 [Jones К., 1998].

Можно отметить большое сходство психопатологической картины дефекта у

всех больных: при значительном снижении интеллекта речь у детей довольно хоро-

шая, больные имеют относительно большой словарный запас, очень словоохотливы,

склонны к подражанию. Вместе с тем всегда страдают пространственные представ-

ления, организация и планирование деятельности. Очень характерны и постоянны

особенности личности этих детей: добродушие, приветливость, послушание. Прак-

тически всегда имеется хороший музыкальный слух даже при выраженном интел-

лектуальном дефекте. Судорожный синдром практически не встречается. Нередко

выявляются неврозоподобные нарушения — энурез, страхи, навязчивые действия.

Характерно, что практически не наблюдается такая форма неврозоподобных рас-

стройств, как заикание, что коррелирует с хорошим развитием речи, большим

словарным запасом, легким усвоением речевых штампов, большой словоохотливос-

тью. При данном поражении отсутствует также психопатоподобный синдром, хотя

в пубертатном возрасте иногда отмечаются аффективные реакции дисфорического

характера.

Некоторые больные могут учиться во вспомогательной школе, они овладевают

чтением и письмом, но им недоступны действия, связанные с организацией даже

простейших трудовых операций.

Диагноз в большинстве случаев сложностей не представляет: он основан на

большой специфичности клинической картины.

Патологоанатомические данные свидетельствуют о диффузном поражении со-

судов: отмечается кальцификация крупных артериальных стволов, почечных клубоч-

ков, общей капиллярной сети. В ткани мозга находят локальные изменения цито-

архитектоники коры, которые коррелируют с особенностями интеллектуального

дефекта

 A. et

 1994].

 и  п а т о г е н е з . Этиология синдрома долго оставалась не-

ясной: большинство случаев были спорадическими, хотя описывались и единичные

семьи с передачей заболевания от родителей к ребенку. В последние годы новые

методики молекулярно-генетических исследований позволили выявить при этом

синдроме микроделецию в длинном плече хромосомы 7

 Один из вовле-

ченных в данную патологию генных локусов вызывает нарушение продукции элас-

тина — важного вещества соединительной ткани [Ewart A.R. et al., 1993].

 Специфической терапии не существует. Поэтому основное место

занимают симптоматическое лечение и

 работа.

Генетические синдромы

с неясным типом наследования

Эту группу заболеваний составляет ряд синдромов, хотя и относимых к

генетически обусловленным, но встречающихся главным образом споради-

чески. Однако описания монозиготных близнецов с

 патологией

всегда свидетельствуют об их конкордантности; кроме того, иногда встре-

чаются семейные случаи этих заболеваний.

645

Вместе с тем, насколько позволяет судить анализ значительных выборок

этих синдромов, наследование здесь не имеет характера простой менделев-
ской передачи мутантного гена. Часть этих синдромов, возможно, окажется
при более совершенном цитогенетическом исследовании хромосомной па-

тологией. Так, уже в последние годы выявлены микроделеции при ряде
заболеваний, ранее относимых к этой группе (синдром "лицо эльфа" и др.).

Приводим описание лишь наиболее распространенных из этих синдро-

мов.

Синдром Корнелии де Ланге (амстердамская карликовость).

 Впервые синдром

описан в Голландии педиатром К. de

 в 1933 г. у 2 девочек из неродственных

семей. К настоящему времени имеются описания более 400 больных в различных

странах.

Данные о популяционной частоте синдрома значительно варьируют от 1:30 000

рождений до 1:10 000—12 000 [Leavitt A. et

 1985; Opitz G. et

 1985].

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а заболевания в типичных случаях весьма харак-

терна. Длина и масса тела больных значительно отстают от нормы. Отмечается

выраженное своеобразие в строении лица: густые сросшиеся брови, длинные густые

загнутые ресницы, короткий нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленной

переносицей, увеличенное расстояние между основанием носа и верхней губой,

тонкие губы с опущенными углами рта. Череп уменьшен,

 структу-

ры. Характерны аномалии строения верхних конечностей: кисти небольших разме-

ров, короткий

 II

 палец и проксимально расположенный I палец, искривленный V.

Нередко отмечается синдактилия стоп

 пальцы). Наблюдаются и

другие аномалии конечностей и суставов: уменьшение числа пальцев, сгибатель-

ные контрактуры, а также деформация позвоночника и грудины. Очень часто

бывают различные пороки внутренних органов, особенно аномалии строения почек

[Лазюк

 и др.,

 Jackson L. et

 1993].

На коже у больных, кроме гипертрихоза, резко выраженного в области спины

и поясницы, нередко отмечается общая мраморность, характерны краснота кончика

носа, цианоз носогубной области.

Среди неврологических нарушений, как правило, наблюдаются мышечная ги-

потония, оживление сухожильных рефлексов, но возможен и гипертонус с мышц

конечностей.

Диагноз синдрома Корнелии де Ланге не всегда прост, так как встречаются

умственно отсталые дети с небольшим числом аномалий, входящих в данный син-

дром. При отсутствии несомненного биологического метода диагностики трудно

сказать, можно ли такие случаи относить к синдрому Корнелии де Ланге. Как

известно, этот сложный вопрос касается и других заболеваний, диагностика которых

осуществляется на основе только клинического своеобразия.

Умственная отсталость определяется практически у всех больных с данным

синдромом: в 80 % случаев устанавливают имбецильность или глубокую дебильность.

Однако описаны и больные с нерезко выраженным интеллектуальным дефектом (IQ =

= 73-75).

В литературе есть указания на то, что у больных с данным синдромом имеются

стремление к аутоагрессии и склонность к стереотипным движениям — бегу по

кругу, вращению, стереотипным движениям руками [Moore M., 1970]. Судорожный

синдром отмечается у 25 % больных: судороги, как правило, только эпизодические,

а не в виде частых и полиморфных приступов.

При рентгенографии черепа нередко обнаруживаются явления внутричерепной

гипертензии. При электроэнцефалографии каких-либо специфических, характерных

для синдрома изменений не выявляется.

Патологическая анатомия при синдроме Корнелии де Ланге изучена достаточно

подробно [Лазюк Г.И. и др., 1974; Лурье

 Черствая

 1979]. Как наиболее

характерное нарушение мозга описывается двусторонняя аплазия оперкулярных от-

делов лобных долей. Отмечают также отсутствие центральной (роландовой) борозды,

646