Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Определение фенилаланина в плазме (сыворотке) крови осуществляется с по-

мощью нескольких методов: хроматографии на бумаге, флуорометрического и ми-

кробиологического методов. У больных фенилкетонурией уровень фенилаланина в

сыворотке обычно не ниже 15—20 ммоль/л. Эти же методы применяются и в

программах массового скрининга. Однако существенное преимущество имеет ми-

кробиологический тест Гатри. Он чаще всего используется при массовом скрининге

на ФКУ

 и др., 1982].

Патоморфологические изменения: масса мозга больных обычно несколько умень-

шена (преимущественно за счет белого вещества). Отмечаются явления демиелини-

зации и глиоза. В литературе указывается на сходство патоморфологических изме-

нений мозга у больных ФКУ и больных лейкодистрофиями

 L., Stern L., 1972].

Л е ч е н и е и  п р о ф и л а к т и к а . Фенилкетонурия — самый яркий пример

наследственного заболевания с хорошим эффектом своевременной профилактичес-

кой терапии. Оправдавшим себя методом лечения ФКУ является применение диеты

с резким ограничением фенилаланина. Диетическое лечение больного ФКУ должно

проводиться под постоянным строгим биохимическим контролем за уровнем фени-

лаланина и общего белка в сыворотке крови. Подобные диетологические рекоменд-

ации по лечению этого контингента больных изложены в ряде монографий и

руководств [Лебедев

 Блюмина М.Г., 1972; Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е.,

1978; Полищук

 Будахова

 1981].

Опыт лечения больных ФКУ свидетельствует о том, что перевод больного на

диету с первых 2—3 мес жизни и соблюдение ее в течение 10—12 лет предотвращает

развитие умственного дефекта и других проявлений болезни. Диетическое лечение

во многих случаях оказывается полезным и у детей старшего возраста, ибо если оно

и не предовращает развитие слабоумия, то нормализует поведение и ликвидирует

или ослабляет судорожный синдром.

Массовый скрининг новорожденных лежит в основе эффективной профилак-

тики умственной отсталости при этом заболевании.

Мукополисахаридозы. Это класс заболеваний, относящихся к обширной группе

нарушений обмена глюкозоаминогликанов. К настоящему времени известно по

крайней мере

 нарушений обмена мукополисахаридов с различными первичными

биохимическими дефектами, т.е. дефицитом разных ферментов.

Вся группа объединена интенсивным накоплением в клетках кислых мукопо-

лисахаридов и повышенной экскрецией этих веществ с мочой. Большинство муко-

полисахаридозов сопровождается грубыми функциональными нарушениями нервной

системы, приводящими к тяжелому слабоумию. Все эти заболевания характеризуют-

ся изменениями скелета и внутренних органов, выраженными при разных формах

в различной степени.

Специфического

 мукополисахаридозов нет. Патогенетической

терапией при болезнях накопления, как и при других ферментопатиях, следует

считать заместительное лечение введением фермента. Однако для этого необходимо

получить ферменты с достаточно высокой устойчивостью и обеспечить их внутри-

клеточную транспортировку. Обе задачи очень сложны и пока не являются в какой-

либо степени решенными.

Значительно большие успехи достигнуты в профилактике мукополисахаридо-

зов. Они основаны непосредственном определении дефицита фермента в амниоти-

ческих клетках.

Мукополисахаридозы подробно описаны во многих руководствах [Барашнев

Ю.И., Вельтищев Ю.Е., 1978; Калинина А.В., Гусев Е.И., 1981; Волков М.В. и др.,

1982].

Из

 форм мукополисахаридозов при трех (синдромы Гурлер, Гунтера и

Санфилиппо) умственная отсталость является постоянным симптомом.

 I (синдром Гурлер, гаргоилизм).

 Данный синдром наиболее

характерен для мукополисахаридозов не только потому, что встречается чаще и

описан ранее других синдромов, но и потому, что клиническая картина его пред-

ставляется наиболее яркой, типичной. Впервые описан еще в 1919 г. у 2 сибсов. Тип

42—1701 657

наследования аутосомно-рецессивный. Встречается приблизительно в 2 раза реже,

чем ФКУ, т.е. 1:20 000 - 1:25 000.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Заболевание клинически проявляется уже в пер-

вые годы жизни, но степень прогрессирования его весьма различна. Некоторые

характерные внешние признаки, особенно своеобразные черты лица, имеются у

ребенка уже при рождении или появляются в первые месяцы жизни.

В развернутой стадии заболевания внешний вид больного весьма своеобразен:

голова относительно увеличена, имеет долихоцефальную форму, выражены лобные

бугры, шея почти отсутствует, рост больных резко уменьшен. Характерно строение

лица: запавшая переносица, густые брови, вывернутые ноздри, толстые губы и язык,

низко посаженные уши. Эти гротескные черты напоминают так называемых гаргол,

которые украшают концы водосточных желобов на крышах готических храмов.

Отсюда происходит и старое название заболевания —

Грудная клетка укорочена. Довольно часто отмечается кифоз в нижнегрудном

или верхнепоясничном отделах позвоночника. Ограничена подвижность в суставах,

особенно в плечевом и суставах пальцев, позднее развиваются выраженные контрак-

туры. Живот большой, резко увеличены печень и селезенка, края их довольно

плотные. Часто имеется пупочная грыжа. На роговице глаза рано появляются по-

мутнения, которые, прогрессируя, могут привести к полной слепоте. У части боль-

ных отмечают понижение слуха, доходящие нередко до полной глухоты. Сердце

увеличено, развивается недостаточность митрального, реже аортального клапана.

Цианоз кожных покровов, приступы затрудненного дыхания свидетельствуют о

легочно-сердечной декомпенсации. Больные очень чувствительны к инфекциям,

часто болеют пневмонией. У них развивается инфекция мочевыводящих путей.

В неврологическом статусе отмечаются снижение тонуса мышц, повышение

сухожильных рефлексов, нарушение координации. На глазном дне — застой и атро-

фия зрительных нервов.

Одно из самых постоянных неврологических нарушений — гипертензионно-ги-

дроцефальный синдром. Возможно, генез его связан с изменением костной струк-

туры черепа, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, набуханием эпендимы

в ликворных путях [Калинина

 Гусев Е.И., 1981].

Рентгенологически находят, помимо кифоза, генерализованный остеопороз

костей, в поздних стадиях — периостальные наложения и изменения метафизов. На

рентгенограммах черепа выявляются уплотнение костей, расхождение швов, дефор-

мация турецкого седла, изменения формы. На ЭЭГ — диффузные изменения.

Рано выявляется умственная отсталость, которая неуклонно прогрессирует с

возрастом.

Однако прогредиентный характер процесса клинически заметен только в позд-

них стадиях заболевания. В первые годы жизни отмечается, как правило, общее

отставание в психическом развитии с положительной эволютивной динамикой. Оче-

видно, процесс эволюции психики "перекрывает" деструктивные явления в мозге,

и последние проявляются лишь торможением в психическом развитии ребенка.

На основании клинико-психопатологических критериев ребенку 3—5 лет в тех

случаях, когда нозологически заболевание не диагностируется, ставят, как правило,

диагноз "олигофрения". В дальнейшем, при нарастании процесса, происходят по-

теря приобретенных навыков, речи, распад психических функций одновременно с

нарастанием тяжелейших соматических нарушений.

Летальный исход наступает в возрасте

 лет при картине очень тяжелой

физической и психической деградации.

Диагноз клинически может быть заподозрен рано и легко подтверждается биохи-

мическими методами. В моче у больных обнаруживают резко повышенное (иногда в 10

раз) выделение кислых мукополисахаридов (дерматан- и гепарансульфаты).

Разработаны также методы ферментной диагностики, в том числе у гетерозигот.

Во время патологоанатомического исследования отмечают обильные отложения

кислых мукополисахаридов в соединительной ткани: в купферовских клетках (звезд-

чатые ретикулоэндотелиоциты) печени, в эндотелии и ретикулярных клетках селе-

зенки. Накопление кислых мукополисахаридов приводит к увеличению этих органов.

658

Аналогичным изменениям подвергаются гистиоциты почти всех органов. Накоп-

ление мукополисахаридов в клетках хрящей вызывает нарушение роста костей и

деформации. В некоторых местах накапливающиеся вещества стимулируют развитие

фиброза (эндокард, стенка сосудов, мозговые оболочки). Поражение клапанного

аппарата сопровождается нарушением деятельности сердца с явлениями его деком-

пенсации. Патология мозга, очевидно, связана с поражением сосудов и мозговых

оболочек и накоплением метаболитов в нейронах: этими метаболитами являются

ганглиозиды.

Прогноз в отношении выздоровления безнадежный. Если больной не умирает

в раннем возрасте от пневмонии, то к

 годам он становится физически и

психически беспомощным. До юношеского возраста больные доживают редко. Поэ-

тому столь большое значение имеет метод антенатальной профилактики.

 II (синдром Гунтера)

 вызывается дефектом лизосомного фер-

мента группы р-галактозидаз (сульфоидуронат-сульфатазы) и наследуется как сцеп-

ленный с полом рецессивный признак, т.е. поражение наблюдается только у маль-

чиков. Он встречается реже, чем мукополисахаридоз I (синдром Гурлер), составляя

приблизительно 14—15 % от всех форм гаргоилизма. Среди мальчиков с мукополи-

сахаридозом обоих типов на данную форму приходится около

Патологоанатомически синдром Гунтера практически не отличается от синдро-

ма Гурлер.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Первые признаки заболевания проявляются не-

сколько позже, чем при аутосомно-рецессивной форме, а именно — в 2—4 года. Течение

болезни менее злокачественно и основные черты гаргоилизма менее выражены, чем при

синдроме Гурлер. У больных почти не отмечается помутнения роговицы. В то же время

при этой форме значительно чаще наблюдается глухота. Менее грубо выражена

умственная отсталость, хотя заболевание также прогрессирует и больные к юношес-

кому возрасту становятся беспомощными, прикованными к постели.

Однако при данной форме встречаются и более легкие случаи с небольшим

интеллектуальным дефектом и продолжительностью жизни до

 десятилетия.

С мочой у больных выделяется большое количество кислых мукополисахари-

дов, которые по качественному составу такие же, как и при синдроме Гурлер, т.е.

дерматан- и

 Профилактика основана на определении низкого

уровня (или отсутствии) фермента идуронат-сульфатазы в амниотических клетках.

Мукополисахаридоз III (синдром Санфилиппо)

 встречается реже, чем

сахаридозы I и II, но, вероятно, является третьим по частоте среди всех известных в

настоящее время мукополисахаридозов. Он вызывается аутосомно-рецессивными гена-

ми и является генетически гетерогенным. При этой биохимической форме отмечается

менее выраженное накопление продуктов нарушенного обмена в соединительной ткани,

но более значительное отложение их в тканях мозга. Соответственно этому клини-

ческая картина заболевания отличается от синдромов Гурлер и Гунтера.

Заболевание манифестирует обычно на 2-м году жизни ребенка; при этом

соматические изменения незначительны: отставание в росте, легкие скелетные из-

менения, иногда небольшое увеличение печени и селезенки, которые часто не

привлекают внимания врача и больному ставят диагноз "неспецифическая умствен-

ная отсталость".

Психическое развитие ребенка при этой форме заметно отстает и через 1—2

года прекращается. Отмечается постепенный распад приобретенных моторных и

психических функций. Нередко развивается судорожный синдром. Смерть наступает

в детском возрасте от присоединившихся инфекций.

Умственная отсталость при факоматозах

Термин "факоматоз" был впервые введен датским офтальмологом J.Hoeva

в 1921 г., описавшим при туберозном склерозе изменения на глазном дне в

виде пятен (phakos — пятно).

659

К факоматозам относят нейрофиброматоз, туберозный склероз, син-

дром Стерджа — Вебера и нейроретинальный ангиоматоз Гиппеля — Лин-
дау. Кроме того, в эту группу заболеваний включают еще некоторые очень
редкие синдромы: пятый факоматоз (синдром базальных клеточных неву-

сов), синдром линейных невусов с умственной отсталостью и судорогами,
фокальную эктодермальную гипоплазию. Описывают и другие формы, не
выделяя их в клинические самостоятельные заболевания, так называемые
недифференцированные факоматозы.

Кроме различных пятен — пигментированных, депигментированных, со-

судистых, при этих заболеваниях отмечаются и другие изменения кожи —
фибромы, ангиомы, папилломы и т.д.

Поражения нервной системы при этих заболеваниях разнообразны:

умственная отсталость (как прогрессирующая, так и носящая характер не-

доразвития), эпилептиформный синдром, параличи и парезы, снижение

слуха, зрения, изменения вегетативной нервной системы. Нередко эндо-
кринные нарушения.

Факоматозы характеризуются повышенной склонностью к развитию

злокачественных новообразований — опухолей, лейкозов.

Большинство факоматозов обусловлено действием одного мутантного

гена, поражающего одновременно кожу и нервную систему в эмбриональ-
ном периоде. Биохимическая основа этих изменений неизвестна.

Самым частым среди факоматозов является нейрофиброматоз Реклинг-

хаузена.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена.

 Детальное клиническое описание этого син-

дрома было дано F.Recklinghausen в 1882 г., хотя заболевание неоднократно описы-

валось

 ранее. Нейрофиброматоз является одним из самых частых моногенных

наследственных заболеваний: популяционная частота его составляет 1:3000

[Witkowski R.,

 О., 1976].

В контингенте умственно отсталых детей нейрофиброматоз встречается на

порядок чаще. По нашим данным, его частота среди учащихся вспомогательных

школ-интернатов составила 1:260 [Маринчева  Г С , 1971].

Более 50 % случаев нейрофиброматоза обусловлено свежими мутациями. По

последним данным, высокая частота мутаций при этом заболевании определяется

необычно большим размером заинтересованного гена, локализованного на длинном

плече хромосомы 17 [Ragge N.K., 1993]. К настоящему времени известен и второй

тип нейрофиброматоза с более тяжелыми проявлениями и частыми внутричереп-

ными опухолями. Это поражение обусловлено геном, локализованным на длин-

ном плече хромосомы 22 (22q

  к а р т и н а . Основным признаком поражения в детском

возрасте являются множественные пятна кофейного цвета на коже; иногда они

имеются уже при рождении, но чаще появляются несколько позднее, как правило,

до 10 лет. Постепенно их число и размер увеличиваются. Обычно они овальной

формы, расположены в различных частях тела, но чаще на груди, спине, животе.

Размер пятен от точечных до нескольких сантиметров в диаметре. Следует подчерк-

нуть, что пятна кофейного цвета нередко встречаются и у здоровых детей, что

затрудняет диагностику нейрофиброматоза.

Патогномоничным для заболевания и ранним признаком является высыпание

мелких кофейных пятен в подмышечной впадине.

На коже можно отметить и другие изменения: сосудистые пятна, участки

депигментации, гипертрихоз, очаговое поседение волос. С возрастом у больных на

коже появляются весьма характерные, мягкие на ощурь светлые опухоли, имеющие

форму папиллом или более плоские. Эти высыпания при надавливании как бы

проваливаются в кожу — симптом "кнопки звонка". Число их сильно варьирует —

660

от единичных высыпаний до нескольких сотен. Данный признак отмечается обычно

только у подростков и взрослых, реже — у детей старшего возраста. У маленьких

детей он не наблюдается.

Помимо кожных высыпаний, встречаются подкожные опухоли. Они обычно

имеют округлую форму ("бусинки"), диаметр 1—2 см, редко крупнее, подвижные,

не спаяны с кожей, лежат по ходу нервных стволов — так называемые плексиформ-

ные невромы. В одних случаях подкожные опухоли многочисленны, в других удается

обнаружить не более 1—2 узелков. Скорость роста опухолей колеблется в широких

пределах. Иногда они остаются неизменными в течение нескольких лет, но потом

вдруг могут начать быстро расти. Как правило, опухоли не нарушают функции нерва.

Только при сильном сдавливании нервного ствола они могут вызывать боль, парезы

и параличи. Невромы, расположенные по ходу черепных нервов, нарушают их

функцию, что нередко сопровождается снижением слуха, зрения и другими симпто-

мами.

Для больных характерна врожденная диспластичность в строении лица и

тела: гипертелоризм, аномалии строения глазных щелей, неправильная форма

черепа, деформация ушных раковин. Голова, как правило, крупная, черты лица

грубоватые, несколько

 кисти рук и стопы большие, широкие, шея

короткая. Очень часто деформирована грудная клетка (куриная грудь, вдавленная

грудина). В более старшем возрасте у мальчиков отмечается некоторая евнухоидность

строения тела: высокий таз, длинные ноги, задержка появления вторичных половых

признаков.

Нередко у детей имеются и врожденные пороки развития — вывих тазобедрен-

ного сустава, пороки сердца. В более старшем возрасте в процесс могут вовлекаться

внутренние органы — встречаются опухоли слизистой оболочки желудочно-кишеч-

ного тракта, почек, легких, сердца.

У 5—10% больных отмечается злокачественное перерождение опухолей, осо-

бенно при внутренней их локализации.

 развивается обычно у больных

зрелого и пожилого возраста.

Нейрофиброматоз встречается в двух формах — "центральный" и "перифери-

ческий".

При локализации опухолей в полости черепа, т.е. при церебральной форме,

может развиваться различная психопатологическая и неврологическая симптоматика

в зависимости от расположения и темпов роста этих опухолей: деменция, эпилепсия,

афазия, слепота; при мозжечковых опухолях появляются неустойчивость походки,

атаксия, церебеллярный нистагм. Однако центральный нейрофиброматоз встречает-

ся значительно реже периферического.

При периферическом нейрофиброматозе умственная отсталость наблюдается у

40—50 % больных, причем по степени выраженности она значительно варьирует —

чаще всего встречается неглубокая умственная отсталость, не имеющая прогреди-

ентного характера. Отставание в психическом развитии нередко обнаруживается уже

в раннем возрасте, проявляясь задержкой в становлении моторики и речи. В этом

же возрасте почти постоянно диагностируется гидроцефалия, сопровождающаяся

выраженным беспокойством ребенка. У детей дошкольного возраста часто на первый

план выступает речевое недоразвитие; у некоторых больных с выраженным интел-

лектуальным дефектом наблюдаются двигательная расторможенность, резкие аффек-

тивные

Более легкие варианты психического недоразвития при данном синдроме

имеют некоторую специфику. Больным свойственна большая сохранность личност-

ных реакций по сравнению со степенью недоразвития функций. У детей школьного

возраста часто наблюдаются вялость, слабость побуждений, астенические и ипохон-

дрические явления, немотивированные колебания настроения, навязчивости. Ни-

каких симптомов прогрессирования интеллектуального дефекта с возрастом при

периферическом нейрофиброматозе не наблюдается.

В основном преобладают случаи неглубокой умственной отсталости, хотя встре-

чаются больные и с выраженным интеллектуальным недоразвитием (олигофрения в

степени имбецильности). Иногда интеллект больных снижен только по сравнению

661